消化道出血

伴失血性休克護(hù)理查房主要內(nèi)容

一、疾病相關(guān)知識二、病史介紹及病史演變?nèi)?、輔助檢查四、護(hù)理體檢五、護(hù)理診斷及措施六、小結(jié)一、疾病相關(guān)知識消化道一、疾病相關(guān)知識定義：下消化道出血：是指距十二指腸懸韌帶以下的腸段包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血，其臨床表現(xiàn)以便血為主，輕者僅呈糞便隱血陽性或黑便，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克。約占全部消化道出血的3%-5%。分類：急性下消化道出血：最近3天發(fā)生的出血，伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。慢性下消化道出血：超過數(shù)天的出血，主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽性，肉眼可見鮮血。一、疾病相關(guān)知識下消化道出血的主要病因：結(jié)腸癌、息肉、血管?。òㄖ毯脱芑危⒄衬は履[物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸病、淋巴瘤等結(jié)腸段的腫塊有潰瘍一、疾病相關(guān)知識小腸血管畸形出血？小腸血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常無特殊的臨床癥狀和體征，早期為隱匿性出血或慢性出血，常因反復(fù)消化道出血或消化道大出血而就診。可呈現(xiàn)貧血。癥狀可持續(xù)發(fā)生，也可呈間歇性或階段性。因常規(guī)檢查及剖腹探查難以發(fā)現(xiàn)病灶部位，以致得不到治愈，或者給予錯誤的手術(shù)治療。一、疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：血便根據(jù)出血的部位、出血量及出血速度的不同，臨床表現(xiàn)不同下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。慢性出血，出血量<400ml則全身癥狀不明顯，如短期內(nèi)出血量多（>1000ml），則可出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚至?xí)炟省⑺闹?、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。一、疾病相關(guān)知識伴隨癥狀：①里急后重(tenesmus),提示肛門，直腸疾病，見于痢疾，直腸炎及直腸癌。②發(fā)熱傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥，流行性出血熱，鉤端螺旋體病，胃癌，結(jié)腸癌等。③皮膚改變蜘蛛痣及肝掌者，可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。④

腹部腫塊小腸惡性淋巴瘤，結(jié)腸癌，腸結(jié)核，腸套疊等一、疾病相關(guān)知識輔助檢查：1、常規(guī)實驗室檢查：包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。2、胃管吸引：如抽出的胃液內(nèi)無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道。3、內(nèi)鏡檢查：十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。4、選擇性血管造影：通過數(shù)字剪影技術(shù)，血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。一、疾病相關(guān)知識治療1、病因治療：根據(jù)不同病因采取不同的治療方法，如藥物治療，內(nèi)鏡治療，外科手術(shù)治療。2、維持有效循環(huán)血容量：急性大量出血時，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降；血紅蛋白低于60g/l，收縮血壓低于12kPa（90mmHg）時，應(yīng)考慮輸血。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。3、止血治療：

