危重癥營(yíng)養(yǎng)支持

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院危重癥中心

謝正福

營(yíng)養(yǎng)是生物生長(zhǎng)、生存的基礎(chǔ)，是病人抵御外來(lái)侵害、維護(hù)生理功能、修復(fù)組織、恢復(fù)健康的底物。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的必要性

40~50%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良

老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40%~100%營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因胃腸功能紊亂能量需要增加分解代謝增強(qiáng)攝入量不足危重癥普遍存在應(yīng)激應(yīng)激機(jī)體反應(yīng)細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)系統(tǒng)性改變分解代謝合成代謝神經(jīng)、血管內(nèi)分泌、免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)血液循環(huán)呼吸代謝TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2持續(xù)高分解代謝肌肉群 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫反應(yīng)

感染多器官功能障礙（MODS）

高分解代謝營(yíng)養(yǎng)底物不足細(xì)胞代謝

細(xì)胞凋亡

ATP

MODS灌注不足氧供

炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子內(nèi)分泌紊亂神經(jīng)控制失調(diào)

饑餓與應(yīng)激時(shí)機(jī)體代謝的區(qū)別★饑餓開始時(shí)肝糖原分解、糖異生增強(qiáng)。如果饑餓持續(xù)存在，機(jī)體則動(dòng)員骨骼肌的蛋白質(zhì)分解，作為糖異生的底物，維持能量需要?！飸?yīng)激發(fā)生時(shí)，體內(nèi)促分解代謝激素分泌增多，代謝增強(qiáng)，動(dòng)員脂肪和蛋白質(zhì)分解，為機(jī)體免疫反應(yīng)和康復(fù)提供熱量和物質(zhì)。

Alb每下降10g/L死亡率137%↑并發(fā)癥89%↑ICU28%↑住院日71%↑費(fèi)用66%↑

營(yíng)養(yǎng)支持將是某些疾病的主要措施之一，不再單純是輔助治療，當(dāng)前，在某些胃腸疾病，如短腸綜合征、腸放射性損傷，乳糜腹水、炎性腸病、COPD…...等，營(yíng)養(yǎng)治療是主要的治療之一。ICU病人應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的情況

營(yíng)養(yǎng)不良45%~100%

營(yíng)養(yǎng)支持14％~67％

EN33％~92％應(yīng)激時(shí)機(jī)體代謝反應(yīng)急性相應(yīng)激開始到12~36h。代謝特點(diǎn)：細(xì)胞因子和應(yīng)激激素大量分泌，體液從新分布，酸堿平衡失常，能量消耗降低，VO2和中心體溫降低。治療目的：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和心血管功能，恢復(fù)電解質(zhì)平衡。分解代謝階段發(fā)生在應(yīng)激12~36h以后。代謝特點(diǎn)：脂肪和蛋白質(zhì)分解增加，糖異生增加。葡萄糖利用障礙（胰島素抵抗）。治療目的：雖然此階段的營(yíng)養(yǎng)支持不能抑制分解代謝，但可降低負(fù)氮平衡和隨后出現(xiàn)的機(jī)體消耗，或通過(guò)輸注特殊配方液克服負(fù)氮平衡。合成代謝階段經(jīng)過(guò)分解代謝階段后，若病人能存活且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，可逐漸過(guò)度到合成代謝階段。可持續(xù)數(shù)周~數(shù)月。該階段氨基酸和熱量需求量比正常略多，應(yīng)及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持水平。

所有危重癥病人在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持前應(yīng)該首先糾正機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡失常，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定48h后再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)測(cè)定結(jié)果計(jì)劃病人的營(yíng)養(yǎng)需求。危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)狀況分類第一類：發(fā)病前身體健康，具有適當(dāng)?shù)闹?、肌肉塊和蛋白質(zhì)儲(chǔ)備。若在發(fā)病前攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可以維持體重和內(nèi)臟蛋白，再攝入適量維生素和無(wú)機(jī)鹽即可。第二類：發(fā)病前營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取和利用已經(jīng)發(fā)生改變，此時(shí)常存在脂肪、蛋白質(zhì)、肌肉的減少，同時(shí)伴有維生素、無(wú)機(jī)鹽缺乏，需立即處理。危重癥病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定體重指數(shù)：實(shí)際體重/理想體重×100。人體測(cè)量：批褶厚度或上臂周徑。血漿蛋白：由肝臟合成的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白質(zhì)（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白）。危重癥病人營(yíng)養(yǎng)需求

