冠狀動(dòng)脈旁路血管移植手術(shù)的麻醉1精選課件

冠狀動(dòng)脈旁路血管移植術(shù)（CABG)是目前治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病主要外科方法，擬實(shí)施手術(shù)的病人多為重癥患者，多數(shù)為高齡，合并有高血壓，糖尿病，腦梗等，所以在麻醉處理上有其特點(diǎn)。2精選課件冠狀動(dòng)靜脈的解剖3精選課件冠狀動(dòng)靜脈的解剖

心臟的血液供應(yīng)來自左右冠狀動(dòng)脈及其分支，它們行走于心外膜表面，從這些動(dòng)脈及分支中再分出小動(dòng)脈穿入心壁，成為供應(yīng)心肌營(yíng)養(yǎng)的小動(dòng)脈。這些小動(dòng)脈與心外膜表面較大的動(dòng)脈成直角，穿到心壁內(nèi)形成豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)。4精選課件右冠狀動(dòng)脈對(duì)角支前降支冠狀動(dòng)脈的解剖5精選課件冠狀動(dòng)脈的解剖6精選課件左冠狀動(dòng)脈及其分支

左心室心尖部游離壁、室間隔前降支右心室壁肌主干(2cm)左心室側(cè)壁、下壁回旋支左心房、左心室后壁后降支（10％）7精選課件冠狀動(dòng)脈的解剖

RCA8精選課件右冠狀動(dòng)脈及其分支竇房結(jié)A右圓錐A右心房合右心室支主干(2.5cm)左心室壁銳緣支

左心房支后降支左心室下壁9精選課件麻醉前評(píng)估

術(shù)前麻醉師要仔細(xì)閱讀病歷和詢問患者病史，以便對(duì)病情有一個(gè)全面的估計(jì)和分析，做好充分的準(zhǔn)備工作，才能對(duì)麻醉中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)防和及時(shí)的處理。10精選課件

（1）心絞痛史：首先了解患者有無心絞痛史，有無心梗史。（2）心臟功能的判斷：患者有無心功能不全，心?；颊哂袩o心衰史，超聲動(dòng)圖有無心臟擴(kuò)大，有否室壁瘤形成，有否室間隔穿孔；其中多數(shù)患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%。（3）心電圖：有大約25%—50%的患者的心電圖是正常的。有異常Q波出現(xiàn)伴冠狀T波時(shí)，提示有陳舊心梗的可能，注意有否心律失常，傳導(dǎo)異常及心肌缺血等。麻醉前評(píng)估11精選課件（4）要行冠狀血管置換術(shù)，就必須先作冠脈造影，它可以反映冠狀血管的阻塞部位和嚴(yán)重程度。此外，心導(dǎo)管檢查還具有診斷意義。它可以提供反映部分左室壁運(yùn)動(dòng)與射血分?jǐn)?shù)的功能性和病理生理學(xué)資料；可以證實(shí)有無瓣膜病變以及病變的嚴(yán)重程度；并評(píng)價(jià)心腔壓力和氧分壓。這些資料不但是對(duì)術(shù)前的治療，而且對(duì)于手術(shù)方式的選擇都具有重要的意義。麻醉前評(píng)估12精選課件

（5）胸片：檢查肺、心、大血管或骨骼有否異常。但如果看到了以前沒有發(fā)現(xiàn)的異常改變就可能需要更多的檢查。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈或心臟血管的鈣化以及瓣膜有否改變。肺功能試驗(yàn)對(duì)于有肺氣腫或慢性阻塞性肺病和胸部放射發(fā)現(xiàn)新的肺病患者都有很重要的價(jià)值。肺活量、每搏氧含量和動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谀承┗加蟹尾』蚱渌呶；颊叩妮o助治療中的作用是難以估計(jì)的。麻醉前評(píng)估13精選課件（6）周圍血管病變：冠心病人常常伴有周圍血管的病變，如頸動(dòng)脈狹窄，術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲檢查其狹窄程度。必要時(shí)先行頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜剝脫術(shù)主要是避免斑塊脫落造成顱內(nèi)血管病變而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。（7）患者有否高血壓及糖尿病。

麻醉前評(píng)估14精選課件（8）必要的化驗(yàn)檢查：a：全血計(jì)數(shù)，包括血紅蛋白、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能提示潛在的感染。血細(xì)胞比容低于35%則提示貧血，它可能是因?yàn)闈撛诘某鲅?，?huì)影響手術(shù)后的發(fā)病率，或許需要輸入更多的血。血小板計(jì)數(shù)低于100,000/ml則可能是肝素誘發(fā)的血小板減少癥。