血酶或云南白藥保留灌腸、血管活性藥物、急癥手術(shù)二、病史介紹及病史演變患者史丹，女，21歲?；颊咭颉氨阊?0余天，加重一天”入院?；颊呦?0天前無明顯誘因下出現(xiàn)黑便，無腹痛、腹脹，無惡心，嘔吐，未予重視，當(dāng)天再次排便時出現(xiàn)血便，暗紅色，量多，伴心慌、胸悶，在當(dāng)?shù)刂委煙o明顯好轉(zhuǎn)，漸進(jìn)加重，便血增多，8次/天，量多，于2015-9-13來我院就診，擬“下消化道出血、失血性休克”入住急診外科。當(dāng)日查血紅蛋白70g/l,外院結(jié)腸鏡、胃鏡未見明顯出血性病變。因活動性出血加重，呈鮮紅色血便，量約1500ml,多巴胺維持血壓70/50mmHg，于2015-9-14在全麻下急行“剖腹探查術(shù)+部分小腸切除術(shù)+端側(cè)吻合術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。二、病史介紹及病史演變?nèi)胧視r情況：患者全麻未醒，重度貧血貌，自主呼吸微弱，帶入喉罩急請麻醉科緊急更換為氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，方式：SIMV+PSV，F(xiàn)iO250%，VT480ml，R15次/分,PEEP5cmH2O，聽診兩肺呼吸音低，肺底散在濕性啰音，HR152次/分，BP75/40mmHg，予去甲腎上腺素靜脈持續(xù)泵入維持血壓，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水腫明顯。治療：予止血，擴(kuò)容補(bǔ)液等抗休克處理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)重要臟器。二、病史介紹及病史演變9月14日：患者較煩躁，為防止意外脫管及跌倒墜床，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜處理。血?dú)夥治鍪锯?.0mmol/l,乳酸6.8mmol/l,血紅蛋白37g/l,遵醫(yī)囑予糾酸、補(bǔ)鉀，輸血及白蛋白處理。9月15日：患者神志逐漸轉(zhuǎn)為清楚，自主呼吸恢復(fù)，遵醫(yī)囑予拔出氣管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，能自主咳痰。9月16日：解暗紅色血便，量少，全身水腫較前減輕，生命體征穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)回急診外科繼續(xù)治療。三、輔助檢查血?dú)夥治鯬HPO2mmHgPCO2mmHgHCO3-mmol/L乳酸mmol/L鉀mmol/LHbg/L9月14日7.2457241.718.56.813.0379月15日16:307.42814834.522.46.952.9659月15日22:087.58116631.527.63.203.47719月16日0.80三、輔助檢查生化檢查鉀mmol/LHCO3-mmol/L總蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶u/L葡萄糖mmol/L9月14日3.38↓15.4↓20.0↓10.0↓10.0↓1510.39↑9月15日2.87↓31.0↑40.1↓23.6↓15.6↓44↑8.15↑9月16日3.9130.046.8↓29.4↓17.4↓255.47三、輔助檢查凝血功能PTSAPTTSTTS9月14日30.1↑68.1↑25.4↑9月15日16.8↑35.714.19月16日15.149.9↑18.9三、輔助檢查血常規(guī)WBC10?9/L嗜中性粒細(xì)胞百分比%淋巴細(xì)胞百分比%嗜酸性粒細(xì)胞百分比%RBC10?12/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞比容%血小板計數(shù)10?9/L血小板壓積%9月14日5.8369.422.300.00↓0.73↓22↓6.80↓39↓0.05↓9月15日12.69↑83.34↑12.84↓0.04↓2.91↓86↓24.9↓63↓0.08↓9月16日8.0584.31↑10.82↓0.10↓3.01↓90↓27.10↓71↓0.09↓四、護(hù)理體檢入室床旁護(hù)理體檢意識：麻醉未醒瞳孔：等大等圓，雙瞳孔3mm，對光反射靈敏生命體征：HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO291%，自主呼吸弱，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸肺部聽診:雙肺呼吸音低，肺底散在濕性啰音管道：腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及動脈測壓管全身高度水腫評分：壓瘡危險因素評估16分，跌倒墜床評分20分，管道滑脫危險因素評估16分

五、護(hù)理診斷及措施首優(yōu)問題體液不足低效性呼吸形態(tài)清理呼吸道無效組織灌注改變酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

五、護(hù)理診斷及措施中優(yōu)問題疼痛排便異常營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：DIC潛在并發(fā)癥:感染次優(yōu)問題

焦慮知識缺乏

五、護(hù)理診斷及措施P1體液不足—與小腸血管畸形致大量出血、禁食、液體攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：及時補(bǔ)充體液，維持循環(huán)穩(wěn)定1、患者術(shù)前解數(shù)次血便且量多，建立兩路靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液2、觀察和記錄出入量（出入量，血便量）3、密切觀察生命體征變化及神志變化。4、行有床動脈壓監(jiān)測、密切監(jiān)測動脈壓變化（75~131/40~94mmHg）5、患者入室時心率快(152次/分），血壓偏低（75/40mmHg)，升壓藥的使用(5%GS50ml+去甲腎6mg以8ml/h泵入9.15停用去甲腎）評價：9.16患者體液得到補(bǔ)充，血壓（120/80mmHg左右)及心率(100次/分左右）基本恢復(fù)至正常水平