根據(jù)Harris-Benedict公式，從年齡、性別、身高和體重計(jì)算病人每天基礎(chǔ)能量消耗（BEE），再加上臨床校正系數(shù)。男性：BEE（kcal/d）=66+13.7×W+5×H－6.8×A女性：BEE（kcal/d）=665+9.6×W+1.8×H－4.7×AW=體重（kg）；H=身高（cm）；A=年齡能量需求臨床校正系數(shù)病人狀態(tài)應(yīng)激系數(shù)營(yíng)養(yǎng)狀況良好無(wú)應(yīng)激情況1.0輕度應(yīng)激(創(chuàng)傷或膿毒癥恢復(fù)期)1.0~1.2中毒應(yīng)激(急性感染或多發(fā)性創(chuàng)傷)1.2~1.5重度應(yīng)激(嚴(yán)重膿毒癥)

1.5~1.8危重病人的合理營(yíng)養(yǎng)支持最好是按實(shí)際測(cè)量的能量供給營(yíng)養(yǎng)底物NPC：25-35kcal/kg/dayProtein:1.0-1.5g/kg/day總熱卡比例蛋白質(zhì):15-20%糖:40%-50%脂肪:20-40%白蛋白制劑的作用增加血容量增加膠體滲透壓不能直接參加組織合成不是營(yíng)養(yǎng)品半衰期<21天營(yíng)養(yǎng)支持的目的:營(yíng)養(yǎng)支持維持氮平衡保存瘦肉體維護(hù)細(xì)胞、組織器官的功能，促進(jìn)病人的康復(fù)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并存首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全面營(yíng)養(yǎng)概念

ConceptofTotalNutrition腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩途徑互補(bǔ)相輔相成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)●營(yíng)養(yǎng)因子（trophicfactors）經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟●能自控營(yíng)養(yǎng)的吸收●營(yíng)養(yǎng)素較全面●促進(jìn)腸蠕動(dòng)●增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流●促進(jìn)釋放胃腸道激素●改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位腸屏障功能

(Gutbarrierfunction)★粘膜屏障(Mucosalbarrierr)

腸細(xì)胞、細(xì)胞周圍間隙與細(xì)胞緊密連接部★免疫屏障(Immunebarrier)

腸壁淋巴組織、肝、脾SIgA★生物屏障(Biologicalbarrier)

粘液、消化液、原藉細(xì)菌臨床應(yīng)用危重癥營(yíng)養(yǎng)支持原則★若5~7天內(nèi)不能恢復(fù)口服飲食的患者應(yīng)予營(yíng)養(yǎng)支持?！锉苊膺^(guò)度喂養(yǎng)，避免葡萄糖補(bǔ)充過(guò)多。★密切監(jiān)測(cè)體內(nèi)代謝狀態(tài)及臟器功能。★首選EN，否則采用PN或PN+EN。★營(yíng)養(yǎng)液中注意添加具有免疫增強(qiáng)和抗氧化作用的特殊營(yíng)養(yǎng)素?！锬c道喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)警惕誤吸的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)★能量供給：25~30kcl/kg·d；糖脂比為1∶1?！镅a(bǔ)充中-長(zhǎng)鏈脂肪乳可改善應(yīng)激狀態(tài)下的脂肪酸利用。★支鏈氨基酸有助于改善肝功能障礙時(shí)的氨基酸代謝和血清氨基酸譜?！镅a(bǔ)充礦物質(zhì)、微量元素和維生素并根據(jù)病情和檢測(cè)調(diào)整補(bǔ)充量。★及時(shí)添加VitE、C和β-胡羅卜素等抗氧化物質(zhì)?！镒⒁鈱?duì)水電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖與肝腎等臟器功能檢測(cè)。腸外瘺 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院(1971~2001) 1250例 治愈率94.1% 改變了“腸外瘺應(yīng)早期手術(shù)”的治療策略 提高了腸外瘺的治愈率短腸綜合征 營(yíng)養(yǎng)支持改變了短期綜合征的預(yù)后 家庭腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用 腸康復(fù)治療PN/EN+Gln+rGH+DF1.腸功能障礙胃腸手術(shù) 全胃切除，胰十二指腸切除、腫瘤 腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(術(shù)中空腸置管)器官移植腎、肝、小腸移植創(chuàng)傷2.圍手術(shù)期應(yīng)用肝葉切除3急性重癥胰腺炎

