歡迎歡迎1病理生理學(xué)教研室李淑琴

腎功能不全（renalinsufficiency）病理生理學(xué)教研室腎功能不全（renalinsuffic2內(nèi)容(contents)尿毒癥(Uremia)急性腎功能衰竭(AcuteRenalFailure)慢性腎功能衰竭(ChronicRenalFailure)概述(Introduction)內(nèi)容(contents)尿毒癥(Uremia)急性腎功能3概述

Introduction概述

Introduction41、腎臟生理功能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

泌尿功能：

排泄代謝產(chǎn)物、廢物、毒物調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡

調(diào)節(jié)血壓1、腎臟生理功能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定51、腎臟的生理功能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

內(nèi)分泌功能分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)正常功能代謝促紅細(xì)胞生成素1,25-二羥D3前列腺素腎素促胃液素甲狀旁腺素胰島素1、腎臟的生理功能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定62、腎功能不全(renalinsufficiency)

各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。腎功能衰竭(renalfailure)2、腎功能不全(renalinsufficiency)73、腎衰的分類(classificationofrenalfailure)

⑴急性腎衰：起病急，泌尿功能障礙為主；

⑵慢性腎衰：起病緩慢，腎的泌尿和內(nèi)分泌

功能均出現(xiàn)紊亂；

⑶尿毒癥：各型腎衰的晚期急性腎衰-2011-12-2bk2課件8腎小球?yàn)V過功能障礙(dysfunctionofglomerularfiltration)腎小管功能障礙(dysfunctionofrenaltubules)腎內(nèi)分泌功能障礙(dysfunctionofrenalendocrine)4、腎功能障礙的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過功能障礙4、腎功能障礙的基本發(fā)病環(huán)節(jié)9腎小球?yàn)V過功能障礙(dysfunctionofglomerularfiltration)腎小球的濾過取決腎小球有效濾過壓腎小球?yàn)V過膜的通透性腎小球?yàn)V過膜的面積4、腎功能障礙的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過功能障礙腎小球的濾過取決腎小球有效濾過壓4、腎功能10(netfiltrationpressure)腎小球有效濾過壓Bloodhydrostaticpressure(BHP)60mmHgoutColloidosmoticpressure(COP)-32mmHginCapsularpressure(CP)-18mmHginNetfiltrationpressure(NFP)10mmHgout腎小球?yàn)V過的水鈉減少(1)

NFPBHP60COP32CP10out18

(netfiltrationpressure)腎小球有效114.1腎小球?yàn)V過功能障礙①腎小球有效濾過壓下降(decreaseineffectivefiltratingpressureofglomerules)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓下降腎小囊內(nèi)壓升高腎小球?yàn)V過率下降濾過功能障礙4.1腎小球?yàn)V過功能障礙①腎小球有效濾過壓下降(decre124.1腎小球?yàn)V過功能障礙②腎小球?yàn)V過膜通透性異常(dysfunctioninpermeabilityofthefiltratingmembrane)機(jī)械屏障異常電荷屏障下降原尿的濾出減少腎小球性蛋白尿負(fù)電荷減少4.1腎小球?yàn)V過功能障礙②腎小球?yàn)V過膜通透性異常(dysf13③腎小球?yàn)V過膜面積減少(decreaseintheareaofglomerularfiltratingmembrane)

取決于腎單位的數(shù)量。腎單位嚴(yán)重減少時(shí)，使濾過膜的面積明顯下降，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過減少，引起腎衰。4.1腎小球?yàn)V過功能障礙③腎小球?yàn)V過膜面積減少(decreaseinthear14腎小管的功能：

⑴使原尿通過的功能；

⑵重吸收和排泌功能；

⑶對尿液進(jìn)行濃縮和稀釋的功能。4.2腎小管功能障礙腎小管的功能：4.2腎小管功能障礙15

⑴原尿在腎小管內(nèi)通過障礙4.2腎小管功能障礙腎小管阻塞腎小管內(nèi)的原尿返流入腎間質(zhì)終尿減少，腎的排泄功能下降⑴原尿在腎小管內(nèi)通過障礙4.2腎小管功能障礙腎小16⑵腎小管的重吸收及排泌障礙4.2腎小管功能障礙腎小管上皮細(xì)胞損害腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性蛋白尿等酸中毒高血鉀⑵腎小管的重吸收及排泌障礙4.2腎小管功能障礙腎小管上皮17⑶腎小管的濃縮和稀釋功能障礙