五、護(hù)理診斷及措施P2低效性呼吸型態(tài)—與麻醉及大量失血自主呼吸能力減弱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠保持良好的呼吸狀況,無呼吸困難和紫紺,動脈血?dú)夥治鲋嫡?、患者入室后自主呼吸微弱，帶入喉罩急請麻醉科緊急更換為氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸

2、循環(huán)穩(wěn)定后予半臥位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善3、帶氣管插管時，保持氣道通暢，防止插管移位。4、拔管后及時給氧，予肺部體療（霧化吸入，深呼吸，胸部叩擊，胸部震顫或可使用振動排痰機(jī)）4、密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律、深淺的變化等評價：9.16日患者順利拔管，自主呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋祷菊！?/p>

五、護(hù)理診斷及措施P3清理呼吸道無效—與人工氣道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持呼吸道通暢，能自行咳出痰液1、帶氣管插管期間按需吸痰，及時清除口腔及氣道分泌物，觀察痰液的量，色及性狀2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防感染3、Q2h翻身拍背，腹部切口處予腹帶綁定，護(hù)士雙手加壓固定切口旁皮膚，囑其深呼吸，咳嗽排痰4、化痰藥物及霧化的應(yīng)用：9.15予以氨溴索45mg/次靜脈推注（全天共給予三次,共135mg）11:00拔除氣管插管后予以霧化吸入一次5、補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，恢復(fù)患者咳嗽咳痰的能力評價：9.16患者能自行咳出少許痰液

五、護(hù)理診斷及措施P4組織灌注改變——與有效循環(huán)血量減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：及時糾正血容量的不足，保持患者循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)1.患者入科期間輸入數(shù)個單位紅細(xì)胞，血漿、白蛋白用以補(bǔ)充血容量（紅細(xì)胞6U,血漿950ml,白蛋白20g）2.密切觀察神志，面色，生命體征，末梢循環(huán)及尿量的變化3.合理補(bǔ)液4.取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，以增加靜脈回心血量，減輕呼吸負(fù)擔(dān)，但該病人多以半臥位為主5、運(yùn)用血管活性藥物（5%GS50ml+去甲腎6mg根據(jù)血壓調(diào)整泵入），密切監(jiān)測血壓狀況，防止藥液外滲評價：9.16循環(huán)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)

五、護(hù)理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）—與失血性休克，長期大量便血及鉀攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復(fù)正常，無電解質(zhì)紊亂1、注意患者是否有酸堿失衡及低鉀血癥的臨床表現(xiàn)（腹脹，惡心，心律失常等）2、及時遵醫(yī)囑抽取標(biāo)本送檢，動態(tài)監(jiān)測酸堿（PH值7.245~7.581，HCO3-18.5~27.6mmol/L,PaCO241.7~31.5mmHg）及電解質(zhì)變化(鉀2.9~3.91mmol/L）3、密切監(jiān)測準(zhǔn)確記錄24h出入量，嚴(yán)格監(jiān)測尿量變化，關(guān)注有無便血及便血的量，色等（9.15解鮮血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便兩次量約100ml）立即告知醫(yī)師，未給予特殊處理

五、護(hù)理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）—與失血性休克，長期大量便血及鉀攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復(fù)正常，無電解質(zhì)紊亂4.在保證患者尿量的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑予以10%氯化鉀靜脈輸入（9.145%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以6ml/h泵入,

9.15予靜脈輸液中補(bǔ)鉀）評價：患者酸堿仍呈失衡狀態(tài)，但較前好轉(zhuǎn)；9.16化驗顯示血鉀3.91mmol/L,未見其他電解質(zhì)紊亂

五、護(hù)理診斷及措施P6疼痛—與術(shù)后切口有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：疼痛緩解1、評估疼痛的部位、程度及性質(zhì)，必要時遵醫(yī)囑予以止痛藥使用2、協(xié)助其深呼吸咳嗽咳痰時予雙手加壓固定切口處以減輕張力3、床旁播放舒緩音樂，分散患者注意力4、心理護(hù)理：認(rèn)同感、加強(qiáng)交流評價：9.16患者疼痛改善

