肩關(guān)節(jié)脫位圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)(一)肩關(guān)節(jié)脫位的基礎(chǔ)知識(shí)肩關(guān)節(jié)由哪些結(jié)構(gòu)組成？肩關(guān)節(jié)由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成，屬球窩關(guān)節(jié)。什么是肩關(guān)節(jié)脫位？肩關(guān)節(jié)脫位也稱(chēng)肩肱關(guān)節(jié)脫位，指肱骨頭和肩胛關(guān)節(jié)盂失去正常解剖關(guān)系。發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位會(huì)有哪些表現(xiàn)？1)一般表現(xiàn)：外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。健側(cè)手常用以扶持患肢前臂,頭傾向患側(cè)肩，以減少活動(dòng)及肌肉牽拉，減輕疼痛。2)局部特異體征:(1)彈性固定：上臂保持固定在輕度外展前屈位，任何方向上的活動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致疼痛；Dugas征陽(yáng)性：患肢肘部貼近胸壁,患側(cè)手不能觸及對(duì)側(cè)肩，反之，患側(cè)手已放到對(duì)側(cè)肩，則患側(cè)肘不能貼近胸壁。(2)畸形：從前方觀察患者，患側(cè)肩失去正常飽滿(mǎn)圓鈍的外形，呈方肩，肩峰到肱骨外上牌的距離多增加。(3)關(guān)節(jié)窩空虛：除方肩外，觸診發(fā)現(xiàn)肩峰下空虛，可在腋窩、喙突或鎖骨下觸到脫位的肱骨頭。(二)術(shù)前健康指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)脫位要做哪些檢查？1）X線檢查：顯示脫位的病理，包括脫位的類(lèi)型，還能明確是否合并骨折。2）CT檢查：常能清楚顯示脫位的方向，以及合并的軟骨損傷。必要時(shí)可根據(jù)病情進(jìn)行MRI檢查，可進(jìn)一步了解有無(wú)關(guān)節(jié)囊、韌帶及肩袖損傷。肩關(guān)節(jié)脫位治療方法有哪些？1）手法閉合復(fù)位：適用于青壯年脫位在1個(gè)月以?xún)?nèi)而又無(wú)骨折及神經(jīng)血管受損等并發(fā)癥者。2）手術(shù)切開(kāi)復(fù)位：手術(shù)治療指征如下。（1）合并血管、神經(jīng)損傷。（2）閉合復(fù)位失敗，合并肱骨外科頸骨折或近端粉碎性骨折。（3）合并肩盂骨折并有移位。（4）合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折，復(fù)位后大結(jié)節(jié)移位仍大于0.5cm者。（5）合并肱骨頭壓縮性骨折，塌陷面積大于40%。術(shù)前休息與活動(dòng)有哪些要求？1）肩關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)臥床休息，避免關(guān)節(jié)的再次損傷。冬天注意保暖。2）指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)患肢，注意觀察患肢梯動(dòng)脈搏動(dòng)、手指活動(dòng)、遠(yuǎn)端毛細(xì)血管反應(yīng)、皮膚顏色及感覺(jué)等情況，并與健肢做比較。術(shù)前飲食要求有哪些？1）進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素的食物，以增強(qiáng)免疫力并保證營(yíng)養(yǎng)供給，忌煙、酒。2）術(shù)前6h禁食、4h禁飲，以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，防止手術(shù)過(guò)程中嘔吐或誤吸。術(shù)前戒煙、酒，不吃辛辣刺激性食物，以免引起咳嗽。（三）術(shù)后健康指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)有哪些？1）患者返回病房時(shí)健康宣教：去枕平臥，6h后可指導(dǎo)患者取半臥位，并少量飲水，進(jìn)清淡、易消化的食物。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并記錄，觀察傷口滲血及引流情況，保持引流管通暢。2）嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，密切觀察患肢感覺(jué)、活動(dòng)和肢端皮膚顏色、溫度，若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。3）囑患者保護(hù)傷肢不再受碰撞，注意繃帶的松緊度，囑準(zhǔn)時(shí)復(fù)診以及時(shí)調(diào)整繃帶，出現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做好緊急處理。肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后如何防范并發(fā)癥？術(shù)后早期觀察有無(wú)出血、感染、腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。后期并發(fā)癥有嚴(yán)重的肩袖損傷、肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折、肩關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直、復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位等，應(yīng)向患者宣教注意事項(xiàng),以加強(qiáng)防范意識(shí)。1）術(shù)后出血：主要觀察傷口敷料是否有滲出及生命體征的變化。可遵醫(yī)囑給予止血藥及局部壓迫止血。2）感染：要及時(shí)觀察患者的生命體征及傷口情況，保持傷口敷料清潔、干燥。遵醫(yī)囑給予抗生素治療。3）腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)損傷：術(shù)前或術(shù)中損傷，會(huì)出現(xiàn)皮膚感覺(jué)減弱，肢體主動(dòng)活動(dòng)功能受限。前者常見(jiàn)，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)外展受限，可有肩外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙，預(yù)防的關(guān)鍵就是勤觀察、早發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)處理。4）嚴(yán)重的肩袖損傷：是復(fù)位后遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和不穩(wěn)定的常見(jiàn)原因。5）肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折：X線檢查多能確診。肱骨頭復(fù)位后，大結(jié)節(jié)骨折片也可同時(shí)獲得復(fù)位。6）肩關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直：原因?yàn)樵l(fā)損傷重、暴力手法復(fù)位、強(qiáng)制超限活動(dòng)、復(fù)位后未行固定或固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。