柴胡劫肝陰質(zhì)疑

“柴胡偷肝陰”作為一種學(xué)術(shù)概念，首次在林北海的《全熱新賽》序言中找到。這對(duì)未來(lái)的醫(yī)生診斷和治療行為產(chǎn)生了重大影響，并引起了許多爭(zhēng)議。1正分類治肝以指導(dǎo)用藥持此論者多認(rèn)為,柴胡具升散之性,升陽(yáng)的同時(shí)易擾動(dòng)相火,臨床易出現(xiàn)或加重肝腎陰虧、氣陰耗傷的證候。明·繆希雍謂“柴胡性升而發(fā)散,病人虛而氣升者忌之,嘔吐及陰虛火熾炎上者,法所同忌,瘧非少陽(yáng)經(jīng)者勿入,治瘧必用柴胡,其說(shuō)誤甚。不可久服,亦無(wú)益精明目之理?！睆埦霸婪Q“柴胡之性,善泄善散,所以大能走汗、大能泄氣,斷非滋補(bǔ)之物,凡病陰虛水虧而孤陽(yáng)勞熱者,不可再損營(yíng)氣。蓋未有用散而不泄?fàn)I氣者,未有動(dòng)汗而不傷營(yíng)血者,營(yíng)即陰也,陰既虛矣,尚堪再損其陰否”。李梴《醫(yī)學(xué)入門》認(rèn)為柴胡對(duì)于“元?dú)庀陆^,陰火多汗者,誤服必死?！边@些醫(yī)家均提出疾病證屬陰虛水虧或陰虛火旺、虛火上炎者,不宜應(yīng)用柴胡。據(jù)統(tǒng)計(jì)葉氏《臨證指南醫(yī)案》治瘧案142例中,用柴胡僅占0.7%。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》也針砭幼科時(shí)弊,“一見發(fā)熱,既以柴葛解肌,初不究其因何而發(fā)熱出也。表熱不清,柴葛不撤,雖肝風(fēng)已動(dòng),瘛已形,猶以風(fēng)藥相虐,亦不慎乎?！痹谥委煰懠矔r(shí),王孟英將瘧分為正瘧和時(shí)瘧,認(rèn)為正瘧當(dāng)用仲景小柴胡湯;時(shí)瘧多屬風(fēng)溫、濕溫、暑熱、伏邪,當(dāng)避免用柴胡劑。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)《溫?zé)峤?jīng)緯》中用柴胡治瘧僅4例,除1例正瘧小柴胡湯證外,余用柴胡劑,多去參、夏、姜、棗等辛溫之品,甚至僅余柴胡1味?！锻跣窀哚t(yī)書六種》載有治肝30法,在疏肝法中,“如肝氣自郁本經(jīng),兩脅氣脹或痛者,宜疏肝,香附、郁金、青皮、橘葉之屬?！豹?dú)不列入柴胡?，F(xiàn)代醫(yī)家岳美中認(rèn)為,柴胡是解郁疏肝的主藥,但若肝陰不足,主張不可濫投柴胡,認(rèn)為“僅在舌苔白潤(rùn),脈弦或濡,并有柴胡證,方可應(yīng)用。”北京中醫(yī)藥大學(xué)王綿之曾治療1例患者服用單味柴胡經(jīng)年,出現(xiàn)頭暈頭痛,煩躁易怒和精神癥狀,經(jīng)予重鎮(zhèn)潛陽(yáng)、養(yǎng)陰生津、鎮(zhèn)靜安神后好轉(zhuǎn),認(rèn)為柴胡確實(shí)有劫肝陰的不良反應(yīng)?，F(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也有相關(guān)支持的論點(diǎn),如孫蓉等應(yīng)用臨床人常用柴胡日用生藥量60倍(15g/kg)給SD大鼠連續(xù)灌胃,1個(gè)月后病理檢查發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞脂肪變性,認(rèn)為柴胡長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用可造成大鼠肝損傷。綜觀持“柴胡劫肝陰”論的中醫(yī)大家,主要立足點(diǎn)在于凡病耗氣傷陰,津液虧損,或肝腎陰虧者,不宜應(yīng)用柴胡,因柴胡具升散之性,易于擾陽(yáng),對(duì)于肝腎陰虧之質(zhì),或久病陰液耗傷之體,有劫耗陰液之弊。2“規(guī)范”實(shí)踐該觀點(diǎn)認(rèn)為,柴胡味苦性平微寒,《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其上品,能“去心腹腸胃結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”,認(rèn)為柴胡并無(wú)溫燥之性,何談傷陰弊端?張仲景《傷寒論》柴胡劑不但用于外感,還廣用于雜病、婦人病。明·李時(shí)珍謂“柴胡平肝膽三焦包絡(luò)相火,及頭痛,眩暈、目昏赤痛障翳,耳聾鳴等證。”認(rèn)為柴胡對(duì)肝火旺者亦所適用。