超聲引導下甲狀腺結節(jié)

射頻消融尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3%-6%超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20%-60%男女比可達到1:4甲狀腺良性結節(jié)也有惡變可能研究背景甲狀腺結節(jié)的患病率Malignant5%-15%Benign2%惡性由良性轉變而來甲狀腺結節(jié)研究背景治療甲狀腺結節(jié)的治療方法腔鏡下切除傳統(tǒng)手術切除微創(chuàng)消融放射性碘131植入射頻消融微波消融激光消融甲狀腺葉全切除次全切除胸骨切跡鎖骨下胸骨前乳暈腋窩等無水乙醇硬化傳統(tǒng)手術切除6-8CM的手術瘢痕腔鏡下切除手術時間長，剝離面大，術后疼痛強，是創(chuàng)傷較大的手術。射頻消融術①微創(chuàng)或無創(chuàng)治療技術是醫(yī)學發(fā)展的大趨勢。②甲狀腺結節(jié)是常見疾病，發(fā)率高，病源廣，多數(shù)是無癥狀的小結節(jié)，不必手術切除，但病人擔心可能惡變或有其它心理恐懼，有很強的治療需求。③無切口，滿足了男、女病人對形體美的需求。④避免了病人對住院、開刀恐懼，應用前景良好。RFA治療甲狀腺結節(jié)的優(yōu)勢精選課件RFA的優(yōu)勢效果好，低復發(fā)微創(chuàng)費用低可重復，安全可控射頻消融2000年，HajimeKanauchi等首先在一頭20KG的豬身上進行B超引導下的甲狀腺射頻消融的動物實驗，證實了有效性和安全性E.J.Hanly等報道對8頭重35-45KG的豬行B超引導下的甲狀腺射頻消融，結果顯示該方法不會引起甲狀腺素的異常釋放，短期亦未引起自身免疫異常的征象。動物實驗適應癥1、主觀癥狀：異物感，頸部不適或疼痛，壓迫癥狀等。2、影響外觀或者擔心惡化轉歸。3、術前有穿刺活檢結果為良性病變；4、甲狀腺功能正常者。5、長徑<1.0cm者有強烈治療需求。實性和囊實性良性結節(jié)：首選方法惡性結節(jié)復發(fā)：首選方法囊性良性結節(jié)：首選方法惡性原發(fā)結節(jié)：不適合RFA用于甲狀腺結節(jié)禁忌癥1、良性結節(jié)過大，如>7.0cm，或過小，<0.5cm。2、病理診斷為惡性結節(jié)者；3、B超顯示惡性征象：上下徑>左右徑，砂樣改變，邊緣不規(guī)整。。。。4、甲狀腺功能不正常（甲亢或甲減）。6、核素顯示為高功能腺瘤。7、年齡較大或有嚴重心、腦血管疾病及糖尿病者。1%-2%利多卡因逐層麻醉，對局麻藥過敏者，可采用針刺麻醉中靜脈麻醉。麻醉方式設定溫度103℃、每針消融時間1.5-2.0min，開始消融時先將功率設定于35W，如果患者不能耐受疼痛時可下調至20-25W。消融過程中，如果在10秒之內射頻針尖處不出現(xiàn)高回聲區(qū)域，功率可以每次上調5W，直至上限70W。消融能量控制技巧1、檢查甲功、出凝血時間2、先進行穿刺活檢，明確病理診斷。3、術前簽署知情同意書。4、詢問病史，有心血管病史者要查心電圖。5、了解血壓、血糖控制情況，血壓、血糖控制不好者不做或慎做。6、安慰及緩解病人精神緊張情緒。術前準備RFA治療甲狀腺結節(jié)的常規(guī)過程精選課件穿刺路徑進針路徑選擇---當結節(jié)長徑<2.0cm時當結節(jié)位于甲狀腺上1/3時，選擇在甲狀腺縱切面從下極向上極穿刺進針；當若結節(jié)位于甲狀腺下1/3時，則選擇在甲狀腺縱切面從上極向下極進針。當若結節(jié)位于甲狀腺中1/3時，可選擇在甲狀腺縱切面從上極向下極進針；也可選擇從下極向上極進針；我們采取從上極向下極進針。進針路徑選擇---當結節(jié)長徑在2.0～3.0cm時當結節(jié)長徑在2.0～3.0cm之間時，選擇縱切面從上向下或從下向上進針均可；選擇橫切面從內側向外側進行也行；我們：橫切面從內側向外側進針。無論結節(jié)大小，均不采取甲狀腺橫切面從外側向內側（頸中線）進針。當結節(jié)長徑>3.0cm時，無論位于甲狀腺上極或下極，取橫切面從內側（頸中線）向外側進針（經(jīng)峽部路徑trans-isthmicapproach）此路徑的優(yōu)勢：1，最大程度減少穿刺過程中對喉返神經(jīng)等重要結構的誤傷。2，穿過盡可能多的甲狀腺組織，更好地固定，減少吞咽呼吸等的影響。進針路徑選擇---當結節(jié)長徑>3.0cm時射頻消融方法一、實性結節(jié)：可直接對目標病灶進行射頻消融治療;二、囊實混合性結節(jié)：①小結節(jié)或結節(jié)內散在分布小片狀積液者直接消融；②液體較多且連成片時，先抽吸液體縮小結節(jié)后再對實性部分進行消融治療。精選課件消融治療風險評估與分級（1）無風險：結節(jié)位于腺體中間，與喉返神經(jīng)、食管、頸總動脈及頸前肌群的間距均>3mm。（2）低風險：結節(jié)緊鄰甲狀腺前被膜和頸前肌群或氣管。（3）中風險：結節(jié)緊鄰頸總動脈，或與之間距<3mm。（4）高風險：結節(jié)緊鄰喉返神經(jīng)或食管，或與之間距<3mm。（5）極高風險:如上述幾種情況并存。（6）囊實性結節(jié)，先抽吸液體后，再根據(jù)實性部分毗鄰情況分級風險。(1)終點：根據(jù)氣化區(qū)形態(tài)評估消融范圍，當氣化區(qū)完全覆蓋并超過瘤體0.5CM時，彩色多普勒示結節(jié)區(qū)域血流全部消失，即基本達到完全消融的目的。(2)術后：用超聲學造影評價消融范圍，及檢查是否有殘余灶術中及術后消融范圍評價重要性：盡早發(fā)現(xiàn)結節(jié)是否殘留復發(fā)，以便及時補充治療(1)B超：術后1周后，顯示為不規(guī)則回聲增強，邊界模糊。高回聲逐漸縮小，至完全吸收。(2)增強CT：凝固壞死區(qū)無血供，增強CT無強化。隨訪中，無強化區(qū)不增大或進行性縮小。如邊緣呈帶狀或結節(jié)狀強化則提示有殘留。(3)彩色超聲及超聲造影(4)MR：T2加權像上呈低信號。隨訪甲功指標病例數(shù)術前術后1個月P