7）復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位：原因包括發(fā)育缺陷或復(fù)位后未給予制動(dòng)。肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后康復(fù)鍛煉方法有哪些？由于關(guān)節(jié)脫位主要是關(guān)節(jié)軟組織的損傷，復(fù)位后已基本恢復(fù)了正常的解剖結(jié)構(gòu)，骨關(guān)節(jié)及軟組織穩(wěn)定性較好，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉。合并骨折者，在骨折固定相對(duì)牢靠的情況下可進(jìn)行適度功能鍛煉。對(duì)于極不穩(wěn)定的骨折脫位，如肱骨頭脫位合并外科頸骨折，經(jīng)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，由于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制受到較大損傷，須由手術(shù)者根據(jù)術(shù)中具體情況（如內(nèi)固定是否牢固，關(guān)節(jié)囊緊張度是否合適等），認(rèn)真進(jìn)行安全性評(píng)估，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。1）單純的外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位：經(jīng)復(fù)位后用三角巾或懸吊帶將患肢懸吊于胸前，保持內(nèi)收內(nèi)旋位。即日開(kāi)始在胸前固定做指、腕、肘的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5?6次，可每天增加2次左右，最后達(dá)到每天20次。（1）1周后，在以上準(zhǔn)備姿勢(shì)上增加：①指、腕、肘的抗阻訓(xùn)練；②站立，上半側(cè)軀體向患側(cè)屈曲并前傾，做肩前屈、內(nèi)收和內(nèi)旋的擺動(dòng)練習(xí)。（2）第2周起，準(zhǔn)備姿勢(shì)同上：①肩前后、內(nèi)外的擺動(dòng)練習(xí)；②肩前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度可逐漸加大。在2周以?xún)?nèi)，必須盡量避免上臂外旋活動(dòng)，以免影響軟組織修復(fù)。（3）第3周起，逐步增加：①肩外展、后伸、外旋的肌力抗阻訓(xùn)練；②肩外展、后伸和外旋的主動(dòng)牽伸、被動(dòng)牽引練習(xí)；③注意加強(qiáng)肩胛帶肌肉練習(xí)，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，這對(duì)于有重復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位病史的患者尤其重要。（4）恢復(fù)期，去除懸吊帶：①繼續(xù)肩外展、后伸和外旋的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作緩慢、柔和、幅度逐漸加大；②肩前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋的肌力抗阻訓(xùn)練；③肩前屈的主動(dòng)和助力練習(xí)。2）單純的外傷性肩關(guān)節(jié)后脫位：復(fù)位后用肩人字形石膏或上肢外展架固定上臂于外展、后伸和外旋位，石膏干后開(kāi)始指、腕、肘的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。(1)第1周增加指、腕、肘的抗阻訓(xùn)練。(2)第2周起做進(jìn)一步練習(xí)：肩前后、內(nèi)外擺動(dòng)和水平繞圈運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)肩外展、后伸與外旋運(yùn)動(dòng)，肌力抗阻訓(xùn)練。其中，肩外展、后伸與外旋的主動(dòng)牽伸和被動(dòng)牽引練習(xí)要求增大活動(dòng)范圍。(3)第3周起增加下列練習(xí)：主動(dòng)肩內(nèi)收、前屈和內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，可徒手也可使用器械進(jìn)行，肌力抗阻訓(xùn)練。肩內(nèi)收、前屈和內(nèi)旋的主動(dòng)牽伸和被動(dòng)牽引練習(xí)要求增大活動(dòng)范圍。(4)急性肩關(guān)節(jié)后脫位與前脫位的康復(fù)治療，除動(dòng)作練習(xí)開(kāi)始的先后有所不同外，注意加強(qiáng)肩胛帶肌肉練習(xí)，以增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。3)無(wú)論是前脫位還是后脫位，在3周以后應(yīng)該開(kāi)始逐漸做各個(gè)方向的主動(dòng)功能鍛煉，如前后左右甩手、手拉滑車(chē)、手指爬墻等運(yùn)動(dòng)，并配合推拿、理療等，以防肩關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，加快肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。陳舊性脫位固定期間應(yīng)適度按摩、理療肩部。溫?zé)岑煼筛纳凭植垦貉h(huán)，緩解疼痛。水療可緩解疼痛和痙攣。每次運(yùn)動(dòng)療法之前可在溫水中浸泡半小時(shí)到一小時(shí)，再活動(dòng)關(guān)節(jié)，效果更好，也可在溫水池中進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。(四)出院后的健康指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后出院指導(dǎo)有哪些?1）休息：禁止劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)，妥善固定患肢，為使受損的組織有充足的時(shí)間修復(fù)，肩關(guān)節(jié)應(yīng)保持內(nèi)收位，時(shí)間為2?3周。2）飲食：指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)富含蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鐵的食物，如牛奶、雞蛋等，增加自身抵抗力，忌吃辛辣刺激性食物。3）生活指導(dǎo)：在解除固定后進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，也應(yīng)適當(dāng)限制肩關(guān)節(jié)的外展、外旋活動(dòng)，盡量少做類(lèi)似的動(dòng)作，如潑洗臉?biāo)?、伸手高處取物、以毛巾展臂擦背等?dòng)作。習(xí)慣性脫位者，固定時(shí)間不少于3周。固定期間要經(jīng)常檢查繃帶的松緊程度，應(yīng)注意末梢血液循環(huán)，如出現(xiàn)患肢青紫、高度腫脹應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。4）術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，每月復(fù)診1次，有下列情況應(yīng)及時(shí)就診：