五、護(hù)理診斷及措施P7排便異常（血便）—與小腸血管畸形病變導(dǎo)致出血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)出血傾向、采取積極措施促使排便正常1、密切關(guān)注觀察并準(zhǔn)確記錄大便的量，色及性狀（9.15解鮮血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便兩次量約100ml），并及時告知醫(yī)師2、協(xié)助患者做好肛周皮膚護(hù)理，及時擦洗肛周皮膚、保持干燥。評價：9.16患者解暗血性便兩次

五、護(hù)理診斷及措施P8營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量---與下消化道出血血液丟失過多；限制飲食，營養(yǎng)攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：營養(yǎng)情況得到改善1、監(jiān)測營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)／惡化的化驗指標(biāo)(9.14—9.16日，

白蛋白10~29.4g/L，Hb22~90g/L，WBC計數(shù)基本正常)2、遵醫(yī)囑予以靜脈營養(yǎng)（氨基酸，耐能等所需物質(zhì)），患者在科期間補(bǔ)充（紅細(xì)胞6U，血漿950ml，白蛋白20g)

3、待腸道功能恢復(fù)，考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，患者現(xiàn)階段減輕腸道負(fù)擔(dān)評價：9.16化驗顯示患者血清白蛋白及血紅蛋白仍偏低，但較入科時明顯改善，白細(xì)胞計數(shù)基本正常

五、護(hù)理診斷及措施P9有皮膚完整性受損的危險—與嚴(yán)重低蛋白血癥、水腫、頻繁血便有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持皮膚完整性1、定期觀察水腫部位（入室時全身水腫明顯，9.16水腫較前明顯消退），按時翻身Q2h，關(guān)注肛周皮膚2、遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)充膠體(9.14-9.16日，

患者共輸注RBC6U，血漿950ml,白蛋白20g)以提高膠體滲透壓，并適當(dāng)利尿(該患者只因尿少，于9.15遵醫(yī)囑予以托拉塞米30mg分兩次靜脈注射）3、定期監(jiān)測肝功能（9.14-9.16日，

患者白蛋白10~29.4g/L,球蛋白10~17.4g/L）評價：入住ICU期間患者皮膚完整無破損

五、護(hù)理診斷及措施P10潛在并發(fā)癥：DIC----與失血性休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙、術(shù)后凝血異常有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生上述并發(fā)癥1、補(bǔ)充血容量，改善休克狀態(tài)2、患者術(shù)后PT,APTT,TT值均上升，遵醫(yī)囑9.14予以凝血酶原復(fù)合物40ml使用，定時監(jiān)測凝血功能指標(biāo)3、密切關(guān)注患者各引流管引流液的色，量及性狀（盆腔80~150ml淡血性,腹腔100~130ml淡血性,尿量3170~7270ml黃色澄清），每小時動態(tài)監(jiān)測記錄，如有異常立即匯報醫(yī)師4、基礎(chǔ)操作時（如：口腔護(hù)理操作時關(guān)注口腔是否易出血），靜脈穿刺按壓時凝血是否正常5、關(guān)注腹部切口敷料有無滲液滲血評價：患者9.16PT15.1S，APTT49.9S，TT18.9S，9.16血乳酸0.8mmol/l

五、護(hù)理診斷及措施P11潛在并發(fā)癥：感染—予大量失血，機(jī)體抵抗力下降及手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者入室期間未發(fā)生感染1、遵醫(yī)囑予以頭孢美唑鈉靜脈輸入，預(yù)防感染2、定期監(jiān)測血常規(guī),體溫變化3、胸片4、腹部切口5、引流液的情況評價：患者9.16WBC9.16*109,術(shù)后體溫36~37.9

五、護(hù)理診斷及措施P12焦慮—與環(huán)境不適應(yīng)及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：情緒穩(wěn)定，焦慮減輕1、介紹病室環(huán)境，給予安全感，耐心傾聽患者訴說，查明原因并予以心理疏導(dǎo)（剖宮產(chǎn)術(shù)后三月）2、告知患者出血的原因已找到并手術(shù)予以處理，讓其了解疾病大概的轉(zhuǎn)歸過程3、理解病人的心情，鼓勵患者（包括家屬探視時一起予以鼓勵），樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心4、治療費(fèi)用評價：9.16日患者情緒穩(wěn)定，主動配合治療及護(hù)理

