胸膜(xiōngmó)腔示意圖2第二頁，共三十七頁。胸水循環(huán)的舊機制(jīzhì)壁層胸膜(xiōngmó)胸膜(xiōngmó)腔臟層胸膜(xiōngmó)（肋間動脈）（肺動脈）靜水壓305腔內(nèi)負(fù)壓(fùyā)膠體滲透壓348膠體滲透壓1134液體滲入胸膜腔5+8+30-34=9結(jié)果液體經(jīng)臟層膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖（兔）第三頁，共三十七頁。人胸膜(xiōngmó)腔結(jié)構(gòu)模擬圖

壁層胸膜(xiōngmó)胸膜(xiōngmó)腔臟層胸膜（體循環(huán)）（體循環(huán)

肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛

肺泡(fèipào)

肺泡肺泡

肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔第四頁，共三十七頁。壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的新機制(jīzhì)第五頁，共三十七頁。胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高(zēnggāo)------漏出液胸膜毛細(xì)血管通透性增加------滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低------漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙------滲出液損傷------血胸、膿胸、乳糜胸病因(bìngyīn)和發(fā)病機制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)第六頁，共三十七頁。臨床表現(xiàn)一、癥狀(symptom)

呼吸困難（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)

注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同

病因(bìngyīn)不同，其癥狀有所差別第七頁，共三十七頁。結(jié)核性胸膜炎癥狀(zhèngzhuàng)特點（tuberculopleurisy）多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加(zēngjiā)胸痛可緩解，但胸悶氣促加重第八頁，共三十七頁。惡性胸腔(xiōngqiāng)積液癥狀特點(malignantpleuraleffusion)

多見于中年以上一般無發(fā)熱胸部(xiōnɡbù)隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀第九頁，共三十七頁。二、體征(sign)胸腔積液的體征

少量：不明顯，可有胸膜摩擦(mócā)感、胸膜摩擦(mócā)音中至大量：原發(fā)疾病的體征第十頁，共三十七頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

laboratoryexamine第十一頁，共三十七頁。一、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016~1.018。2、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈(jìngmài)血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外觀(wàiguān)appearance第十二頁，共三十七頁。二、細(xì)胞cell1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。S增多(zēnɡduō)提示急性炎癥;Lc為主為結(jié)核或腫瘤;Ec增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：細(xì)胞cell第十三頁，共三十七頁。6、惡性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到腫瘤細(xì)胞多次檢查(jiǎnchá)可以提高檢出率注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細(xì)胞。細(xì)胞cell第十四頁，共三十七頁。三、PH正常約7.6結(jié)核性<7.3;膿胸及食管破裂(pòl(fā)iè)<7.0;對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖PH第十五頁，共三十七頁。四、病原體(pathogeny)1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)(péiyǎng)，陽性率僅20%；2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。病原體pathogeny第十六頁，共三十七頁。五、蛋白質(zhì)(protein)

滲出液(extravasate，leakage)：

胸水/血清(xuèqīng)>0.5,蛋白質(zhì)含量>30g/L,Rivalta試驗陽性;漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主Rivalta試驗陰性;蛋白質(zhì)protein第十七頁，共三十七頁。六、類脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色；

甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)，膽固醇含量不高見于胸導(dǎo)管破裂;2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)：

胸水呈淡黃或暗褐色含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞(xìbāo)（淋巴細(xì)胞(xìbāo)、紅細(xì)胞(xìbāo)）

膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常見于各種陳舊性胸腔積液.類脂lipoid第十八頁，共三十七頁。七、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中與血中含量相近；漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；膿胸(nónɡxiōnɡ)、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水可<3.3mmol/L葡萄糖glucose第十九頁，共三十七頁。酶enzyme八、酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：活性可反應(yīng)胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌(xìjūn)感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時>100U/L(一般<45U/L)。第二十頁，共三十七頁。九、免疫學(xué)檢查

(immunologyexamination)1、結(jié)核性胸水：胸水中TC↑，可高達(dá)90%；胸水IFN

＞200pg/mL;2、SLE及類風(fēng)濕：胸水中補體(bǔtǐ)C3、C4↓，免疫復(fù)合物的含量↑。immunologyexamination第二十一頁，共三十七頁。十、腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物

癌胚抗原（CEA）：惡性胸水中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著，

惡性胸水:胸水CEA>20μg/L,胸水/血清CEA>1胸水端粒酶測定(cèdìng)其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率腫瘤標(biāo)志物第二十二頁，共三十七頁。右側(cè)(yòucè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影肋膈角變鈍影像診斷X線第二十三頁，共三十七頁。大量積液表現(xiàn)為整個(zhěnggè)患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)第二十四頁，共三十七頁。B超示胸腔(xiōngqiāng)積液影像診斷定位、定量(dìngliàng)、引導(dǎo)穿刺第二十五頁，共三十七頁。四、胸膜活檢(huójiǎn)(pleurabiopsy)五、胸腔鏡或開胸活檢六、支氣管鏡（咯血或氣道阻塞）第二十六頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

diagnosisandauthenticate確定有無(yǒuwú)胸腔積液滲漏(shènlòu)鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：第二十七頁，共三十七頁。一、確定有無胸腔積液癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別(jiànbié)

體征鑒別要點：胸廓扁平或塌陷肋間隙變窄氣管向患側(cè)移位

第二十八頁，共三十七頁。

鑒別要點漏出液滲出液

原

因

非炎癥所致

炎癥、腫瘤等外

觀無色透明或淡黃草黃、血性(xuèxìng)、膿性漿液性不自凝多混濁能自凝

比

重

＜1.018＞1.018Rivalta試驗

陰

性

陽

性

蛋白定量

＜30g/L＞30g/L細(xì)細(xì)胞

＜100×106/L＞200×106/L葡二、鑒別(jiànbié)滲出液(extravasate)與漏出液(leakage)第二十九頁，共三十七頁。1.胸腔積液/血清蛋白比例(bǐlì)＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合(fúhé)以下任何一條：滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)第三十頁，共三十七頁。

漏出液應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)。

滲出液除與胸膜(xiōngmó)本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜(xiōngmó)炎；三、尋找(xúnzhǎo)胸腔積液的病因第三十一頁，共三十七頁。類肺炎(fèiyán)性胸腔積液(parapneumoniceffusion)病因(bìngyīn)：肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。第三十二頁，共三十七頁。結(jié)核性胸腔(xiōngqiāng)積液

惡性胸腔積液

發(fā)病年齡年齡較輕年齡較大胸水外觀多為草黃色多為血性(xuèxìng)胸水增長速度慢快癌細(xì)胞陰性陽性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA陰性陽性染色體整倍體非整倍體胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織結(jié)核性與惡性(èxìng)胸腔積液的鑒別第三十三頁，共三十七頁。

治療treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療(zhìliáo)2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時1