4.2

腎小管功能障礙腎小管以及腎髓質(zhì)的損害早期：濃縮功能障礙低滲尿晚期：濃縮和稀釋功能均受損等滲尿⑶腎小管的濃縮和稀釋功能障礙

4.2腎小管功能障礙腎小18

激素生成障礙:腎素(renin)↑促紅素(EPO)↓活性VitD↓PGs等↓4.3腎內(nèi)分泌功能障礙各種原因致腎內(nèi)分泌細(xì)胞損害激素滅活障礙:甲狀旁腺素↑促胃液素↑血壓、血量、電解質(zhì)、紅細(xì)胞生成、鈣磷代謝等方面的內(nèi)環(huán)境紊亂激素生成障礙:4.3腎內(nèi)分泌功能障礙各種原因致腎內(nèi)分泌19(Acuterenalfailure)急性腎功能衰竭(Acuterenalfailure)20各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。急性腎功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低21一、病因與分類

(Causesandclassification)

分類腎前性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭依據(jù)解剖部位和發(fā)病環(huán)節(jié)一、病因與分類分類腎前性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭腎22(一)腎前性因素(Prerenalcauses)有效循環(huán)血量↓

腎血管收縮

腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰,functionalrenalfailure)(一)腎前性因素有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎前性急性23急性持續(xù)性腎缺血腎小球腎間質(zhì)腎血管損害腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰，parenchymalrenalfailure)(二)腎性因素(Intra-renalcauses)急性腎中毒

急性腎小管壞死急性持續(xù)性腎缺血腎小球(二)腎性因素急性腎中毒急性腎24(三)腎后性因素(Postrenalcauses)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻,如腎結(jié)石、腎腫瘤、盆腔腫瘤等。腎小囊內(nèi)壓升高GFR↓少尿(三)腎后性因素見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻,如腎結(jié)石25(netfiltrationpressure)腎小球有效濾過壓Bloodhydrostaticpressure(BHP)60mmHgoutColloidosmoticpressure(COP)-32mmHginCapsularpressure(CP)↑↑>18mmHginNetfiltrationpressure(NFP)↓↓<10mmHgout腎小球?yàn)V過的水鈉減少(1)

NFPBHP60COP32CP10out18

(netfiltrationpressure)腎小球有效26二、發(fā)病機(jī)制

(Pathogenesis)腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎血流量急劇減少腎內(nèi)血流重新分布腎小管損傷

腎小管阻塞原尿反漏中心環(huán)節(jié)是GFR降低二、發(fā)病機(jī)制腎血流動(dòng)力學(xué)異常中心環(huán)節(jié)是GFR降低27(一)腎血流動(dòng)力學(xué)異常

(Abnormalrenalhemodynamics)1.腎灌注壓降低

(decreaseinrenalperfusionpressure)

腎血管收縮

(contractionofrenalvessels)

腎血管阻塞(obstructionofrenalvessels)2.

腎內(nèi)血流重分布(皮質(zhì)缺血、髓質(zhì)充血)

(redistributionofrenalofrenalbloodflow)腎血流量急劇減少(decreaseinrenalbloodflow)(一)腎血流動(dòng)力學(xué)異常1.腎血管收縮(cont28腎血流自身調(diào)節(jié)RBF&GFR不變BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)1.1腎灌注壓降低？？腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血流自身調(diào)節(jié)1.1腎灌注壓降低？？腎血管舒張或收縮291.2腎血管收縮兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

前列腺素↓

內(nèi)皮素↑、NO↓GFR↓1.2腎血管收縮兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)激301.3腎血管阻塞(Obstructionofrenalvessels)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹

腎血管內(nèi)微血栓形成GFR↓1.3腎血管阻塞內(nèi)皮細(xì)胞腫脹GFR↓312.腎內(nèi)血流重分布機(jī)制兒茶酚胺↑

結(jié)果腎皮質(zhì)缺血腎髓質(zhì)充血2.腎內(nèi)血流重分布機(jī)制兒茶酚胺↑結(jié)果腎皮質(zhì)缺血腎髓質(zhì)充32(二)腎小管損傷(Injuryofrenaltubules)

形態(tài)學(xué)變化

功能受損腎小管阻塞原尿返漏(Refluxofurine)(二)腎小管損傷形態(tài)學(xué)變化功能受損腎小管阻塞原尿返漏(R33階段性、基底膜斷裂腎毒性損傷：廣泛性，基底膜無損腎小管損傷的形態(tài)學(xué)變化腎缺血：

