壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理概述皮膚護(hù)理是病人基礎(chǔ)護(hù)理中一個(gè)基本組成部分，壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問(wèn)題。主要目的

掌握壓瘡預(yù)防技術(shù)，加強(qiáng)護(hù)理，防范與減少壓瘡的發(fā)生。

目前臨床存在的問(wèn)題①對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠準(zhǔn)確；②護(hù)士對(duì)健康教育不夠重視，病人及家屬知識(shí)缺乏；③在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?；④科?nèi)人員不熟悉壓瘡的上報(bào)及監(jiān)控流程；壓瘡的定義壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療器械有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。-2016.4.13美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組疾病概述----危害壓瘡病人的護(hù)理量增加50%壓瘡8%與死亡有關(guān)壓瘡死亡率:有壓瘡=無(wú)壓瘡×61.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。

壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要預(yù)防的重要性壓瘡在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均是涉及多學(xué)科多方面的非常復(fù)雜且治療費(fèi)用昂貴的健康問(wèn)題，壓瘡發(fā)生后增加醫(yī)護(hù)人員的工作量及機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本，治療壓瘡的費(fèi)用非常昂貴，其中包括護(hù)理、傷口敷料、減壓裝置、新技術(shù)新療法及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方面的費(fèi)用。預(yù)防的重要性從全球范圍來(lái)看，壓瘡的發(fā)病率與多年前沒(méi)有下降的趨勢(shì)。預(yù)防是避免壓瘡發(fā)生的主要手段。積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，要求對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素做定性、定量的綜合分析。通過(guò)壓瘡的評(píng)估可較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生，從而減少預(yù)防護(hù)理的盲目性和被動(dòng)性，可使醫(yī)療資源得以合理的分配和利用。目前公認(rèn)引起壓瘡的原因主要有4種因素即壓力、剪切力、摩擦力、潮濕。其次為全身營(yíng)養(yǎng)障礙、負(fù)氮平衡、皮膚干燥、彈性差者、活動(dòng)障礙、失去知覺(jué)等。好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

平臥位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟好發(fā)部位

俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）好發(fā)部位側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝好發(fā)部位

截石位：

肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窩、足跟好發(fā)部位

坐位：坐骨結(jié)節(jié)高?；颊?.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓。2.老年人：>70歲。3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力。6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過(guò)多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分。1）重點(diǎn)評(píng)估對(duì)象：危重病人、昏迷病人、偏癱截癱病人、長(zhǎng)期臥床病人、生活不能自理、高度浮腫病人、高度營(yíng)養(yǎng)不良病人。2）評(píng)估的時(shí)機(jī)：入院、手術(shù)當(dāng)日評(píng)估一次?？偡?3-17分，每7天評(píng)估一次?？偡?0-12分每3天評(píng)估一次。總分≤9分，每天評(píng)估一次。病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。BradenScale內(nèi)容感覺(jué)潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪力1完全喪失2嚴(yán)重喪失3輕度喪失4未受損1持久潮濕2十分潮濕3偶而潮濕4很少潮濕1臥床補(bǔ)齊2局限于椅3偶而步行4經(jīng)常步行1完全不能2嚴(yán)重受限3輕度受限4不受限1惡劣2不足3適當(dāng)4良好1已存在問(wèn)題2潛在問(wèn)題3沒(méi)有明顯問(wèn)題15-18提示低危13-14提示中危10-12提示高危9分以下極高度危險(xiǎn)總分為6-23分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，18分為壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值。量表使用要求參考細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真評(píng)分！

壓瘡高危人群報(bào)告監(jiān)控流程據(jù)Braden評(píng)分表評(píng)估患者全身及局部情況

↓科內(nèi)確認(rèn)為壓瘡高危人群，建立警示標(biāo)識(shí)，填寫(xiě)高危人群上報(bào)表

↓24小時(shí)內(nèi)上報(bào)壓瘡小組分小組組長(zhǎng)處↓分小組組長(zhǎng)整理資料，錄入電腦，周一上交相關(guān)人員↓按要求填寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估單

↓落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，嚴(yán)格交接班

難免壓瘡報(bào)告、監(jiān)控流程根據(jù)Braden評(píng)分表評(píng)估患者全身及局部情況

↓科內(nèi)確認(rèn)為難免壓瘡，建立警示標(biāo)識(shí)，填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)表

