食管異物的診斷與治療

食管異常是牙科常見病之一。由于診斷和治療不足，該病往往會延誤，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和危險生活。本文回顧我院收治的食管異物患者331例,分析其臨床資料。1常見異物及其治療1.1一般資料。收集我院2008年1月~2013年12月共331例食管異物患者,其中男199例,女132例;年齡最小10個月,最大89歲,異物停留時間1h~6d。異物種類為動物性異物158例(包括魚刺、豬骨、雞鴨骨、鱉殼、蟹殼等)、植物性異物78例(包括棗核、楊梅核、桃核等等)、金屬類異物44例(包括硬幣、鐵片、鐵釘、金屬拉鏈頭、食管支架等)、化學(xué)合成類異物51例(包括玻璃珠、義齒、塑料片等);異物位于食管上段264例、食管中段54例、食管下段13例。1.2診斷。所有患者均有明確的誤吞異物史,在誤吞異物后立刻出現(xiàn)異物梗阻感、吞咽疼痛,進(jìn)食困難,胸骨后放射痛,涎液增多等癥狀,咽喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)咽喉部異物。對金屬異物做頸部、胸部正、側(cè)位X線片檢查,非金屬異物予食管螺旋CT掃描。對于少數(shù)異物病史明確,但X線檢查不能確診者,進(jìn)一步電子胃鏡或食管鏡檢查明確診斷。1.3治療方法。根據(jù)異物特征及患者身體條件,選用電子胃鏡法或硬管食管鏡法取出異物。復(fù)雜異物伴嚴(yán)重并發(fā)癥者還需胸外科切開手術(shù)治療。電子胃鏡法:患者口服鹽酸利多卡因膠漿10g,局部表面麻醉起效后,取左側(cè)臥位,經(jīng)口插入電子胃鏡,循腔進(jìn)鏡,找到異物后,選擇好異物鉗、爪鉗或圈套器等抓取器械,調(diào)整異物位置,將其隨胃鏡一同拔出。硬管食管鏡法:患者全麻氣管插管后,取仰臥垂頭位,助手抱頭,以紗布保護(hù)上切牙,經(jīng)口沿中線插入食管鏡,進(jìn)入食管入口后將食管鏡輕巧向下推送,找到異物并取出。2電子瞳裝法所有患者中采用全麻下硬管食管鏡法取異物者117例,采用表面麻醉下電子胃鏡法取異物者209例,轉(zhuǎn)上級醫(yī)院胸外科治療5例。食管損傷47例,其中穿孔7例,伴食管周圍膿腫形成1例,因嚴(yán)重食管炎出院后再次入院1例,大出血死亡1例。3常見并發(fā)癥及其處理食管異物早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是關(guān)鍵。采用何種方法治療首先要有正確的診斷。食管異物的診斷除了明確的異物吞入史外,還應(yīng)詳細(xì)了解異物種類、性質(zhì)、吞入時間、吞入異物后有無吞咽疼痛、吐血及發(fā)熱等病史。金屬類異物常規(guī)行X線檢查可明確異物存留部位,鋇劑造影使內(nèi)鏡檢查視野不清,可誤吸入肺導(dǎo)致急性肺水腫,因此不主張?jiān)煊皺z查。螺旋CT掃描及三維重建不但能明確食源性異物的位置、形態(tài)、大小及食管損傷程度、有無并發(fā)癥,并可詮釋異物與食管周圍組織解剖關(guān)系。食管異物種類多樣,可發(fā)生于各個年齡段。兒童多為口中含物玩耍時不慎將異物咽下,以硬幣、玩具零件多見;青壯年異物多為進(jìn)食過急,以各類骨片、魚刺多見;老年人因?yàn)榫捉拦δ懿?、義齒脫落而以義齒、骨類異物多見;罪犯、自殺者及精神失常者常吞下鐵器等特殊異物。本組資料中動物性異物158例(47.73%)、植物性異物78例(23.56%)、化學(xué)合成類異物51例(15.41%)、金屬類異物44例(13.29%),異物種類以動物性異物為主,主要為魚刺與雞骨,而植物性異物以棗核為主,金屬類異物以一元硬幣為主。