B細胞淋巴瘤分類

這個圖是非常主要。對于我們了解這十幾個B細胞淋巴瘤很有幫助。這個圖有四層含義，另外依照這張圖我還要談到兩個問題。

第一層含義：幼稚B細胞最初是在骨髓里邊，最初是干細胞然后往B細胞分化，是前驅(qū)B細胞，這個細胞中等大小、有個核仁。這種細胞假如分化成熟以后就遷徙到外周淋巴組織里，比如：淋巴結(jié)、扁桃體等，假如我們用淋巴結(jié)做一個例子，這個大橢圓形就是一個淋巴結(jié)，那么，剛好成熟淋巴細胞就是B１細胞，我們也叫做“童貞”細胞，就是沒受到過抗原刺激細胞，它是最小淋巴細胞，遷徙到淋巴結(jié)皮質(zhì)聚集成一堆，我們把它叫做初級濾泡，假如不受到抗原刺激，就一直呆在這里。一但受到外來抗原刺激，B１細胞開始分化，有兩個路徑：一個是往上，馬上變成了大細胞，變成了活化淋巴樣母細胞或免疫母細胞，免疫母細胞實際上也是一個活化淋巴樣母細胞，只是形態(tài)比較獨特，有個中位核仁，胞漿比較豐富。另外，活化淋巴樣母細胞也是一個大細胞，有多個核仁，核仁靠邊，這種細胞是一個分裂狀態(tài)，很活躍，當(dāng)這些細胞深入分化，可變成比如說：漿母細胞，再分化成漿樣細胞、漿細胞，最終變成了漿細胞，（漿母細胞-漿樣細胞-漿細胞），漿細胞是B細胞分化最終一個階段．是終末細胞，是執(zhí)行功效細胞，是產(chǎn)生抗體細胞。所以說，漿細胞是B細胞最終一個階段．這是第一個分化過程．B１細胞受到抗原刺激，第二個分化路徑，就是細胞變大，變成了濾泡母細胞，然后再深入分化，很快！濾泡母細胞很短暫，它很快就分化成了中心母細胞，中心母細胞再深入分化成熟變成了中心細胞，從中心母細胞大細胞變成了中等大小細胞、核不規(guī)則細胞，這種細胞就相當(dāng)于大細胞象是脫水、萎縮、皺巴才能夠縮小，所以說，它核是不規(guī)則，我們看到那些中等大小、不規(guī)則細胞就是中心細胞．當(dāng)有了中心母細胞和中心細胞以后，原來初級濾泡就有了生發(fā)中心，有了生發(fā)中心濾泡就叫做次級濾泡．中心細胞假如跟抗原信息吻合上（經(jīng)過樹狀突細胞把抗原信息傳遞給中心細胞），中心細胞就深入分化就出去了、成熟了，假如中心細胞沒有跟抗原吻合上，那么，中心細胞就凋亡了．所以說，在生發(fā)中心中我們可看到很多組織細胞吞噬了很多核碎片，這些核碎片就是凋亡中心細胞．假如中心細胞成熟、出去以后，它就能夠變成了邊緣帶細胞，在深入成熟以后，就變成了B２細胞．B２細胞就是我們所說記憶細胞，受到抗原刺激以后，最終免疫反應(yīng)還會留下一部分細胞，作為記憶細胞接收第二次抗原刺激時，能夠快速反應(yīng)，這就是B２細胞．B２細胞和邊緣帶細胞能夠深入分化成熟變成漿細胞．這時漿細胞跟剛才一樣也是終末細胞，也產(chǎn)生抗體．不過，這兩條路徑分化出來漿細胞產(chǎn)生抗體是不一樣，從上面路徑分化出來漿細胞產(chǎn)生是非特異性抗體，從下面路徑，經(jīng)過生發(fā)中心出來，是產(chǎn)生特異性抗體．所以說，假如我們做個比喻話，上面分化過程漿細胞產(chǎn)生是炮彈，而下面經(jīng)過生發(fā)中心出來產(chǎn)生抗體是導(dǎo)彈，專門針反抗原去進行反應(yīng)；那么，生發(fā)中實際上就是導(dǎo)彈加工廠．現(xiàn)在我們清楚，為何生發(fā)中心能夠制造導(dǎo)彈，就是因為生發(fā)中心這些細胞經(jīng)過了基因重排、經(jīng)過了本身突變、經(jīng)過了自然選擇，只有經(jīng)過自然選擇中心細胞跟抗原吻合上了，它才能出去，沒有選擇上中心細胞，它自己就凋亡了．所以說，凡是選擇上這些都是能夠針反抗原細胞，它產(chǎn)生抗體是一個特異性抗體．這是第一層含義．就是這個圖直接含義．

