基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的蔣健教授治療胃痛醫(yī)案研究

張?zhí)渍f：“中醫(yī)是最好的治療方法。章巨膺先生也說:“中醫(yī)書刊浩如煙海,但最有價值的資料,能理論聯(lián)系實(shí)際的首推醫(yī)案”。中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄,其中蘊(yùn)藏著醫(yī)家寶貴的辨證論治經(jīng)驗和知常達(dá)變、圓機(jī)活法的思維方法,也是中醫(yī)學(xué)得以傳承、發(fā)揚(yáng)的至關(guān)重要的載體。過去由于缺乏高效、客觀的分析手段,醫(yī)案研究所獲得的結(jié)果十分有限。數(shù)據(jù)庫與數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),作為強(qiáng)大的數(shù)據(jù)存儲與管理工具,能快速從海量數(shù)據(jù)中提取隱含有用信息的數(shù)據(jù)分析工具,可為蘊(yùn)含豐富信息論內(nèi)涵的中醫(yī)醫(yī)案提供便捷高效的信息化處理平臺。蔣健教授,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,從事中醫(yī)臨床數(shù)十年,學(xué)驗俱豐,尤擅長脾胃病、疑難雜癥的中醫(yī)藥治療。蔣健教授一貫重視醫(yī)案的記錄,多年來累積的臨證醫(yī)案達(dá)數(shù)十萬字。本研究選取其中治療胃痛的有效醫(yī)案為研究對象,通過建立蔣健教授臨證醫(yī)案數(shù)據(jù)庫,利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)發(fā)現(xiàn)和歸納蔣健教授脾胃病診治特色,并以蔣健教授本人體會加以驗證。通過本研究,既是對蔣健教授本人臨床經(jīng)驗的梳理,更是從方法學(xué)的角度,以應(yīng)用實(shí)例的真實(shí)性驗證,探討可行的中醫(yī)醫(yī)案研究方法和分析策略,為中醫(yī)醫(yī)案和中醫(yī)醫(yī)家臨證經(jīng)驗研究提供借鑒。治療有效者本研究共納入蔣健教授臨床醫(yī)案中屬中醫(yī)“胃痛”范疇,中醫(yī)理、法、方、藥記錄完整,并有明確療效記載表明治療有效者100例。其中男性24人,女性76人,平均年齡(47.65±16.14)歲,西醫(yī)診斷主要為慢性胃炎、消化道潰瘍病。2.分析平臺的構(gòu)建以MicrosoftAccess為開發(fā)平臺,創(chuàng)建名為“蔣健教授臨證醫(yī)案數(shù)據(jù)庫”的數(shù)據(jù)庫。根據(jù)醫(yī)案內(nèi)容,構(gòu)建包括患者一般信息(姓名、性別、年齡、就診日期等)、四診信息(癥狀、體征、舌脈象)、中西醫(yī)診斷、辨證分型、治療原則、處方用藥(包括藥物劑量)等涵蓋醫(yī)案全部內(nèi)容的數(shù)據(jù)表。利用Access的窗體功能,創(chuàng)建與數(shù)據(jù)源相鏈接的縱欄式窗體,利用功能控件組建方便數(shù)據(jù)錄入、編輯、顯示的錄入窗口。將醫(yī)案原敘述性文本進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分割,轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)挖掘軟件可識別的數(shù)據(jù)形式。