麻醉疑難病例討論麻醉疑難病例討論1患者女87歲，身高152cm，體重42Kg，擬在腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)。術(shù)前檢查：心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T波改變心超：左室舒張期順應(yīng)性減退，左心室射血分?jǐn)?shù)0.53血常規(guī)：Hb95g/L（正常值110-130g/L）Hct0.31（正常值0.37-0.47）肌鈣蛋白0.05μg/L（正常值＜0.04μg/L）白蛋白33.1g/L（正常值35-55g/L）尿素氮8.2mmoL/L（正常值3.2-7.1mmoL/L）肝功能（—）病人一般情況：病例一患者女87歲，身高152cm，體重42Kg，擬在腹腔鏡2病例一麻醉處理：入室查血壓140/60mmHg，心率90次/分，氧飽和度98%。在心電監(jiān)護(hù)下行氣管插管全身麻醉，誘導(dǎo)期患者生命體征平穩(wěn)，氣管插管順利后開始腹腔鏡下手術(shù)。氣腹開始10分鐘后，氣道阻力逐漸升至25cmH2O,心律突然減慢至50次/分，血壓降至85/50mmHg，暫停氣腹后漸恢復(fù)至正常。又嘗試一次氣腹后也出現(xiàn)了血壓、心率的變化，后放棄腹腔鏡下手術(shù)改用常規(guī)術(shù)式完成手術(shù)。病例一麻醉處理：入室查血壓140/60mmHg，心3病例一麻醉體會（1/2）1、患者系高齡病人，心臟儲備功能較差，對手術(shù)及麻醉耐受性較一般人差。2、人工氣腹對生理干擾大：腹腔壓力增加，腹腔內(nèi)臟血管及下腔靜脈受壓，可致心排出量下降。腹腔快速充氣時，腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，可引起心律失常，表現(xiàn)為心動過緩、室性早搏、房室分離，甚至心臟停搏。病例一麻醉體會（1/2）1、患者系高齡病人，心臟儲備功能較差4人工氣腹時膈肌抬高，可使氣道阻力上升，肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致低氧和高二氧化碳血癥的發(fā)生。3、嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，及時和外科醫(yī)生協(xié)商調(diào)整手術(shù)方式，選用對患者生理干擾小的手術(shù)方式是比較明智的選擇??！病例一麻醉體會（2/2）病例一麻醉體會（2/2）5病例二病人一般情況：1、患者女28歲，因“孕35+1周，食欲減退”入院，入院兩天后出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫擬急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。2、術(shù)前檢查：血常規(guī)：WBC17×109/L電解質(zhì)：Na+132moL/L（正常值135-145moL/L）Ca+1.97moL/L（正常值2-2.6moL/L）肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶107U/L(正常值8-54U/L)總膽汁酸84.8μmoL/L（正常值0.1-12μmoL/L）總膽紅素187.1μmoL/L（正常值3-20μmoL/L）間接膽紅素105.7μmoL/L（正常值0.24-7.1μmoL/L）心電圖：心動過速（125次/分）、房性早搏凝血功能未出報告病例二病人一般情況：1、患者女28歲，因“孕35+1周6病例二麻醉處理入室查血壓165/105mmHg，心率125次/分，氧飽和度96%因患者肝功能差伴有膽汁淤積，凝血功能不詳，故選擇氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)及插管過程順利。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，剖宮產(chǎn)一活嬰。術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管回病房。病例二麻醉處理入室查血壓165/105mmHg，心率17病例二術(shù)后患者肝腎功能加劇惡化，于術(shù)后第二天轉(zhuǎn)入ICU治療，之后血小板進(jìn)行性減少、凝血時間進(jìn)行性延長，進(jìn)而因多功能臟器衰竭、感染性休克、心臟停搏死亡！！病例二術(shù)后患者肝腎功能加劇惡化，于術(shù)后第二天轉(zhuǎn)入ICU治療，8病例二麻醉體會1、患者有典型的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，總膽汁酸、膽紅素高，凝血功能報告未出，故選擇氣管插管全身麻醉。