麻醉前評(píng)估15精選課件b:電解質(zhì)以及術(shù)前需要糾正的所有的化驗(yàn)異常。低鉀血癥容易引發(fā)心律失常。c:肌酐和血尿素氮對(duì)評(píng)價(jià)腎功能很重要。d:凝血酶原時(shí)間和部分促凝血酶原激酶時(shí)間，以及血小板計(jì)數(shù)和病史均有助于排除潛在的異常出血。e:所有患者都需要查血型，并保證血庫(kù)中有隨時(shí)可供的儲(chǔ)備。

麻醉前評(píng)估16精選課件f:膽紅素和肝功能檢查是術(shù)前常規(guī)預(yù)防措施。g:尿常規(guī)：尿分析是檢查尿路、腎臟或其他疾病的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)方法，尿分析之后還需要尿糖、尿蛋白、血尿和膿尿等其他檢查。h:動(dòng)脈血?dú)夥治觯毫私饣颊叩姆喂δ苎鹾系闹饕笜?biāo)。17精選課件手術(shù)麻醉中經(jīng)常面臨的問題（1）心功能儲(chǔ)備能力下降（尤其是病程長(zhǎng)，急性心梗心功能衰竭需要急診手術(shù)等）。（2）各種心臟合并癥所引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙和危險(xiǎn)各不相同。（3）手術(shù)切口、心臟表面及附近操作對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾大。（4）因手術(shù)操作所致的出血量大。（5）術(shù)前治療藥物與麻醉藥藥物之間存在協(xié)同等復(fù)雜關(guān)系。18精選課件手術(shù)患者的危險(xiǎn)性主要與下列因素有關(guān)

（1）心血管疾病本身的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、受累臟器的功能狀態(tài)；（2）患者的全身狀況；（3）心血管疾病對(duì)全身特別是對(duì)循環(huán)、呼吸功能的影響；（4）手術(shù)創(chuàng)傷大小（5）手術(shù)者醫(yī)師和麻醉醫(yī)師及整體醫(yī)護(hù)水平（6）醫(yī)院的條件設(shè)施19精選課件麻醉前準(zhǔn)備總的要求（1）改善病人心臟和功能和全身狀態(tài)（2）治療和控制并發(fā)癥（3）作好精神方面的準(zhǔn)備，減少或解除患者的焦慮和恐懼心理20精選課件（1）器械及用具準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、除顫器、中心靜脈導(dǎo)管、Swan-Ganz導(dǎo)管及動(dòng)靜脈測(cè)壓裝置。（2）做好困難氣道處理的準(zhǔn)備：口咽通氣道、各種異型喉鏡、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、硬支氣管鏡及快速氣管切開的器械。（3）藥品準(zhǔn)備：麻醉誘導(dǎo)及各種搶救藥物，如：多巴胺、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、阿托品、利多卡因、氯化鈣等。麻醉前準(zhǔn)備21精選課件麻醉前用藥（1）鎮(zhèn)靜藥（2）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（注意避免呼吸抑制）（3）抗膽堿能藥物（為避免不適術(shù)前免用，在麻醉后需要時(shí)應(yīng)用）（4）針對(duì)心臟病患者的治療用藥要重視心理疏導(dǎo)與心理安慰?。?！22精選課件麻醉藥的選擇

（1）1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性鎮(zhèn)痛藥作為心血管手術(shù)麻醉的主要用藥。（2）1990年代開始在追求高質(zhì)量的醫(yī)療效果同時(shí)要求降低醫(yī)療費(fèi)用，“快通道麻醉”引入心臟麻醉的領(lǐng)域。（3）事實(shí)上，所有能夠用于非心臟手術(shù)患者麻醉的藥物均能安全用于心臟手術(shù)患者的麻醉，其關(guān)鍵是兩點(diǎn)：a監(jiān)測(cè)；b麻醉醫(yī)師對(duì)心臟疾病病理生理、各種藥物藥理的基礎(chǔ)知識(shí)及對(duì)術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的正確認(rèn)識(shí)、判斷與處理。23精選課件心臟手術(shù)患者術(shù)中管理的標(biāo)準(zhǔn)

要求全身麻醉后達(dá)到一種理想的麻醉狀態(tài)（1）意識(shí)消失：確保術(shù)中無知曉、術(shù)后無回憶（2）無痛（3）抑制不良反射：使交感神經(jīng)抑制適度（3）肌肉松弛：為手術(shù)提供良好的術(shù)野條件（4）調(diào)控機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)程度，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境于接近于生理狀態(tài)即所謂的生理調(diào)控24精選課件麻醉方法（一）麻醉誘導(dǎo)：