五、護(hù)理診斷及措施P13知識缺乏—與缺乏失血性休克（下消化道出血）相關(guān)知識有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1、運(yùn)用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療及預(yù)后概況2、加強(qiáng)溝通，鼓勵病人提出問題，耐心給予解答3、通過交談確認(rèn)病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮給予解釋或指導(dǎo)評價：對相關(guān)疾病知識有所了解六、小結(jié)

患者治療予以補(bǔ)液，補(bǔ)充白蛋白血漿紅細(xì)胞等支持，糾正休克，抗炎，止血，升壓，抑酶，補(bǔ)鉀穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等綜合對癥處理，病情平穩(wěn)，機(jī)體營養(yǎng)改善，于9.16轉(zhuǎn)回急診外科繼續(xù)治療。Theend,thankyou!

贈送以下課件9

古詩三首第1課時第2課時第3課時第1課時參加軍隊花木蘭代父從軍從軍新課導(dǎo)入從軍行王昌齡樂府曲名，內(nèi)容多寫邊塞情況和戰(zhàn)士的生活。從軍行題目中加上“歌”“引”“吟”“歌行”等的詩大多屬于樂府詩。王昌齡（？—約756年）唐代詩人。字少伯，京兆長安（今陜西西安）人。開元、天寶間詩名甚盛，有“詩家夫子王江寧”之稱。尤擅長七絕，多寫當(dāng)時邊塞軍旅生活，氣勢雄渾，格調(diào)高昂。原有集，已散佚，后人輯在《王昌齡集》。走近作者與邊塞有關(guān)的詩句：秦時明月漢時關(guān)，萬里長征人未還。醉臥沙場君莫笑，古來征戰(zhàn)幾人回。在你的印象中，邊塞是個怎樣的地方？認(rèn)認(rèn)真真地讀古詩，讀準(zhǔn)字音，讀得字正腔圓，讀出節(jié)奏。從軍行[唐]王昌齡青海長云暗雪山，孤城遙望玉門關(guān)。黃沙百戰(zhàn)穿金甲，不破樓蘭終不還。////////初讀古詩學(xué)習(xí)古詩的方法：有感情地朗讀看注釋看插圖想象畫面說一說這首古詩字面上的意思。青海長云暗雪山，孤城遙望玉門關(guān)。青海湖上烏云密布，連綿的雪山一片黯淡。邊塞古城，玉門雄關(guān)，遠(yuǎn)隔千里，遙遙相望。黃沙百戰(zhàn)穿金甲，不破樓蘭終不還。守邊將士，身經(jīng)百戰(zhàn)，鎧甲都被磨穿。他們心懷壯志，不打敗進(jìn)犯之?dāng)?，誓不返回家鄉(xiāng)。從軍行[唐]王昌齡青海長云暗雪山，孤城遙望玉門關(guān)。黃沙百戰(zhàn)穿金甲，不破樓蘭終不還。描寫邊塞風(fēng)景。抒發(fā)將士們保家衛(wèi)國的豪情壯志。體會詩的深層含義。青海長云暗雪山，孤城遙望玉門關(guān)。輕聲讀一讀，你看到了邊塞的哪些景物？青海湖、長云、雪山、孤城、玉門關(guān)。