2、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的患者迷走張力較高，術(shù)中易出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，故應(yīng)密切觀察術(shù)中生命體征變化。病例二麻醉體會1、患者有典型的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，總膽汁酸9病例三病人一般情況：1、患者男83歲因“上腹痛伴腹脹、反酸一月余”入院，擬在全麻下行胃癌根治術(shù)2、患者體重不詳偏肥胖，有高血壓病史20余年，自服降壓藥血壓控制在200/100mmHg—100/50mmHg，有冠心病史10余年，十年前行冠脈搭橋術(shù)并留置起搏器。病例三病人一般情況：1、患者男83歲因“上腹痛伴腹10病例三病人一般情況：3、術(shù)前檢查：血常規(guī)：Hb109g/L（正常值110-130g/L）Hct0.31(正常值0.37-0.47)肝功能（-）腎功能：肌酐223μmoL/L(正常值40-106μmoL/L)尿酸508μmoL/L（正常值150-430μmoL/L）電解質(zhì)（-）血糖6.3mmoL/L(正常值3.9-6.0mmoL/L）B型利鈉肽133.9pg/mL（正常值0-100pg/mL）心電圖：雙腔起搏—心房、心室起搏心律心超：左室射血分?jǐn)?shù)0.69，左室舒張期順應(yīng)性減退，主動脈瓣輕度退行性變，二尖瓣少量反流。24h心電圖：1、起搏器心律，頻率為60-100次/分2、偶見室性早搏呈多源性。病例三病人一般情況：3、術(shù)前檢查：11病例三麻醉處理1、入室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并在局麻下行橈動脈及深靜脈穿刺。2、慢誘導(dǎo)下清醒氣管插管。在患者鼻腔、口咽部予丁卡因表面麻醉，并給予丙泊酚450mg/h瑞芬太尼1mg/h多巴胺4μg/h.min泵注，待患者進(jìn)入淺睡眠狀態(tài)后經(jīng)鼻盲探氣管插管，操作成功后再注入肌松藥及其它鎮(zhèn)痛藥物。整個過程中患者血壓、心率無明顯變化。3、術(shù)中嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，根據(jù)血壓、心率改變調(diào)整麻醉藥物及血管活性藥物的劑量。4、術(shù)后保留氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)觀察治療。病例三麻醉處理1、入室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并在局麻下行橈動脈及深12病例三麻醉體會1、患者系高齡心臟病病人，故在常規(guī)心電監(jiān)護(hù)的同時監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓，以便及時調(diào)整藥物用量2、患者體型偏胖、頸短、頸椎強(qiáng)直且有打鼾史，為避免快速誘導(dǎo)后通氣困難故選擇慢誘導(dǎo)下清醒氣管插管3、患者腎功能不全且是心臟手術(shù)后，故術(shù)中嚴(yán)格控制液體輸入量，監(jiān)測尿量、CVP。4、術(shù)后不急于拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)入ICU呼吸機(jī)輔助通氣待患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。病例三麻醉體會1、患者系高齡心臟病病人，故在常規(guī)心電監(jiān)護(hù)的同13病例四病人一般情況：1、患者女99歲，因“股骨頸骨折”行股骨頭置換術(shù)。有高血壓史三十余年，糖尿病四年。2、術(shù)前檢查：血常規(guī)（-）血糖8.5mmoL/L(正常值3.9-6.0mmoL/L）肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶85U/L(正常值8-54U/L)心電圖：房顫，心室率約110次/分心超：左室射血分?jǐn)?shù)0.50，左室舒張期順應(yīng)性減退，主動脈瓣輕度退行性變，二尖瓣反流。病例四病人一般情況：1、患者女99歲，因“股骨頸骨折”行14病例四麻醉處理：1、入室后心電監(jiān)護(hù)，血壓175/105mmhg，心率約108次/分，氧飽和度94%，局麻下行橈動脈及深靜脈穿刺。2、選擇氣管插管全麻，麻醉誘導(dǎo)及維持過程中盡量避免血壓、心率的劇烈波動。