1患者入手術(shù)室后的處理：首先要注意保暖，面罩給氧，注意心電圖S-T段的變化，開放兩條外周靜脈通路并行橈動(dòng)脈測(cè)壓，對(duì)于有心絞痛發(fā)作的患者應(yīng)給予相應(yīng)的處理后再誘導(dǎo)。2誘導(dǎo)藥物的選擇：(1)咪達(dá)唑侖0.1-0.25mg/kg(2)依托咪酯0.3mg/kg(3)丙泊酚1.5-2.5mg/kg（4）芬太尼5-10μg/kg(5)舒芬太尼0.1-0.3μg/kg(6)羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg

25精選課件（二）麻醉維持：

1.麻醉方法選擇：目前用于不停跳搭橋麻醉的方法以靜吸復(fù)合為主。一般情況下，心率維持在60-70次/分,收縮壓維持在90-100mmHg。2.麻醉藥物的選擇：（1）鎮(zhèn)靜藥選用咪達(dá)唑侖分次靜注0.05-1mg/kg，同時(shí)持續(xù)泵入丙泊酚2-5μg/(kg·h)或TCI輸入0.5-3.0μg/ml（血漿濃度），鎮(zhèn)痛藥基本使用枸櫞酸芬太尼，靜注總量一般不超過30μg/kg，或用枸櫞酸舒芬太尼靜注0.3-1.0μg/(kg·h)或TCI輸入0.3-0.8ng/ml(2)吸入麻醉藥：異氟烷或七氟烷。前者有較強(qiáng)的冠狀小動(dòng)脈擴(kuò)張作用，心排出量略有下降，后者對(duì)冠狀動(dòng)脈有擴(kuò)張作用，可降低冠狀動(dòng)脈血管阻力，使心肌血流增加。麻醉方法26精選課件麻醉中的監(jiān)測(cè)

（1）心電監(jiān)測(cè)（2）有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（3）中心靜脈壓（CVP）（4）心排血量（CO）必要時(shí)肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）監(jiān)測(cè)（5）尿量（6）體溫（中心溫、外周溫及溫差）（7）血?dú)夥治?7精選課件

1.通過監(jiān)測(cè)各導(dǎo)聯(lián)ST段的變化了解心肌缺血的情況：通常各導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)ST變化成功率分別為Ⅰ（0%）Ⅱ（33%）Ⅲ（13%)aVR(2%)aVL(0%)aVF(10%)而V5ST段變化的成功率較高，約75%。Ⅱ＋V5可監(jiān)測(cè)到左心缺血時(shí)ST段的變化。Ⅱ＋V5＋V4導(dǎo)聯(lián)即可監(jiān)測(cè)到左，右心缺血時(shí)ST段的改變。（一）心電圖監(jiān)測(cè)

28精選課件

2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率的變化和心律失常：行冠脈搭橋手術(shù)的患者，由于術(shù)前常規(guī)使用鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑，在術(shù)中心率一般比較平穩(wěn)，如出現(xiàn)心動(dòng)過速，在排除了容量問題后，可判斷患者出現(xiàn)心功能不全的情況。最常見的是室性心律失常，其主要原因是手術(shù)導(dǎo)致心臟移位，電解質(zhì)紊亂和心肌缺血，應(yīng)盡快處理。心電圖監(jiān)測(cè)29精選課件

1.心率收縮壓乘積（RPP）：RPP=心率×動(dòng)脈收縮壓。在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，大部分冠心病患者在RPP>12000時(shí)發(fā)生心絞痛。在相同的RPP時(shí)，心率的負(fù)荷較壓力的負(fù)荷更易引起心肌缺血。所以在麻醉中將其作為心肌耗氧的指標(biāo)，最好維持在12000以下。（二）心肌耗氧量的檢測(cè)30精選課件

2.三聯(lián)指數(shù)：三聯(lián)指數(shù)=心率×動(dòng)脈收縮壓×肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP),應(yīng)維持在150000以下。有時(shí)PCWP的變化比心率或動(dòng)脈收縮壓出現(xiàn)的要早，故三聯(lián)指數(shù)能比RPP更早的顯示出變化。心肌耗氧量的檢測(cè)31精選課件