采用統(tǒng)計軟件PASWStatistics18.0和圖形化、可視化的數(shù)據(jù)挖掘軟件Clementine12.0為分析平臺,利用以下數(shù)據(jù)挖掘方法,分析醫(yī)案中“病”主要存在的“證”、“癥”和所用“方”、“藥”;分析對“證”判定有價值的“癥”;對“證”治療有價值的“方”、“藥”;分析“藥”與“藥”之間的組合、配伍關(guān)系。2.2.1頻數(shù)分析:用于病、癥、證、方、藥等出現(xiàn)頻數(shù)的統(tǒng)計。2.2.2描述性分析:用于數(shù)值變量的統(tǒng)計。2.2.3二分類Logistic回歸分析:通過建立Logistic回歸模型logit(P)=β0+β1x1+β2x2+……+βpxp(x為自變量,β為偏回歸系數(shù)),發(fā)現(xiàn)對因變量“證”重要的自變量“癥”、“藥”。2.2.4關(guān)聯(lián)規(guī)則:將中藥字段填入后項、前項,通過設(shè)置最小置信度和支持度,得到各中藥之間“隱藏的關(guān)聯(lián)”。2.2.5網(wǎng)絡(luò)圖:可通過由粗到細(xì)的線條展示處方中各中藥之間的強(qiáng)弱關(guān)系。分類logistic回歸分析主要用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則出于統(tǒng)計角度的考慮,研究中主要對出現(xiàn)頻率在10%及以上的變量進(jìn)行分析,得到如下結(jié)果。100例胃痛患者主要存在9種證型,其中占10%以上者5種;出現(xiàn)癥狀共有89個,出現(xiàn)頻率10%以上者14個;舌脈象共27個,出現(xiàn)頻率10%以上者8個;使用最多的方劑是芍藥甘草湯;用到的中藥有146個,使用頻率10%以上者38個。具體見表1-表5。100例胃痛醫(yī)案使用率10%以上的中藥有5味藥最高用量和平均用量較常規(guī)用量大,見表6。分別將100例胃痛醫(yī)案中出現(xiàn)頻率10%以上的證型和癥狀、舌脈象作為因變量和自變量,納入到二分類Logistic回歸分析中,采用向前逐步回歸方法,篩選出各證型醫(yī)案中P<0.05的癥狀、舌脈象變量,得到如下回歸方程:分別將100例胃痛醫(yī)案出現(xiàn)頻率10%以上的證型和中藥作為因變量和自變量,納入到二分類Logistic回歸分析中,篩選出各證型醫(yī)案中P<0.05的中藥,得到如下回歸方程:初步的關(guān)聯(lián)規(guī)則顯示白芍、甘草之間及與其他多藥之間均表現(xiàn)強(qiáng)關(guān)聯(lián),干擾了其他中藥間關(guān)聯(lián)的顯現(xiàn),故最后將甘草、白芍剔除。關(guān)聯(lián)規(guī)則中提升度(Lift)值越大,表示相關(guān)聯(lián)的兩者關(guān)系越強(qiáng),故以Lift大小排序,得出胃痛醫(yī)案中除白芍、甘草外使用率10%以上的主要用藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果,見表7。以上得到幾個主要的用藥組合:“木香-檳榔-青皮-紫蘇?！?、“枳實(shí)-檳榔-木香-青皮”、“枳實(shí)-厚樸-青皮”,均屬行氣導(dǎo)滯、理氣除脹類;“陳皮-青皮-香附-半夏”、“砂仁-茯苓-半夏-香附-白術(shù)”,屬健脾益氣化濕類;“梔子-柴胡-黃芩”、“柴胡-黃芩-枳殼”,屬清肝瀉火類;“麥芽-神曲-半夏-茯苓”,屬消食健脾類;“延胡索-柴胡-枳殼”,屬疏肝行氣類;“肉桂-白芷”、“香附-高良姜”,屬溫中散寒止痛類;“蒲公英-丹參”、“瓦楞子-丹參”,屬清熱活血制酸類。