清·葉天士《幼科要略·瘧門》云“幼科庸俗但以小柴胡去參,或香薷、葛根之屬”,是對(duì)于當(dāng)時(shí)醫(yī)家習(xí)用柴胡劑通治各類發(fā)熱疾病提出批評(píng)意見,并非一概否定柴胡的使用。傷寒名家徐靈胎對(duì)葉天士倡言“柴胡劫肝陰”抨擊尤烈,謂“此老終生與柴胡為仇,何也?”賈九如《藥品化義》亦說(shuō)“陰虛勞怯致身發(fā)熱者,以此佐滋陰降火湯,除熱甚效”。近代醫(yī)家章次公根據(jù)《本經(jīng)》記載,結(jié)合自身臨床應(yīng)用柴胡經(jīng)驗(yàn),總結(jié)柴胡的作用有3:一為解熱;一為瀉下;一為祛瘀。嘗謂“柴胡具有解熱及泄下作用……用其通便泄?jié)?穩(wěn)當(dāng)無(wú)比。”臨床常用吳又可達(dá)原飲加柴胡治療濕溫病,認(rèn)為柴胡之作用不外此三端,斥“柴胡激動(dòng)肝腸,非陰虛之人所宜服,柴胡性升竄散,非江南之人所宜服”為邪說(shuō)。姜春華常用柴胡治外感高熱、肝病、膽道疾病及婦女月經(jīng)不調(diào),既使大量長(zhǎng)期使用,也未發(fā)現(xiàn)柴胡劫傷肝陰的不良反應(yīng)?，F(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為,葉天士“柴胡劫肝陰”之說(shuō),是針對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)家“習(xí)慣用柴胡劑治療溫?zé)岵　倍O(shè),并非對(duì)柴胡的一概偏廢。認(rèn)為肝臟以血為體,以氣為用,臨床多肝用為病,對(duì)于肝臟疏泄不及,氣機(jī)郁而不伸,仍當(dāng)以疏肝理氣為法;對(duì)于肝熱、肝火證者,在清肝瀉肝的同時(shí)佐以疏解之法,以散郁火,“柴胡劫肝陰”是指柴胡應(yīng)用不當(dāng),辨證不確所致,其過(guò)當(dāng)責(zé)之于醫(yī),不可責(zé)之于藥。有學(xué)者用柴胡疏肝散隨癥加減治療慢性胃炎、膽囊炎,胃陰虧損或火郁胃熱者減炙甘草、川芎、香附,加川楝子、黃精、扎參、枸杞子,或少量泄熱清火藥物,患者多用藥6~9個(gè)月,均未觀察到明顯肝陰虧損表現(xiàn)。3其他觀點(diǎn)3.1養(yǎng)肝郁勞以養(yǎng)肝根據(jù)文獻(xiàn)記載,唐代以前柴胡多用北柴胡,及至唐宋后,南柴胡開始在江浙地區(qū)使用較多,目前全國(guó)大多數(shù)地區(qū)應(yīng)用以北柴胡為主?！侗静輩R言》稱“北柴胡清熱,治傷寒邪熱也;軟柴胡清熱,治肝熱骨蒸也?！挥钟姓娌靥摀p,原因肝郁血閉成勞,虛因郁致,熱由郁成,軟柴胡亦可相機(jī)而用。”指出仲景《傷寒論》大、小柴胡湯用北柴胡;脾虛勞倦,用補(bǔ)中益氣湯,婦人肝郁勞弱,用逍遙散、青蒿煎丸少佐柴胡,俱指軟柴胡。王正公認(rèn)為“柴胡劫肝陰”中的柴胡應(yīng)為南柴胡,認(rèn)為提出和贊同該觀點(diǎn)者多為江南醫(yī)家,北柴胡長(zhǎng)于推陳致新,而南柴胡藥用莖葉,長(zhǎng)于發(fā)汗解表,升舉清陽(yáng),疏解肝膽郁滯之氣,其劫耗肝陰之弊亦較為顯著。3.2小柴胡湯試驗(yàn)觀有學(xué)者認(rèn)為,葉天士倡言的“柴胡劫肝陰”,非專指柴胡藥味而言,是指整個(gè)小柴胡湯,試觀小柴胡湯,……方中有姜夏之辛燥,參棗之甘溫,只能和解半表半里之邪,而不可施之于肝熱陰虛之癥,否則定是劫陰無(wú)疑。葛根竭胃汁,也是說(shuō)葛根湯中有麻桂之辛溫,用之于邪火傷胃之病,當(dāng)有竭汁之虞。4養(yǎng)肝陰肝之品,北產(chǎn)品之養(yǎng)肝首先,柴胡的作用一般可分為疏解表邪、調(diào)和肝脾、升舉清陽(yáng),治療的疾病一為寒熱往來(lái),一為肝脾不調(diào),一為陽(yáng)氣虛陷。其中清熱作用用量宜大,調(diào)和肝脾用量宜中,升陽(yáng)舉陷用量宜小。南柴胡長(zhǎng)于發(fā)汗解表,升舉清陽(yáng),能疏肝膽之氣以解肝郁;北柴胡長(zhǎng)于推陳致新,疏解寒熱邪氣以及痰熱,其疏導(dǎo)邪氣、退熱的作用,優(yōu)于南柴胡。其次,柴胡經(jīng)過(guò)適當(dāng)炮制,作用主治亦有不同。生柴胡中揮發(fā)油含量相對(duì)較高,長(zhǎng)于解表退熱;醋炙后,柴胡皂甙含量,水溶性浸出物含量,醇溶性浸出物含量均較生品高,而揮發(fā)油含量相對(duì)偏低,有較強(qiáng)的促進(jìn)泌膽作用,能緩和柴胡升散之性,增強(qiáng)疏肝解郁作用。再次,不同證型應(yīng)用柴胡仍須適當(dāng)配伍。無(wú)論南柴胡、