1.放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管的相對(duì)適應(yīng)癥：（1）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50%；(2)近期發(fā)生心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛；（3）左室壁有明顯的運(yùn)動(dòng)異常；休息狀態(tài)下LVEDP>18mmHg；（5）心肌梗死后發(fā)生室間隔穿孔，左室室壁瘤形成，乳頭肌斷裂導(dǎo)致二尖瓣反流，充血性心力衰竭；（6）急診手術(shù)；（7）復(fù)雜的多項(xiàng)手術(shù)；（8）CABG后再次手術(shù)；（9）年齡>70歲。（三）肺動(dòng)脈導(dǎo)管在監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用32精選課件2.肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

通過連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在術(shù)中可持續(xù)監(jiān)測(cè)心排出量（CO），心指數(shù)（CI），混合靜脈血氧飽和度（SvO2），右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）和右室舒張末容積（RVEDV）。肺動(dòng)脈導(dǎo)管在監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用33精選課件肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管34精選課件Swan-Ganz熱稀釋光電導(dǎo)管35精選課件肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置36精選課件肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置37精選課件肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置38精選課件肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置39精選課件肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置40精選課件肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置41精選課件肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置42精選課件肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置43精選課件肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置44精選課件肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置45精選課件（四）動(dòng)脈壓力波形心排出量監(jiān)測(cè)（APCO）

APCO是通過Flotrac傳感器連接患者的橈動(dòng)脈通路，在Vigileo監(jiān)測(cè)儀上得到血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。APCO監(jiān)測(cè)是Flotrac傳感器與Vigileo監(jiān)測(cè)儀聯(lián)合使用的一種方法，通過患者的外周動(dòng)脈壓力信號(hào)連續(xù)計(jì)算出患者的連續(xù)心輸出量（CCO），連續(xù)心臟指數(shù)（CCI），每搏輸出量（SV），每搏量變異度（SVV），外周阻力（SVR），中心靜脈氧飽和度（ScvO2）和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并可通過以上指標(biāo)評(píng)價(jià)患者的氧耗情況。46精選課件動(dòng)脈壓力波形心排出量監(jiān)測(cè)47精選課件動(dòng)脈壓力波形心排出量監(jiān)測(cè)48精選課件動(dòng)脈壓力波形心排出量監(jiān)測(cè)49精選課件動(dòng)脈壓力波形心排出量監(jiān)測(cè)50精選課件動(dòng)脈壓力波形心排出量監(jiān)測(cè)51精選課件動(dòng)脈壓力波形心排出量監(jiān)測(cè)52精選課件動(dòng)脈壓力波形心排出量監(jiān)測(cè)53精選課件1.創(chuàng)傷小2.操作簡(jiǎn)單3.機(jī)動(dòng)性強(qiáng)4.對(duì)容量和心功能變化反應(yīng)快5.測(cè)定指標(biāo)符合臨床需要6.節(jié)省費(fèi)用動(dòng)脈壓力波形心排出量監(jiān)測(cè)（APCO）的優(yōu)點(diǎn)54精選課件兩種監(jiān)測(cè)同時(shí)應(yīng)用55精選課件兩種監(jiān)測(cè)方法CO值變化趨勢(shì)56精選課件同時(shí)支持ScVO2監(jiān)測(cè)Vigileo儀器PreSEP

導(dǎo)管(中心靜脈)血氧定量心排量FloTrac

傳感器(外周動(dòng)脈)麻醉管理（1）麻醉醫(yī)師應(yīng)了解其心臟基礎(chǔ)疾病所致的血流動(dòng)力學(xué)改變的特點(diǎn)及心臟疾病所致其它臟器的功能改變（2）根據(jù)我們已掌握及不斷更新的藥理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，選擇適宜于不同心臟疾病患者的麻醉方法與其它治療藥物（需要經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的結(jié)合）（3）在適宜的儀器監(jiān)測(cè)下，通過麻醉醫(yī)師綜合判斷與隨機(jī)應(yīng)變的能力及時(shí)予以調(diào)整，保障機(jī)體接近于生理狀態(tài)58精選課件麻醉管理

氧需（↓）心肌耗氧量（收縮力↓、HR↓)室壁張力↓

氧供（↑）：血管內(nèi)徑（擴(kuò)張）舒張壓↑-室壁壓↓血紅蛋白↑OxygenDeliveryOxygenDemand59精選課件呼吸管理

麻醉過程中既要防止通氣不足，造成CO2蓄積，又要避免通氣過度。同期過渡，造成PaCO2過低，會(huì)減少冠狀動(dòng)脈的血流量，同時(shí)血液偏堿可使氧解離曲線左移，有促發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的可能。60精選課件循環(huán)管理