網(wǎng)絡(luò)圖將關(guān)聯(lián)規(guī)則相近的結(jié)果,以直觀的圖形展示出來,見圖1。由中藥兩兩之間連線粗細(xì),可見其中最強(qiáng)的幾個關(guān)聯(lián)有:“木香-青皮-紫蘇?！薄ⅰ鞍仔g(shù)-茯苓-黨參-半夏-枳殼-香附”、“木香-青皮-白術(shù)-枳殼-香附-砂仁-白術(shù)”;其次有:“神曲-麥芽”、“肉桂-白芷”、“柴胡-黃芩-梔子”、“木香-檳榔-青皮”等。涵蓋了治療胃痛行氣導(dǎo)滯、健脾理氣、健脾益氣、健脾化濕、消食導(dǎo)滯、溫中散寒、清肝瀉熱、破氣消積各治法的藥物組合。見表1:胃痛方,胃痛個人以小胃痛為主基于數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果,將蔣健教授治療胃痛的診治特色經(jīng)驗展現(xiàn)如下。納入醫(yī)案中芍藥甘草湯使用率達(dá)73%,且白芍最大用量60g也不同常規(guī)。白芍主要含有芍藥甙,能抑制副交感神經(jīng)的興奮性而有解痙作用,在動物模型中對胃腸道電運(yùn)動有明顯的抑制作用。有報道白芍與甘草同用,能抑制中樞性和末梢性肌痙攣,以及因痙攣引起的疼痛。細(xì)野史郎用芍藥甘草湯進(jìn)行動物實(shí)驗,發(fā)現(xiàn)低濃度時,腸管及胃壁呈興奮性,當(dāng)濃度增加時,方能抑制胃腸蠕動?？梢娨鸬骄徏敝雇醋饔?白芍用量宜大。有研究認(rèn)為芍藥甘草3∶1配伍比例最佳。蔣教授治療胃痛白芍平均用量30g,甘草10g,實(shí)是以芍藥甘草湯作為胃痛的基礎(chǔ)治療。納入醫(yī)案中脾胃虛寒型胃痛最多。Logistic回歸篩選出該型胃痛治以肉桂、高良姜、吳茱萸,關(guān)聯(lián)規(guī)則和網(wǎng)路圖顯示出“白芷-肉桂”藥對的強(qiáng)關(guān)聯(lián),挖掘出蔣教授溫中散寒法治胃痛的經(jīng)驗方——胃痛良方(白芍、甘草、白芷、肉桂組成)。其中白芷的最大用量60g,平均用量46g;肉桂用量也較常規(guī)為多,最大用到12g?！兜崮媳静荨酚醒园总啤办钇つw游走之風(fēng),止胃冷腹痛寒痛,周身寒濕疼痛”?！端幮哉摗费匀夤稹爸髦尉欧N心痛”,“止腹內(nèi)冷氣,痛不可忍”。亦有現(xiàn)代藥理研究顯示白芷有抗炎、中樞鎮(zhèn)痛作用,肉桂能緩解腸道痙攣疼痛。再配伍芍藥甘草湯,全方止痛作用更強(qiáng)。芍藥甘草湯的酸甘化陰又可制約白芷、肉桂的溫燥之性,則胃痛良方不僅適用于寒性胃痛,也可用于寒象并不十分突出者。但Logistic回歸顯示肉桂與胃陰虧虛型胃痛呈負(fù)相關(guān),提示胃痛良方一般不用于該型胃痛。由方藥頻數(shù)分析可見,蔣教授治療胃痛使用種類最多是理氣藥,在使用率10%以上的38種中藥中就占13種,主要集中用于肝氣犯胃或肝胃郁熱型胃痛的治療。兩證型的Logisitc回歸就分別篩選出枳殼、香附、柴胡和紫蘇梗。關(guān)聯(lián)規(guī)則和網(wǎng)路圖也顯示出以木香、檳榔、青皮、香附、柴胡、枳殼、紫蘇梗等理氣藥為主的多個用藥組合。方藥頻數(shù)分析還顯示,有13%的醫(yī)案治療中都使用了保和丸。胃受納腐熟水谷,以通為用,以降為順。以上理氣消食導(dǎo)滯之法順應(yīng)胃的生理功能,胃氣通降而胃痛自止。納入醫(yī)案中蔣健教授用到較多的清熱藥為蒲公英、黃芩、黃連、梔子4味,累計使用頻次90次,超過熱證的例數(shù)和熱象癥狀的出現(xiàn)頻次。有研究顯示清熱解毒類方藥有抗炎作用,根據(jù)張鏡人等名醫(yī)治療慢性胃炎的經(jīng)驗,在辨證用藥的基礎(chǔ)上稍投清熱解毒之品,被證明對改善胃部炎癥有效,其用有“辨病論治”之功?？