第二層含義：我們現(xiàn)在都知道，淋巴瘤發(fā)生和其余有些腫瘤發(fā)生是不一樣，其余腫瘤發(fā)生往往從干細胞就開始了，所以，有些提法就說：你不要說它是哪一源，你就說它是分化就行了．因為你弄不清楚它是從哪地方來，往往是從干細胞來，不過，淋巴瘤往往不是這么，淋巴瘤產(chǎn)生往往是在這些正常淋巴細胞分化某一個階段出了問題，它變成了淋巴瘤．比如說，在骨髓里這些細胞：干細胞或者前B細胞、前驅(qū)B細胞，假如這個細胞發(fā)生了問題，變成了淋巴瘤，就叫做急性淋巴細胞性白血病或者前驅(qū)淋巴母細胞淋巴瘤；假如B１細胞出了問題，它能夠發(fā)生兩個淋巴瘤：一個是套細胞淋巴瘤，第二個是小淋巴細胞性淋巴瘤/慢性淋巴細胞白血?。偃缡巧l(fā)中心里這些細胞出了問題，它變成了淋巴瘤有四個：一個就是濾泡性淋巴瘤，這個細胞成份就是中心母細胞和中心細胞組成，從形態(tài)學(xué)上看就象濾泡一樣，一個結(jié)節(jié)、一個結(jié)節(jié)，保留了原來濾泡形態(tài)；第二個是從濾泡母細胞發(fā)生淋巴瘤----博基特淋巴瘤；第三個從中心母細胞發(fā)生淋巴瘤----彌漫大B細胞淋巴瘤；還有一個淋巴瘤，認為從生發(fā)中心來----霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤認為是從生發(fā)中心細胞或者是經(jīng)過了生發(fā)中心細胞發(fā)生淋巴瘤，因為從現(xiàn)在遺傳學(xué)上來看，它都是有基因重排，而且經(jīng)過了本身突變，所以說，一定經(jīng)過了生發(fā)中心．我們把生發(fā)中心里細胞認為能夠產(chǎn)生四個淋巴瘤．當(dāng)中心細胞出來以后到了邊緣帶,邊緣帶產(chǎn)生就是邊緣帶淋巴瘤,在分類中間,有三個邊緣帶淋巴瘤,一個是淋巴結(jié)里邊邊緣帶細胞淋巴瘤,還有一個是脾臟邊緣帶B細胞淋巴瘤,再一個是黏膜相關(guān)組織邊緣帶細胞發(fā)生淋巴瘤.是依照它所在器官或部位,是哪種邊緣帶細胞就發(fā)生哪種淋巴瘤.到了B2細胞出了問題,只有一個淋巴瘤,小淋巴細胞淋巴瘤/慢性淋巴細胞白血病.假如是漿細胞出了問題,就是漿細胞瘤、惡性骨髓瘤、孤立性漿細胞瘤、重鏈病、輕鏈病等；假如是漿樣細胞出了問題發(fā)生淋巴瘤，就是淋巴漿細胞淋巴瘤，假如是上面這兩個：免疫母細胞或活化淋巴樣母細胞發(fā)生了問題產(chǎn)生了淋巴瘤，就是彌漫大B細胞淋巴瘤．彌漫大B細胞淋巴瘤能夠從兩個地方產(chǎn)生，一個是從生發(fā)中心里中心母細胞產(chǎn)生淋巴瘤叫做彌漫大B細胞淋巴瘤，一個是從外面免疫母細胞和活化淋巴樣母細胞產(chǎn)生淋巴瘤．所以說，它起源不一樣，預(yù)后是不一樣。從生發(fā)中心里產(chǎn)生淋巴瘤５年生存率可達成７４％，而生發(fā)中心外面活化淋巴樣母細胞、免疫母細胞發(fā)生彌漫大B細胞淋巴瘤５年生存率只有３０％多，相差了一倍，日常病理工作中、匯報中我們要把這兩個類型彌漫大B細胞淋巴瘤分出來；以后我們在講到彌漫大B細胞淋巴瘤時候，我們會詳細講怎樣把這兩個淋巴瘤區(qū)分開來。第二層意思就是這些分化細胞對應(yīng)淋巴瘤。