3、控制心室率，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。3、術(shù)中控制補(bǔ)液速度盡量避免增加心臟負(fù)擔(dān)。4、術(shù)中監(jiān)測血糖，嚴(yán)禁輸入含糖液體。病例四麻醉處理：1、入室后心電監(jiān)護(hù)，血壓175/105mmh15病例四麻醉體會：1、加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測，觀察有創(chuàng)動脈血壓及中心靜脈壓的變化，及時調(diào)整麻醉深度及一些藥物的用量。2、老年患者韌帶常有纖維化和鈣化改變，同時有椎體肥大、骨質(zhì)增生等情況。故采用氣管插管全身麻醉，可以保證足夠的通氣量和氧供,且不受手術(shù)部位、體位變動的限制。3、術(shù)中監(jiān)測動脈血?dú)狻⒀娊赓|(zhì)、血糖變化。病例四麻醉體會：1、加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測，觀察有創(chuàng)動脈血壓及中心靜脈164、在骨水泥注入之前應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，加快輸液速度，適當(dāng)應(yīng)用激素及血管活性藥物并準(zhǔn)備好各類搶救藥品。5、老年人由于本身循環(huán)調(diào)節(jié)功能下降，骨科手術(shù)中迅速改變體位可致嚴(yán)重的低血壓甚至是一些惡性心律失常。因此，體位改變時麻醉醫(yī)生應(yīng)協(xié)助外科醫(yī)生和巡回護(hù)士，動作輕柔，在嚴(yán)密監(jiān)控患者生命體征的同時注意肢體是否受壓??！病例四麻醉體會：4、在骨水泥注入之前應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，加快輸液速度，適當(dāng)應(yīng)用激17

病人一般情況：1、患者女64歲，因“發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊五天”入院，擬在全麻下行左側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)。2、既往病史：十余年前曾因甲亢行內(nèi)科治療后癥狀緩解，近期發(fā)現(xiàn)有甲減癥狀。3、術(shù)前檢查：FT32.88nmoL/L（正常值3.80—6.0nmoL/L）FT43.00nmoL/L（正常值7.90—14.4nmoL/L）TT30.82nmoL/L（正常值1.34—2.74nmoL/L）TT413.5nmoL/L（正常值78.38—157.4nmoL/L）促甲狀腺激素46.97nmoL/L（正常值0.34—5.6nmoL/L）

3、頸部B超：甲狀腺左葉偏小，左葉實(shí)質(zhì)性腫塊，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大4、心超示：主動脈硬化，室間隔偏厚，心動過緩。病例五病人一般情況：病例五18病例五麻醉處理1、患者入室后行心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)。2、快誘導(dǎo)下行氣管插管全身麻醉，術(shù)中平穩(wěn)。3、手術(shù)結(jié)束后停全麻藥物，患者開始有體動反應(yīng)，并有嗆咳動作后，拔除氣管導(dǎo)管，予面罩吸氧，觀察數(shù)分鐘后，患者出現(xiàn)喉痙攣，繼而血氧飽和度進(jìn)行性下降，予面罩加壓給氧后血氧飽和度雖上升，但仍神志不清，呼吸淺、慢，血氧飽和度難于維持到90%，遂行經(jīng)鼻氣管插管。4、術(shù)后帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)ICU治療。病例五麻醉處理1、患者入室后行心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)。19病例五麻醉體會1、術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，尤其對該患者術(shù)前甲減癥狀要引起足夠重視，必要時補(bǔ)充甲狀腺素片調(diào)整甲狀腺功能改善全身狀況后再行手術(shù)。2、施行麻醉時應(yīng)注意心肌障礙、貧血、電解質(zhì)異常、胸腹水潴留、體溫低下等，此類患者對麻醉和手術(shù)的耐受性較差,盡量避免使用中樞神經(jīng)高度抑制藥。3、麻醉維持也必須謹(jǐn)慎認(rèn)真,這些患者對麻醉性鎮(zhèn)痛藥相當(dāng)敏感,即使非常小的劑量也可能導(dǎo)