品讀古詩青海長云暗雪山，孤城遙望玉門關(guān)。仔細(xì)觀察課本上的插圖，說一說：這是一座什么樣的雪山？祁連山祁連山，平均海拔4000米以上，終年積雪。祁連山雪光閃耀，異常壯麗，為什么暗了下來？漫天的黃沙，四起的硝煙，讓雪山變暗了?！鞍怠斌w現(xiàn)了戍邊將士低落、孤獨(dú)的心情，以及對故土和家鄉(xiāng)親人的思念。再讀這兩句詩，哪個字撞擊著你的心扉？青海長云暗雪山，孤城遙望玉門關(guān)?！ぴ邳S沙滿天的戰(zhàn)場上，戰(zhàn)士的金甲都被磨破了，他們表示不攻下樓蘭就不回來。說說你對這兩句詩的理解。黃沙百戰(zhàn)穿金甲，不破樓蘭終不還。磨破穿征戰(zhàn)時間之久，暗示戰(zhàn)爭的激烈、頻繁。忠心報國的壯志雄心。磨破的是金甲，磨不破的是什么呢？從這豪壯的語言中，你感受到了將士們怎樣的心？不把敵人消滅誓不還的決心，一顆熱愛祖國的心?！安黄茦翘m終不還”這鏗鏘有力的語言讓我們感受到了將士們的萬丈豪情，難道他們不思念家鄉(xiāng)的親人，不想回家嗎？他們思念親人，也想早日回家，但忠心報國比這些更重要。感悟詩情家鄉(xiāng)的親人也無時無刻不牽掛著他們?。姓l在牽掛著他們呢？請你們代替邊關(guān)的將士們給家鄉(xiāng)的親人寫一封信，告訴他們你為什么“終不還”。有感情地朗讀《從軍行》。背誦《從軍行》。默寫《從軍行》。課后作業(yè)這首詩中，我們看到了邊塞的惡劣環(huán)境，感受到了戍邊戰(zhàn)士的凄苦、孤獨(dú)與悲涼，更感受到了將士們誓死報國的壯志豪情，這孤獨(dú)、悲涼、充滿壯志豪情的畫卷就是唐朝的邊塞詩。課堂小結(jié)板書設(shè)計從軍行青海長云雪山孤城遙望許身報國建功立業(yè)環(huán)境惡劣將士辛苦黃沙百戰(zhàn)穿時間漫長戰(zhàn)爭頻繁不破樓蘭終不還豪言壯語愛國熱情第2課時唐宋，是中華歷史上文化最為繁榮的兩個朝代，無數(shù)的詩人就像夏夜的繁星，各自閃耀著璀璨的光芒。今天，讓我們擷取其中耀眼的一顆，走進(jìn)南宋這個戰(zhàn)火紛飛的朝代，一起走進(jìn)詩人陸游那顆憂國憂民的心靈。新課導(dǎo)入秋夜將曉出籬門迎涼有感陸游陸游，“南宋四大家”之一，中國歷史上對后世影響深遠(yuǎn)的愛國詩人。他年少的時候就立下“上馬擊狂胡，下馬草軍書”的志愿，他寫了無數(shù)的詩歌來表達(dá)自己對國家那份至死不渝的愛。走近作者示兒［宋］陸游死去元知萬事空，但悲不見九州同。王師北定中原日，家祭無忘告乃翁。強(qiáng)烈的愛國之情《秋夜將曉出籬門迎涼有感》，又體現(xiàn)了陸游什么樣的心情呢？秋夜將曉出籬門迎涼有感秋天的后半夜，將要天亮的時候，陸游走出籬笆做成的門，迎著習(xí)習(xí)的涼風(fēng)深有感慨。//曉天亮讀了這個題目，你想問什么？讀一讀，給這首詩劃分節(jié)奏。秋夜將曉出籬門迎涼有感[宋]陸游三萬里河?xùn)|入海，五千仞岳上摩天。遺民淚盡胡塵里，南望王師又一年。//////初讀古詩作者寫了哪些景物呢？