值FT3(pmol/L)805.43±0.64

5.12±0.96

0.216FT4(pmol/L)

8016.39±1.6216.45±1.700.920TSH(mIU/L)80

1.89±0.87

2.23±0.72

0.101表5

RFA術前與術后1個月時患者的甲功變化情況（）RFA術后隨訪包括甲狀腺功能檢查注：P＞0.05提示為差異無明顯統(tǒng)計學意義。精選課件1、表現(xiàn)術后即刻聲音嘶啞，聲音減低、發(fā)聲困難、飲水嗆咳。2、電子喉鏡檢查顯示受損側“聲帶運動明顯減弱、呆滯、或運動消失”。3、先靜推“地塞米松”10mg，再繼續(xù)大劑量口用強的米松，聯(lián)合肌注或靜脈點滴“神經(jīng)生長刺激因子”2~3療程。喉返神經(jīng)損傷精選課件喉返神經(jīng)（RLN）損傷是甲狀腺RFA最常見的并發(fā)癥，聲音嘶啞是主要表現(xiàn)臨床上將邊緣與RLN距離<3MM的結節(jié)稱為高風險結節(jié)避免RLN損傷的方法主要有“術中交談”“移動消融”，“不完全消融法”，“液體隔離帶法”，“半消融杠桿撬離法”如何減少RFA并發(fā)癥精選課件術中交談：術中間斷與患者交談。作用：1，了解即時感受，過度不適可暫停消融，調整輸出能量。2，第一時間發(fā)現(xiàn)聲音改變，遏止喉返神經(jīng)損傷。術中交談精選課件將結節(jié)分割成多個假想的小結節(jié)，射頻針放置在病灶最深或最遠的部位進行消融，當針端周邊出現(xiàn)高回聲區(qū)時，即后移，繼續(xù)消融，如此重復直至全部病灶被高回聲覆蓋。移動消融—movingshot液體隔離帶法精選課件液體隔離帶一、甲狀腺背側近氣管旁：保護氣管食管喉返神經(jīng)。二、甲狀腺與頸動脈鞘之間：保護大血管和迷走神經(jīng)。三、甲狀腺與頸前肌群之間：保護頸前肌群。精選課件液體隔離帶一、臨床上最常用的避免RLN損傷的方法。有效率90%二、失敗原因主要是：隔離帶因穿刺過程的擠壓致使液體流失，隔離帶寬度不足。三、如果結節(jié)比鄰RLN，則先行穿刺，再制造隔離帶。精選課件半消融杠桿撬離法消融過程出現(xiàn)適量氣化區(qū)時利用杠桿原理以氣管為支點將針尖上抬0.2-0.3CM，繼續(xù)消融至結束精選課件半消融杠桿撬離法對比液體隔離帶法，此法降低RLN損傷發(fā)生率10倍以上精選課件結論1、超聲引導下射頻消融治療甲狀腺結節(jié)可行、有效，可大幅減小瘤體，并且創(chuàng)傷小、無疤痕，能夠達到微創(chuàng)治療目的。2、射頻消融治療甲狀腺結節(jié)雖有較高風險，但術前做好風險評估，并針對性采取預防措施，可將風險及并發(fā)癥降至最低。3、射頻消融過程中發(fā)生的喉返神經(jīng)損傷、頸部血腫、疼痛等并發(fā)癥并不可怕，及時發(fā)現(xiàn)和針對性治療，幾乎不留后遺癥；喉返神經(jīng)損傷多可在術后1～6個月恢復。精選課件4、

“液體隔離帶法”和“不完全法”是防止頸部重要組