血壓和心率的變化是循環(huán)狀態(tài)最直接的指標(biāo)，對(duì)于心功能不全者可酌情給予正性肌力藥維持循環(huán)。多巴胺5-8μg/(kg·min)腎上腺素0.05-0.1μg/(kg·min)61精選課件內(nèi)環(huán)境管理

內(nèi)環(huán)境管理的概念包括：血?dú)夥治?；電解質(zhì)；酸堿平衡；血糖和血紅蛋白量的維護(hù)等......主要指標(biāo)要求：PaO2不能低于100mmHg,PaCO2在30-40mmHg，鉀離子在4-5mmol/L，堿儲(chǔ)備保持在正常值范圍內(nèi)，乳酸不能超過2.5mmol/L血糖值不能超過正常值的0.5倍，術(shù)后血紅蛋白不能低于100g/L.62精選課件改善心肌血運(yùn)藥物的應(yīng)用

（一）血管擴(kuò)張藥：1.硝酸酯類藥物如硝酸甘油；硝酸異山梨酯緩釋片（商品名：異舒吉）以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。通過降低室壁張力減少心肌耗氧量，從而達(dá)到改善心肌供血的目的。麻醉誘導(dǎo)后可以0.5μg/(kg·min)的計(jì)量輸入，術(shù)中酌情調(diào)整用藥劑量。63精選課件

2.硝普鈉對(duì)動(dòng)脈血管有很好的擴(kuò)張作用，因?yàn)樗鼘?duì)冠心病患者可引起“竊血”現(xiàn)象，而不利于治療。但嚴(yán)重高血壓時(shí)能顯著增加心肌耗氧量，在用硝酸酯類藥物控制無效的情況下，可短時(shí)加用此藥。用藥量：0.2-2μg/(kg·min)，當(dāng)血壓得到控制后即刻停藥。改善心肌血運(yùn)藥物的應(yīng)用64精選課件（二）鈣通道阻滯劑

1.地爾硫卓：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈主干及側(cè)枝，增加心肌缺血部位的血流量，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈橋痙攣，治療伴有心率增快的血壓增高效果最好。用量：5-10μg/(kg·min).2.尼卡地平：有特異性的擴(kuò)張冠狀血管及抗冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)饔?，也有降低小?dòng)脈阻力的作用，對(duì)心肌抑制輕微。用量3-12μg/(kg·min).改善心肌血運(yùn)藥物的應(yīng)用65精選課件

3.β受體阻滯劑

1.普萘洛爾（商品名：心得安）：對(duì)β1及β2受體均有阻滯作用，使心率，心肌收縮力及血壓均下降，從而降低心肌耗氧量，緩解心肌缺血。主要用于治療房顫，房撲或陣發(fā)性室上心動(dòng)過速。用量：靜注0.1-0.5mg.2.艾司洛爾：是超短效β1受體阻滯劑，半衰期為9min，對(duì)緩解心肌缺血很有效并且能改善心肌舒張功能。用法：先靜注0.5-1.0mg/kg，維持0.05mg/(kg·min)

改善心肌血運(yùn)藥物的應(yīng)用66精選課件非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈血管旁路移植手術(shù)的麻醉管理

現(xiàn)在不停跳行冠脈搭橋術(shù)技術(shù)已經(jīng)比較嫻熟，由于手術(shù)是在跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行操作，外科醫(yī)生是應(yīng)用各種固定器顯露吻合口，必然會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)的巨變，這就對(duì)麻醉提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)。67精選課件心外科醫(yī)生應(yīng)用的固定器68精選課件一.病人的體位調(diào)整

吻合血管時(shí)固定器使心臟受壓，心排量和心室舒張末容積可下降50%，氧供受限，氧耗增加，極易導(dǎo)致心肌缺血?；颊唧w位需調(diào)整為頭低20o-30o及右傾10o-20o。69精選課件心臟被移位70精選課件心室壁受壓71精選課件心臟垂直位時(shí)心臟左室容積的變化72精選課件

心臟垂直位導(dǎo)致二尖瓣和三尖瓣瓣環(huán)扭轉(zhuǎn)

二尖瓣微量返流心臟垂直位時(shí)二尖瓣II度返流73精選課件二尖瓣乳頭肌缺血，重度的二尖瓣關(guān)閉不全

74精選課件搭回旋支時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變

暴露回旋支時(shí)SV下降最明顯4個(gè)心腔壓力

MAP

CO

增加前負(fù)荷，不改善CIEF低于40％出現(xiàn)中到重度雙心室抑制75精選課件搭前降支時(shí)左心室受壓變形，右心室間接受壓76精選課件搭后降支時(shí)右心室受壓明顯，右室流入道受壓變窄