三萬里河五千仞岳黃河。黃河是我國第二長河，也是我們中華民族的母親河，它發(fā)源于我國青海省，由西往東，最后在山東注入渤海?！叭f里河”指的是什么？不是，是為了突出黃河的長?！叭f里”是真實的數(shù)字嗎？還可以用哪些詞語來形容黃河呢？氣勢磅礴、一瀉千里、驚濤駭浪、波濤洶涌岳：西岳華山。仞：長度單位，古時以八尺或七尺為一仞。“五千仞岳”中的“岳”指的是什么？“仞”是什么意思？高“五千仞岳”表現(xiàn)了華山的什么特點(diǎn)？“上摩天”是什么意思？碰到天能用哪些詞語來形容華山？直插云霄、聳入云天、高聳入云壯麗你感受到詩人筆下的祖國河山是怎樣的？面對如此壯麗的祖國河山，你的心里涌起一股怎樣的情懷？高興、激動、自豪、興奮讀古詩：秋夜將曉出籬門迎涼有感[宋]陸游三萬里河?xùn)|入海，五千仞岳上摩天。遺民淚盡胡塵里，南望王師又一年。你感受到詩人怎樣的心情？你是從哪個字眼中體會到的？悲涼、悲傷祖國河山如此壯麗美好，詩人心中應(yīng)該是無比的自豪、興奮，可是詩人卻為何如此的悲傷呢？是什么讓他如此心痛呢？美好的河山被敵人占領(lǐng)北宋末年，金兵入侵中原，攻入北宋都城開封，北宋滅亡，中原大好河山落入敵手。金兵在中原大地上燒殺搶掠，無惡不作，無數(shù)的百姓生活在水深火熱之中。而宋欽宗的弟弟趙構(gòu)在臨安稱帝，統(tǒng)治著江南一小塊江山，根本不思進(jìn)取，背景材料：品讀古詩無心收復(fù)失地，繼續(xù)過著花天酒地的日子。此時年過六旬的詩人陸游面對山河破碎、生靈涂炭的景象，怎能不痛哭流淚、痛斷肝腸呢？遺民淚盡胡塵里，南望王師又一年。他們是被誰遺棄的呢？南宋的昏君和貪官。遺民指在金統(tǒng)治地區(qū)的原宋朝老百姓。這些遺民中有哪些人？老人、婦女、兒童等。胡塵指金統(tǒng)治地區(qū)的風(fēng)沙，這里借指金政權(quán)。他們“望”的是什么？期望王師趕走金兵，收復(fù)失地?！坝忠荒辍笔嵌嗌倌辏恳荒暧忠荒?。遺民淚盡胡塵里，南望王師又一年。此時此刻，你深切地感受到詩人怎樣的情懷？憂國憂民。這一刻，你想說些什么呢？選擇一題，把你最想說的話寫下來。面對終日尋歡作樂、醉生夢死的南宋權(quán)貴們，你想說什么呢？面對在金統(tǒng)治地區(qū)里苦苦掙扎、度日如年的百姓，你想說些什么呢？面對壯志難酬、憂國憂民的詩人陸游，你又想說些什么呢？背誦并默寫《秋夜將曉出籬門迎涼有感》。課后作業(yè)思考：為什么把這三首詩放在同一篇課文中，這三首詩有什么共同點(diǎn)？這三首詩都是描寫家國情懷的。總結(jié)提升這三首詩在寫法上有什么共同點(diǎn)？每首詩的前兩句都是寫景，借景抒情后兩句都是寫人，通過對人物的動作、語言、神態(tài)描寫來體現(xiàn)人物的內(nèi)心。這三首古詩告訴我們：茍利國家生死以，豈因禍福避趨之。只要對國家有利，即使?fàn)奚约旱纳残母是樵?，絕不會因為自己可能遭受禍害而躲開。板書設(shè)計秋夜將曉出籬門迎涼有感三萬里河?xùn)|入海五千仞岳上摩天天下興亡匹夫有責(zé)山河壯麗遺民淚盡胡塵里南望王師又一年憂國憂民第3課時新課導(dǎo)入關(guān)于杜甫你了解多少？聞官軍收河南河北杜甫齊讀詩題，用自己的話說一說題目的意思。聞官軍收河南河北[唐]杜甫劍外忽傳收薊北，初聞涕淚滿衣裳。卻看妻子愁何在，漫卷詩書喜欲狂。白日放歌須縱酒，青春作伴好還鄉(xiāng)。即從巴峽穿巫峽，便下襄陽向洛陽。////初讀古詩//////////當(dāng)杜甫聽到唐軍收復(fù)失地，激動無比，揮淚寫下了這首膾炙人口的七言律詩。請同學(xué)們讀讀這首古詩，讀準(zhǔn)字音，讀出詩歌的韻味，看看從詩中你能體會到怎樣的情感？薊北涕淚衣裳襄陽字詞學(xué)習(xí)交流“安史之亂”的相關(guān)信息，了解古詩背景。默讀古詩，你可以圈一圈、畫一畫、寫一寫，看看從詩中哪些地方可以看出詩人的喜悅呢？細(xì)讀古詩細(xì)讀品味：匯報交流讀書情況，深入感受杜甫內(nèi)心的喜悅之情。（1）先在四人小組中匯報交流：從詩中哪些地方可以看出詩人