營(yíng)養(yǎng)支持雖不能改變胰腺炎的病變發(fā)展過(guò)程，但可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，支持病人度過(guò)漫長(zhǎng)、險(xiǎn)惡的過(guò)程

營(yíng)養(yǎng)支持原則：腸外營(yíng)養(yǎng)——腸內(nèi)＋腸外——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AP營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)輕度AP患者無(wú)需常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。預(yù)計(jì)在5~7天內(nèi)經(jīng)口攝入熱量不足時(shí)，應(yīng)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持。預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良。首選EN途徑，采用十二指腸遠(yuǎn)端的空腸喂養(yǎng)。不能耐受EN時(shí)應(yīng)進(jìn)行PN支持。靜脈使用脂肪乳劑時(shí)，血清甘油三酯濃度應(yīng)維持在400mg/dL以下。呼吸衰竭營(yíng)養(yǎng)支持原則對(duì)患者進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：體重變化及各種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定營(yíng)養(yǎng)的攝入量為改善營(yíng)養(yǎng)所應(yīng)用的藥物臨床效果評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇：首選胃腸營(yíng)養(yǎng)（口服、管飼）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施中應(yīng)避免誤吸呼吸衰竭營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)★合理判斷患者的能量需求，避免過(guò)度喂養(yǎng)（CO2產(chǎn)生增加）★營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)以脂肪提供50%的非蛋白熱量，高脂配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（17%蛋白質(zhì)、55%脂肪、28%碳水化合物）有助于減少降低CO2、氧耗和RQ值?！镞^(guò)量的蛋白質(zhì)攝入可因刺激呼吸驅(qū)動(dòng)力而導(dǎo)致呼吸肌疲勞?！锖粑ソ呋颊郀I(yíng)養(yǎng)支持時(shí)補(bǔ)充磷制劑非常重要。呼吸衰竭高分解病人能量與蛋白需求類別氮丟失（尿尿素氮g/d）能量需要（BEE+%RME）蛋白質(zhì)（g/d）正常＜5BEE+01×體重輕度5~10BEE+0~20(1~1.2)×體重中度10~15BEE+20~50(1.2~1.5)×體重重度＞15BEE+＞501.5×體重幾個(gè)值得思考的問(wèn)題危重病人急需有合理的營(yíng)養(yǎng)，但常難以達(dá)到要求：

營(yíng)養(yǎng)底物的量、質(zhì)配比？ 分解激素？ 細(xì)胞壁受體？ 細(xì)胞內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)？ 基因表達(dá)？

生長(zhǎng)激素的作用 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成 促進(jìn)創(chuàng)傷愈合 促進(jìn)腸粘膜腸增殖、修復(fù)

腸功能代償?shù)难芯?/p>

大量小腸切除后，結(jié)腸粘膜可以代償，早期適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠促進(jìn)大腸代償 ——上海中山醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)證明，生長(zhǎng)激素、谷胺酰胺與膳食纖維有明顯的促進(jìn)腸粘膜增生代償?shù)淖饔? ——南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

如何促進(jìn)腸粘膜屏障功能

實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，谷胺酰胺、生長(zhǎng)激素有促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生的作用，改善腸粘膜的屏障功能 當(dāng)腸功能障礙明顯時(shí)，輸注丙氨酸—谷氨酰胺或甘氨酸—谷氨酰胺雙肽制劑也有保護(hù)腸粘膜屏障的作用谷氨酰胺的生理作用直接供能于胃腸道粘膜細(xì)胞，保護(hù)腸粘膜屏障直接供能于淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫功能負(fù)責(zé)組織間氮的轉(zhuǎn)運(yùn)提供氮源谷氨酰胺在危重病人治療中的作用提高危重病人生存率糾正危重病人的負(fù)氮平衡增強(qiáng)機(jī)體免疫功能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成保護(hù)腸道