左室肌肉較厚,圓形橢圓形

二尖瓣環(huán)形態(tài)基本正常舒張期右室截面下降62％；左室截面只下降20％77精選課件搭后降支時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變

Octopus固定心臟后壁向前90°至垂直位SV減少44％CO減少32％MAP減少26％HR減少26％,有時(shí)代償性增加78精選課件二.心率控制

不停跳搭橋術(shù)中要求心率控制在一個(gè)相對(duì)較低的水平，以利于手術(shù)操作，通?？刂圃?0-90次/分比較合適。在完善麻醉和補(bǔ)充容量的基礎(chǔ)上，心率是比較容易控制。79精選課件三.心肌缺血的監(jiān)測(cè)和治療

1.急性心肌缺血原因：（1）麻醉不平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)太大；（2)術(shù)者搬抬心臟或手術(shù)固定器壓迫太緊；（3）移植后的血管內(nèi)有氣體栓塞或吻合口不暢。2.急性缺血心電圖的表現(xiàn)：（1）S-T段升高或降低>1mm（0.1mV）。（2）在無Q波的導(dǎo)聯(lián)S-T段升高>1.5mm（0.15mV）。（3）T波低平或?qū)е?。ST段下移提示心內(nèi)膜下缺血，抬高表示透壁性心肌缺血、T波改變與應(yīng)激有關(guān)。80精選課件減少心肌氧供因素增加心肌氧耗因素1、降低冠脈血流：1、心動(dòng)過速心動(dòng)過速2、增加室壁張力舒張壓低前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷CO冠脈痙攣3、增加心肌收縮力2、降低氧的釋放：貧血低氧血癥低血壓

心肌缺血的監(jiān)測(cè)和治療81精選課件

注意麻醉深度要夠，血流動(dòng)力學(xué)要穩(wěn)定，糾正缺O(jiān)2、心律失常；電解質(zhì)失衡；酸堿紊亂。糾正低血壓。心肌缺血的監(jiān)測(cè)和治療82精選課件四.心律失常的原因和治療

1.心律失常的原因：（1）術(shù)前應(yīng)用利尿劑，造成隱性低鉀血癥和低鎂血癥，或心肌梗死區(qū)域累計(jì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，或血液中兒茶酚胺水平等因素。（2）術(shù)者操作對(duì)心臟造成的機(jī)械性刺激，尤其是吻合血管時(shí)，對(duì)心臟的刺激可導(dǎo)致室性期前收縮，室上性心動(dòng)過速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心跳驟停。（3）當(dāng)核心溫度低于35o時(shí)，可出現(xiàn)心律失常。83精選課件

2.心律失常的治療：（1）麻醉誘導(dǎo)后即開始靜點(diǎn)氯化鉀和硫酸鎂，以保持血鉀血鎂在正常范圍。（2）當(dāng)出現(xiàn)室性期前收縮可靜注利多卡因1mg/kg，（3）在切開心包搬抬心臟前，可預(yù)防性用藥，靜注利多卡因0.5-1mg/kg。（3）當(dāng)發(fā)生室上性，室性心動(dòng)過速或室顫時(shí)，應(yīng)立即實(shí)行電轉(zhuǎn)復(fù)。心律失常的原因和治療84精選課件五.體外循環(huán)準(zhǔn)備

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路血管移植術(shù)均有轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下手術(shù)的可能，所以無論病人病情如何，都要做好體外循環(huán)的準(zhǔn)備：熟悉病人病情，準(zhǔn)備體外循環(huán)所必需的物品。85精選課件六.血液回收

自體血液回收（CellSaver)技術(shù)是指將手術(shù)中患者失血通過特制的負(fù)壓抗凝裝置回收至血液處理系統(tǒng)，進(jìn)行離心，清洗后將濃縮的血細(xì)胞再回輸給患者?？梢詼p少庫(kù)血的輸入或不輸血。由于CellSaver在離心清洗過程中將血漿成分丟失，所以當(dāng)回收量超過800ml時(shí)需要適當(dāng)補(bǔ)充新鮮血漿，提供必要的凝血因子和其他血漿成分。86精選課件肝素化效果監(jiān)測(cè)和拮抗

不停跳搭橋在阻斷已游離的乳內(nèi)動(dòng)脈或大隱靜脈前靜注肝素1mg/kg。5-10分鐘后監(jiān)測(cè)ACT值>300s。每小時(shí)測(cè)一次ACT，預(yù)防游離血管內(nèi)凝血，如果ACT≤300s，應(yīng)酌情補(bǔ)充1/3-1/2肝素，最后一個(gè)吻合口完成后靜注魚精蛋白1mg/kg，拮抗肝素。87精選課件體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路血管移植手術(shù)的麻醉管理