梢娛Y健教授診治胃痛不僅依據(jù)四診信息,亦參考了胃鏡及病理檢查結(jié)果,辨證施治之外,酌情使用清熱解毒中藥以起到消除或改善炎癥的作用。納入醫(yī)案屬虛證者主要表現(xiàn)為脾胃虛弱、脾胃虛寒和胃陰虧虛。蔣教授胃痛治本之法也主要體現(xiàn)在健脾益氣方面。由方藥頻數(shù)分析可見,蔣健教授常用健脾益氣方劑主要為四君子湯、香砂六君子湯等,Logistc回歸篩選出對脾胃虛弱型胃痛治療有價值的中藥也為黨參、茯苓、白術(shù)、砂仁、大棗等健脾益氣藥。而對于痰濕、瘀血有形實(shí)邪所致胃痛的標(biāo)實(shí)之癥,由用藥頻數(shù)分析也可見健脾化濕類中藥使用甚多。正是結(jié)合了脾喜燥惡濕、為生痰之源的生理病理特點(diǎn),以健脾化濕之法保障其正常的生理功能。又胃病日久,胃絡(luò)瘀阻,故胃痛病久者,施以活血化瘀之法往往取效。關(guān)聯(lián)規(guī)則顯示出蔣教授針對此情況常用的一個藥物組合“丹參-瓦楞子”,兩者相合有化瘀消痰之功,又可制酸止痛。以上基于數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果歸納所得蔣教授治療胃痛特色,與蔣教授本人一貫總結(jié)的治療胃痛的“緩(緩急止痛)、補(bǔ)(包括補(bǔ)氣、補(bǔ)陽、補(bǔ)陰)、溫(溫中散寒)、清(清泄肝胃郁熱)、理(疏理肝胃之氣)、消(包括消食和胃,導(dǎo)滯攻積)、化(包括化瘀活血,化痰祛濕)”7個原則甚為切合,得到蔣教授本人的認(rèn)可?；跀?shù)據(jù)的中醫(yī)診療業(yè)務(wù)分析數(shù)據(jù)庫建立是開展中醫(yī)醫(yī)案系統(tǒng)研究的必備基礎(chǔ),通過將醫(yī)案文本內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)化,將醫(yī)案信息存儲為計算機(jī)信息技術(shù)可以識別的數(shù)據(jù)格式,為數(shù)據(jù)挖掘等醫(yī)案研究方法提供研究基礎(chǔ),同時也為醫(yī)案存儲、實(shí)施記錄提供重要載體。選擇恰當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)挖掘技術(shù),能夠?qū)崿F(xiàn)對中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)中潛在“病-證-癥-方-藥”多重交互關(guān)系的挖掘,為中醫(yī)醫(yī)案系統(tǒng)研究提供有效工具。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果所得蔣健教授脾胃病診治特色,與中醫(yī)臨床實(shí)際基本相符,得到蔣教授本人基本認(rèn)可,證明通過建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫、利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)挖掘中醫(yī)臨證診治特色,方法可行,結(jié)果可靠,可為名老中醫(yī)經(jīng)驗整理提供方法學(xué)參考。當(dāng)然本研究病例數(shù)的納入、數(shù)據(jù)庫的選擇、數(shù)據(jù)挖掘方法的應(yīng)用還有待完善之處。在中醫(yī)醫(yī)案、名老中醫(yī)經(jīng)驗的研究中,需要更多計算機(jī)專業(yè)知識與更多中醫(yī)數(shù)據(jù)和中醫(yī)專業(yè)知識的溝通,值得更深