腎小管損傷的形態(tài)學(xué)變化腎缺血：34腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積腎小管阻塞(Obstructionofrenaltubules）腎小管阻塞(Obstructionofrenaltub35腎小管上皮細(xì)胞壞死、基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)腎間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞GFR下降腎小管上皮細(xì)胞壞死、基底膜斷裂原尿反流至壓迫管周Cap壓迫腎36原尿腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖原尿腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻37(一)少尿型急性腎功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢復(fù)期

(recoverystage)

三、臨床表現(xiàn)(Manifestations)(一)少尿型急性腎功能衰竭少尿期(oliguricst381.少尿期(oliguricstage)一般持續(xù)1～2周，是病情最兇險(xiǎn)的階段。渡過此期，即可進(jìn)入多尿期。1.少尿期39尿的變化(alterationofurine)尿量

少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)

尿成分異常

與腎小管損害有關(guān)尿的變化尿量尿成分異常40功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀惡化功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿41(2)水中毒(waterintoxication)

少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒(2)水中毒少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血42(3)氮質(zhì)血癥(azotemia)腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮(NPN)含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。

概念(3)氮質(zhì)血癥腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、43常用指標(biāo)血漿尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)血漿肌酐(serumcreatinine,SCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度CCr常用指標(biāo)血漿尿素氮(bloodureanitrogen，44(4)高鉀血癥(hyperkalemia)

尿排鉀↓

分解代謝↑

，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑

酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外

攝入鉀↑(4)高鉀血癥尿排鉀↓45(5)代謝性酸中毒(metabolicacidosis)GFR

酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產(chǎn)生

代謝性酸中毒(AG增大型)(5)代謝性酸中毒GFR酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH462.多尿期(diureticstage)2.多尿期47多尿期的標(biāo)志:

尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)

腎小管阻塞及原尿反流解除

滲透性利尿

腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分

濃縮功能尚未恢復(fù)不可掉以輕心！多尿期的標(biāo)志:尿量>400ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V483.

恢復(fù)期(recoverystage)完全康復(fù)轉(zhuǎn)為慢性腎衰3.恢復(fù)期完全康復(fù)49(二)非少尿型急性腎功能衰竭(Non-oliguricacuterenalfailure)(二)非少尿型急性腎功能衰竭50無明顯少尿尿比重低

尿鈉含量明顯高于正常，但較少尿型者低氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒部分患者有高鉀血癥特點(diǎn)無明顯少尿特點(diǎn)51四、防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)四、防治的病理生理基礎(chǔ)52(一)

治療原發(fā)病

(Treatmentofprimarydisease)(二)

對癥治療：以少尿期為例

(Treatmentaccordingtosymptoms)

嚴(yán)格控制入液量：“量出為入”

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法多尿期：防止低鉀、脫水等(一)治療原發(fā)病(二)對癥治療：以少尿期為例嚴(yán)格控制53ThanksThanks54

細(xì)胞外液大量丟失(血容量↓)出血:

如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失:

如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失:

如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失:

如過度利尿、糖尿病等細(xì)胞外液大量丟失(血容量↓)出血:如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)55

心泵功能障礙心肌受損心室負(fù)荷過度心室充盈障礙心律失常

心泵功能障礙心肌受損56

血管床容量增加神經(jīng)源性休克敗血癥休克←嚴(yán)重感染過敏性休克

血管床容量增加神經(jīng)源性休克57

前列腺素合成抑制劑阿司匹林

血管收縮藥物α-腎上腺素制劑

肝腎綜合征

前列腺素合成抑制劑血管收縮藥物肝腎綜合征58急性腎中毒

1、外源性毒物

化學(xué)毒物：如汞、鉛、砷等無機(jī)物CCl4、甲醇等有機(jī)毒物

藥物：腎毒性藥物(抗生素、化療藥、造影劑)

生物毒物：蛇毒、蜂毒、細(xì)菌毒素等2、內(nèi)源性毒物：Hb、肌紅蛋白、尿酸等。見于各種原因引起的血管內(nèi)溶血以及橫紋肌的溶解破壞，如異型輸血、瘧疾、擠壓綜合癥等。急性腎中毒1、外源性毒物59休克創(chuàng)傷腎中毒交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流↓皮質(zhì)腎單位入球小動(dòng)脈對CA敏感性高血兒茶酚胺(CA)↑

休克創(chuàng)傷腎中毒交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流60休克創(chuàng)傷腎中毒交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮皮質(zhì)腎單位血流↓近髓腎單位血流相對↑、絕對↓皮質(zhì)腎單位入球小動(dòng)脈對CA敏感性高血兒茶酚胺(CA)↑

休克創(chuàng)傷腎中毒交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮皮質(zhì)腎單位血流61GFR↓收縮