CPB下心臟手術(shù)麻醉管理的主要步驟

CPB前1.加深麻醉（由于血液稀釋，麻醉藥濃度下降），防止過度應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)中清醒，但同時(shí)也要防止血壓過度下降。2.加大肝素化并監(jiān)測(cè)ACT3.記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果88精選課件

CPB開始后1.機(jī)器平衡問題：動(dòng)脈、靜脈血顏色及有無氣泡、靜脈怒張2.心臟有無過度充盈、膨脹3.隨著心臟血引流，逐漸減少肺通氣，至主動(dòng)脈阻斷完全停止人工通氣，保持氣道內(nèi)輕度正壓維持，防止肺萎陷4.CPB中的心肌保護(hù)：除了全身低溫及心臟表面的局部降溫外，目前多在升主動(dòng)脈根部灌注4℃冷停跳液，使心臟完全停搏，停跳液的主要成分為K+5.在心臟手術(shù)完成2/3時(shí)開始復(fù)溫，此期最容易發(fā)生氧供需失衡89精選課件

停止CPB前1.心臟復(fù)跳，在藥物支持下循環(huán)功能穩(wěn)定。2.溫度合適：鼻咽溫度37℃～38℃，直腸溫度>32.5℃。3.無明顯的水電、酸堿失衡4.恢復(fù)并調(diào)整好人工通氣90精選課件

停止CPB后1.復(fù)查ACT及血?dú)夥治?.魚精蛋白中和肝素：體外循環(huán)期間監(jiān)測(cè)全血激活凝血時(shí)間(ACT)保持>480s。肝素總量（mg）×1.5=魚精蛋白劑量。3.止血4.補(bǔ)充血容量并使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定91精選課件溫度的管理

術(shù)中體溫低（中心溫度<36℃）可造成術(shù)后一系列問題的發(fā)生，如：高血壓，酸中毒，心肌缺血等。不停跳搭橋的病人尤為敏感嚴(yán)重者可引發(fā)術(shù)中心肌梗死或室顫，而且復(fù)蘇極為困難。體外循環(huán)下搭橋的患者，停機(jī)前鼻溫恢復(fù)到37℃，肛溫恢復(fù)到36.5℃方可停機(jī)。手術(shù)中所輸入的液體和血液要預(yù)先加溫，有條件的可用變溫毯輔助保溫和加溫。以保持患者溫度維持在36.5℃。92精選課件重癥冠狀動(dòng)脈旁路血管移植患者的心肺功能的支持

1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）:IABP可降低心臟后負(fù)荷和心肌耗氧量，增加冠狀動(dòng)脈灌注及心排量。適應(yīng)癥：（1）圍術(shù)期心肌梗死并發(fā)心源性休克，血壓難以維持；（2）頑固性嚴(yán)重心律失常，藥物治療無效；（3）手術(shù)不能脫離體外循環(huán)；（4）高?；颊卟煌Ｌ顦虻念A(yù)防性應(yīng)用或不停跳搭橋不能耐受心臟操作。93精選課件

2.體外膜式人工肺氧合（ECMO）：ECMO是將血液從體內(nèi)引至體外，經(jīng)膜肺氧合，再用泵將血灌入體內(nèi)，不依賴于自身心臟而維持循環(huán)，可進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的心肺支持，是對(duì)一些極為重癥患者的最后治療手段。重癥冠狀動(dòng)脈旁路血管移植患者的心肺功能的支持94精選課件病例討論95精選課件Swan-Ganz監(jiān)測(cè)參數(shù)參數(shù)正常范圍RAP0－8mmHgRVPS：15－25D：0－8mmHgPAPS：15－25D：8－14mmHgPWP6－12mmHgCO4－6L/minCI2.5－4.2L/min/m2SV60－130mlSVR770－1500dyn.s.cm-5PVR20－120dyn.s.cm-596精選課件病歷討論1男性81歲間斷心前區(qū)疼痛胸悶多年，加重一月余入院查體：一般情況差貧血貌血壓：160/59mmHg化驗(yàn)檢查：尿素氮肌酐均高于正常血?dú)夥治鲅醴謮旱陀谡６趸挤謮焊哂谡?7精選課件病歷討論1冠脈造影提示：三支病變超聲心動(dòng)圖示：升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張主動(dòng)脈竇部增寬主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（中度）左心擴(kuò)大左室舒張末容積66mm收縮末容積50mm左心功能減低射血分?jǐn)?shù)45%X線提示：兩肺紋理粗重肺淤血98精選課件病歷討論1術(shù)前診斷:冠心病高血壓病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)名稱:主動(dòng)脈瓣置換+冠脈搭橋術(shù)