第三層含義：我們從這張圖上能夠看得出來，這些淋巴瘤惡性程度．左邊這些細胞是幼稚細胞，應(yīng)該是長得很快，說明惡性度高，長得慢惡性度就低，幼稚細胞當(dāng)然就長很快；到了最右面漿細胞、B２細胞生長很遲緩，它惡性程度就低；我們對惡性程度劃分，一個是依照５年生存率來劃分，就是說，５年以后還有多少人活著，比如說，還有７０-８０％人還活著，惡性度比較低，假如只要２０-３０％人活著，說明惡性度比較高，假如５０％左右還活著，惡性度在中等．第二個劃分是依照自然生長速度，比如說，有些淋巴瘤惡性度很高，計算時間用周或月來計算，就是說，假如按照自然發(fā)展、不進行治療，有些高度惡性淋巴瘤：淋巴母細胞淋巴瘤、博基特淋巴瘤幾個禮拜或者幾個月就死掉了；不過，一些低度惡性淋巴瘤能夠長幾年、十幾年，是用年來計算．用２個指標(biāo)來衡量惡性程度。這個圖，左邊就是長得快，越左邊發(fā)生淋巴瘤惡性度越高，越往右邊惡性度越低。不過，有一個例外，濾泡母細胞在中間，在中間這部分相當(dāng)于中度惡性，濾泡母細胞產(chǎn)生是博基特淋巴瘤，它惡性度是非常高，是最高惡性淋巴瘤其中之一，這是一個例外。從這里邊知道第三個含義，即能夠看出它惡性程度。

第四層含義：我們經(jīng)過這個圖能夠看出淋巴瘤和年紀關(guān)系，淋巴瘤經(jīng)常與年紀是相關(guān)，有些淋巴瘤多數(shù)就是發(fā)生在小孩，有些淋巴瘤多數(shù)就是發(fā)生在老年人，有些主要發(fā)生在成年人；我們能夠看出，左邊這些細胞是幼稚細胞，在兒童中身體里幼稚細胞就相對比成人多些，而成人和老年人右邊細胞就多些，尤其是老年人，經(jīng)過了一生生存，受到了無數(shù)次抗原刺激，身體里右邊漿細胞、小淋巴細胞就多多了，容量大，發(fā)生淋巴瘤幾率也就大些，左邊多半是小孩，右邊是成年人，比如說，漿細胞淋巴瘤現(xiàn)在把它歸成老年病了．我們知道了這些以后，對于我們判斷是有幫助；比如說，來了個小孩，看到了大量漿細胞，你假如診療是漿細胞瘤，你可要小心！是不是錯了？！因為漿細胞瘤是老年病，基本上都發(fā)生在老年，極少極少發(fā)生在小孩．你可能是把漿細胞肉芽腫當(dāng)成了漿細胞瘤．這很主要！小孩常見淋巴瘤主要有四個．第一淋巴母細胞淋巴瘤，就是前B細胞發(fā)生淋巴瘤，這是最常見，T細胞或B細胞；第二個是霍奇金淋巴瘤，是小孩常見；第三個是間變性大細胞淋巴瘤；第四個是博基特．當(dāng)然，還有小孩特有皮膚或淋巴結(jié)發(fā)生EB病毒相關(guān)慢性活動性EB病毒感染以后，最終發(fā)展成淋巴瘤，這是小孩所獨有；主要是前邊四個，我們?nèi)粘＜偃缫姷揭粋€兒童，尤其１６歲以下或２０歲以下，首先考慮這四個淋巴瘤，不要去撒大網(wǎng)，３０幾個淋巴瘤都去考慮，你先考慮這四個淋巴瘤，把這四個淋巴瘤除外了以后，再考慮其余淋巴瘤．我們碰到好多病例，在其余單位轉(zhuǎn)了好大一圈，做了很多免疫組化，不過．就是忘了這四個．你拿到以后先考慮這四個，這四個是比較輕易診療出來．霍奇金淋巴瘤、間變性大細胞淋巴瘤都是大細胞，在形態(tài)學(xué)上輕易看出來，做一個CD３０，這兩個都是陽性，很主要．淋巴母細胞淋巴瘤，你想到了，做一個TdT，只要你看到中小細胞、彌漫、單一、核分裂多，你要考慮到淋巴母細胞淋巴瘤和博基特，假如TdT陽性，淋巴母細胞淋巴瘤，假如Ki-67超出９０％靠近１００％要考慮到博基特淋巴瘤．這四個淋巴瘤是比較輕易除外．不過，你假如不知道小孩主要就發(fā)生這些淋巴瘤，你會去撒大網(wǎng)，因為９５％以上小孩發(fā)生淋巴瘤就這四個淋巴瘤，不會是其余那些．其余好多比如說，彌漫大B細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤，更別說小淋巴細胞性淋巴瘤、邊緣帶淋巴瘤、黏膜相關(guān)淋巴瘤在小孩子基本是見不到，不要輕易在小孩診療這些淋巴瘤，你要小心，假如診療了你可能錯了！除非你證據(jù)非?？尚?、可靠，有形態(tài)學(xué)，有免疫表型，這些證據(jù)非常充分你能夠診療．這是第四層含義，與年紀關(guān)系．