↓上報(bào)Braden群文件內(nèi)，相關(guān)人員組織壓瘡質(zhì)量管理小組審核

↓審核后，由小組成員將審核情況上報(bào)至Braden群內(nèi)

↓按要求填寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估單

↓落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，嚴(yán)格交接班

↓直至病人痊愈、出院、死亡，完善難免壓瘡申報(bào)表，通知壓瘡小組成員進(jìn)行實(shí)地審核，簽字后交至相關(guān)人員壓瘡的預(yù)防患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護(hù)士每班切實(shí)落實(shí)防范措施，并對(duì)皮膚情況嚴(yán)格交接班。1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓：①有壓瘡危險(xiǎn)的患者建定時(shí)翻身，變換體位至少2h一次；②保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，病情允許的情況下，使用氣墊床、水墊床、海綿墊、水墊等預(yù)防用具；③正確使用石膏、繃帶及夾板固定。壓瘡的預(yù)防2）臨床上常用的體位有：側(cè)臥位側(cè)傾30°位、半坐臥位和俯臥位等。取半坐臥位時(shí)，床頭抬高不超過(guò)45°。為患者更換臥位或使用便器時(shí)，須將患者抬離床面，避免拉、拽，減少摩擦力和避免被便器刮傷。

壓瘡的預(yù)防3）使用夾板、石膏、牽引的患者，內(nèi)層應(yīng)加襯墊，保持襯墊平整、松軟適度。保持關(guān)節(jié)功能位，定期觀察局部皮膚情況。4）保持皮膚清潔。尿失禁患者，要指導(dǎo)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練或采用尿套、留置尿管等方法保持皮膚清潔干燥。大便失禁患者，及時(shí)更換尿布或床單，注意保護(hù)肛周皮膚，必要時(shí)采用肛門(mén)置管（帶氣囊導(dǎo)管）以減少大便對(duì)肛周皮膚的刺激。壓瘡的預(yù)防5）促進(jìn)局部血液循環(huán)：①對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，加強(qiáng)肢體功能鍛煉，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；②經(jīng)常檢查受壓部位，定期為患者溫水擦浴。壓瘡的預(yù)防6）改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，攝入高蛋白、高熱量飲食，必要時(shí)輸血、血漿或人體白蛋白。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)給足夠的礦物質(zhì)和維生素，尤其是維生素C，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。不能進(jìn)食的患者，應(yīng)考慮由靜脈補(bǔ)充。7）交接班時(shí)，每班查看患者皮膚情況并記錄。觀察并記錄皮膚狀況、采取的護(hù)理措施及效果。發(fā)現(xiàn)皮膚異常癥狀及時(shí)處理。8）健康教育：向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護(hù)理的一般知識(shí)。壓瘡分期-國(guó)際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛；Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒(méi)有變白；Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)；Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)；Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等；不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋。

深部組織損傷期-局部皮膚完整，但褪色的皮膚已出現(xiàn)顏色改變，例如紫色、褐紅色，充血水皰或瘀傷-與周圍組織比較，這些受損區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低-對(duì)于膚色較深，可能難以鑒別-可能進(jìn)一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會(huì)迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍深部組織損傷期案例

深部組織損傷期可能會(huì)直接發(fā)展成為較深的潰瘍1期壓瘡（stageⅠ）：指壓不變白紅斑2023/9/8-局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色/指壓不變白的局限性紅斑（通常在骨隆突處）-與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、皮溫升高或降低-對(duì)于膚色較深的患者可能難以鑒別，因?yàn)樯钌つw可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)-如果出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓瘡2期壓瘡（stageⅡ）：部分皮層皮損322023/9/8表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破潰的血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個(gè)淺表開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面周圍無(wú)壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較干燥如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會(huì)陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別3期壓瘡（stageⅢ）：全層皮缺損2023/9/8全層皮膚缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行和/或竇道深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)(例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織)4期壓瘡（stageⅣ）：全層組織損傷362023/9/8全層組織損傷，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，裸露的骨骼/肌腱可見(jiàn)或可直接觸及傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道深度取決于其解剖學(xué)位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。也可以深及肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（如，筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨髓炎。不可分期：-全層組織