99精選課件病歷討論1術(shù)前藥：安定5mg東莨菪堿0.3mg入室后常規(guī)在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，麻醉誘導(dǎo)行氣管插管，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈行中心靜脈穿刺，分別放置中心靜脈導(dǎo)管及六腔漂浮導(dǎo)管100精選課件病歷討論1

術(shù)前漂浮導(dǎo)管檢測(cè)結(jié)果101精選課件病歷討論1CCO3.0(4-8L/min)SVR1707(80-1200達(dá)因/秒/厘米-5)PVR133(<250達(dá)因/秒/厘米-5)HR69次/分MAP69mmHgCVP6(平均壓4mmHg)MPAP23(10-20mmHg)PAWP18(6-12mmHg)CCI1.9(2.5-4.0L/min/m2)102精選課件病歷討論1正性肌力藥:多巴胺5μg/kg.min擴(kuò)血管藥:硝酸甘油0.15μg/kg.min103精選課件病歷討論1給藥四十分鐘后于搭橋前漂浮導(dǎo)管檢測(cè)結(jié)果104精選課件病歷討論1CCO4.3(4-8L/min)SVR1209(80-1200達(dá)因/秒/厘米-5)PVR93(<250達(dá)因/秒/厘米-5)HR86次/分MAP72mmHg

CVP7(平均壓4mmHg)MPAP17(10-20mmHg)PAWP12(6-12mmHg)CCI2.9(2.5-4.0L/min/m2)105精選課件病歷討論1開升主動(dòng)脈心臟復(fù)跳二十五分鐘后漂浮導(dǎo)管檢查結(jié)果106精選課件病歷討論1CCO2.0(4-8L/min)SVR2120(80-1200達(dá)因/秒/厘米-5)PVR80(<250達(dá)因/秒/厘米-5)HR69MAP60CVP7(平均壓4mmHg)MPAP19(10-20mmHg)PAWP17(6-12mmHg)CCI1.3(2.5-4.0L/min/m2)107精選課件病歷討論1加用硝普鈉擴(kuò)外周血管,停機(jī)后十分鐘漂浮導(dǎo)管檢查結(jié)果108精選課件病歷討論1CCO4.2(4-8L/min)SVR1098(80-1200達(dá)因/秒/厘米-5)PVR93(<250達(dá)因/秒/厘米-5)HR104MAP68CVP6(平均壓4mmHg)MPAP23(10-20mmHg)PAWP18(6-12mmHg)CCI2.8(2.5-4.0L/min/m2)109精選課件病歷討論1手術(shù)結(jié)束后漂浮導(dǎo)管檢查結(jié)果110精選課件病歷討論1CCO5.9(4-8L/min)SVR881(80-1200達(dá)因/秒/厘米-5)PVR68(<250達(dá)因/秒/厘米-5)HR86MAP73mmHgCVP8(平均壓4mmHg)MPAP20(10-20mmHg)PAWP15(6-12mmHg)CCI3.8(2.5-4.0L/min/m2)111精選課件病歷討論1結(jié)論應(yīng)用正性肌力藥，增加心肌收縮力改善心臟功能。體外循環(huán)造成心肌再灌注損傷，因此在提高心肌收縮力的條件下加用硝普鈉減輕外周負(fù)荷。112精選課件病歷討論1結(jié)論根據(jù)漂浮導(dǎo)管的檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。換瓣合并搭橋的病人由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全影響冠脈的灌注，因此要在維持循環(huán)的基礎(chǔ)上有效的擴(kuò)冠，增加冠脈血流，保證心肌的血供。113精選課件病歷討論2男性72歲因胸悶心前區(qū)疼痛住院超聲心動(dòng)圖檢查：左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常左心擴(kuò)大舒張末容積64mm收縮末容積52mm室間隔增厚左心功能減低射血分?jǐn)?shù)39%114精選課件病歷討論2手術(shù)方式：非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)麻醉誘導(dǎo)氣管插管后放置漂浮導(dǎo)檢查結(jié)果115精選課件病歷討論2CCO3.6(4-8L/min)SVR2467(80-1200達(dá)因/秒/厘米-5)PVR200(<250達(dá)因/秒/厘