食管在解剖上有4個狹窄部位,食管入口是食管中最狹窄處,構(gòu)成第一狹窄,位于食管上段;第二狹窄為主動脈弓處狹窄,尖銳異物嵌頓于此處有刺破主動脈弓引起大出血可能;第三狹窄為支氣管處狹窄,這兩處狹窄位于食管中段;第四狹窄為橫膈處狹窄,位于食管下段。食管異物在這些狹窄部位的嵌頓機(jī)率由上到下依次減少。本組資料中食管上段異物為264例(79.76%),中段異物54例(16.31%),下段異物13例(3.93%),嵌頓部位以食管上段為主。食管上段是食管穿孔最易發(fā)生的部位,本文中7例食管穿孔病例全都發(fā)生在該部位。食管異物是耳鼻咽喉科常見急癥,診斷明確后需考慮急診手術(shù)取出,手術(shù)方法包括經(jīng)電子胃鏡或硬管食管鏡取出異物,復(fù)雜異物伴嚴(yán)重并發(fā)癥者還需胸外科切開手術(shù)治療。能否成功取出食管異物需要以下基本條件:1患者能耐受手術(shù);2能順利進(jìn)鏡;3視野清晰能找到異物;4有合適的取出器械。本組資料331例患者中209例經(jīng)電子胃鏡取出異物,117例經(jīng)硬管食管鏡取出異物,5例病情復(fù)雜轉(zhuǎn)上級醫(yī)院胸外科治療。電子胃鏡不需要全身麻醉,簡便快捷,費(fèi)用低廉;小直徑軟管可彎曲,對患者刺激小;電子視頻可多角度轉(zhuǎn)動檢查,能看清細(xì)小異物;操作器械小巧,食管損傷輕。但電子胃鏡表面麻醉下患者痛苦大,鉗取力量小無法取出粗大異物。硬管食管鏡管徑較大,部分異物可從管內(nèi)直接取出,可擴(kuò)張食管,便于將異物轉(zhuǎn)位松動,有保護(hù)食管黏膜的作用;異物鉗較大,便于用力咬緊較大的異物且容易分次取出。但硬管食管鏡的亮度不夠,視野窄小,細(xì)小異物無法看清;管鏡大而硬對患者刺激大,需在全麻下進(jìn)行。本文7例患者在食管鏡下無法找到細(xì)小異物,改用電子胃鏡后順利取出,有26例患者因異物粗大鋒利在電子胃鏡下無法取出,改用全麻下硬管食管鏡后才成功取出。食管是帶菌器官,一旦受損容易發(fā)生感染,因此食管異物一經(jīng)確診,應(yīng)越早取出越好。食管異物并發(fā)癥有食管黏膜水腫、糜爛、出血和裂傷,嚴(yán)重者出現(xiàn)食管穿孔導(dǎo)致食管周圍炎、食管周圍膿腫、縱膈感染等。對于這些患者應(yīng)積極補(bǔ)液、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等支持治療,充分術(shù)前準(zhǔn)備后再行異物取出術(shù)。本組資料331例患者中,出現(xiàn)食管損傷并發(fā)癥47例(14.20%),我們在取出異物后,根據(jù)食管黏膜損傷情況,采用禁食、保護(hù)黏膜、止酸、補(bǔ)液等綜合治療后好轉(zhuǎn)。7例食管穿孔患者,6例經(jīng)插胃管鼻飼7~10d保守治療痊愈,1例并發(fā)頸段食管周圍膿腫經(jīng)頸側(cè)切開引流術(shù)后治愈。1例嚴(yán)重食管炎患者治愈出院后復(fù)發(fā)吞咽疼痛再次入院治療。1例大出血死亡病例為45歲男性,在誤吞魚刺后出現(xiàn)胸骨后疼痛,經(jīng)電子胃鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)異物,拒絕住院進(jìn)一步檢查,6d后出現(xiàn)嘔血,復(fù)診時迅速發(fā)生大吐血搶救無效死亡。通過對我院331例食管異物的臨床分析,我們認(rèn)為對于食管異物,應(yīng)詳細(xì)詢問病史,了