另外有兩個問題：

第一個問題：因為我在跟很多臨床醫(yī)生介紹淋巴瘤時候，他們經(jīng)常提出問題，現(xiàn)在WHO分類把白血病和淋巴瘤都放在一起了，淋巴母細胞淋巴瘤/急性淋巴細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞性淋巴瘤都放在一起。白血病病情重多，臨床癥狀也不一樣，治療方案也不一樣，預(yù)后也不一樣，怎么會放在一起？臨床醫(yī)生沒法了解。但，實際上他們本質(zhì)是一樣，從形態(tài)學(xué)上都是小細胞，形態(tài)都是一樣，從免疫表型上都是一樣，遺傳學(xué)上來看都是一樣，唯一不一樣就是臨床表現(xiàn)不一樣；有是以腫塊形式表現(xiàn)出來，它叫做淋巴瘤，有些是以播散形式、以白血病形式出現(xiàn)，叫做白血病。為何臨床會出現(xiàn)治療方案不一樣，預(yù)后不一樣現(xiàn)象呢？我了解是：因為淋巴瘤從腫瘤細胞數(shù)量比白血病細胞數(shù)量往往要小得多，因為白血病累及到全身，腫瘤細胞負荷要大得多，在治療當(dāng)中要殺死不一樣數(shù)量細胞，用方案必定不一樣，白血病用方案必定要強一些，這是第一點。第二點，假如只是在淋巴結(jié)有腫瘤話，即使是全身淋巴結(jié)都受到累及了，最多是屬于Ⅲ期，一旦骨髓有了累及，就是Ⅳ期了，白血病就是有骨髓病變．在不一樣分期中用化療方案上是不一樣，不過，它們本質(zhì)是一樣，都是一樣細胞來．現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織分類中把白血病和淋巴瘤是放在一起，但這里只是指淋巴細胞，其余，如粒細胞，是單獨，另外再說。

第二個問題：在臨床上很多臨床醫(yī)生概念：淋巴瘤是淋巴瘤、漿細胞瘤是漿細胞瘤，完全是不一樣兩個疾病，不認為漿細胞瘤是淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤就是多發(fā)性骨髓瘤，不叫做淋巴瘤．大家都知道，漿細胞就是淋巴細胞一個，只是說分化到最終一個細胞，漿細胞瘤應(yīng)該叫做漿細胞淋巴瘤，這是毫無疑問．所以說，在世界衛(wèi)生組織分類中，把漿細胞瘤放在淋巴瘤中間，沒有單獨漿細胞分類．為何臨床醫(yī)生會有這種樣不一樣看法、體會和認識呢？原因是這么：第一個，多發(fā)性骨髓瘤是發(fā)生骨頭里，因為發(fā)生部位比較特殊，在骨頭里有了就會破壞骨，在X光、在一些骨掃描中就可看到骨破壞