淋巴瘤的規(guī)范治療

－美國NCCN淋巴瘤治療指南1精選課件組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究 DLBCL31% 濾泡性22% 小淋巴細(xì)胞（CLL型）6% 套細(xì)胞型6% 周圍T細(xì)胞6% 邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型5% 余下各亞型均<2%2精選課件淋巴瘤反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)

體檢淋巴結(jié)淋巴結(jié)團(tuán)塊BMCR正常 正常正常正常CRu正常正常正常不確定正常 正常>75%減少正?；虿淮_定PR正常 正常正常陽性正?！?0%減少≥50%減少不相干肝脾縮小≥50%減少≥50%減少≥50%減少復(fù)發(fā)/進(jìn)展肝/脾腫大新病灶新病灶重新出現(xiàn)新病灶或增加或增加3精選課件AnnArbor分期

Cotswolds改良法分期累及部位

Ⅰ

單一淋巴結(jié)組Ⅱ橫隔同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)組

Ⅲ

橫隔二側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)組Ⅳ

多個(gè)結(jié)外病灶或淋巴結(jié)與結(jié)外病灶X包塊>10cmE結(jié)外擴(kuò)展或單個(gè)孤立性結(jié)外病灶A(yù)/BB癥狀：體重丟失>10%，發(fā)熱，夜間盜汗4精選課件CLL/SLL典型的免疫表型CD5+CD19+CD20較模糊CD23+CD10-，周期素D1(-)需與套細(xì)胞淋巴瘤鑒別，因都是CD5+B細(xì)胞有白血病細(xì)胞負(fù)荷——流式（包括/）明確腫瘤克隆性AnnArbor分期作用有限常用改良Rai分期低危患者存活基本上同年齡相配對照者中危存活較短目前各種標(biāo)準(zhǔn)治療是不能治愈5精選課件誘導(dǎo)治療Ⅰ、Ⅱ期局部RT進(jìn)展(AnnArbor)或觀察

SLL否觀察進(jìn)度Ⅲ期Rai分期CLL（低危）是否治療治療指癥(AnnArbor)取決治療CLL（中危）指癥是CLL（高危）治療6精選課件治療指癥希望治療自身免疫性血細(xì)胞減少（AIHA、ITP、純紅AA）反復(fù)發(fā)生感染有癥狀累及臟器功能細(xì)胞減少就診時(shí)腫瘤高負(fù)荷至少6個(gè)月疾病穩(wěn)定進(jìn)展7精選課件治療單因子治療嘌呤類似物烷化劑或聯(lián)合化療±抗體為基礎(chǔ)治療（非蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)）如CVP-CTX、VCR、PredCF±R（CTX、Flud、美羅華）8精選課件治療隨訪CR觀察或疾病進(jìn)展PR臨床試驗(yàn)進(jìn)展治療指征是否觀察臨床試驗(yàn)二線治療局部RTFlud敏感耐藥嘌呤類似物烷化劑類聯(lián)合化療9精選課件CLL/SLL分類（Rai系統(tǒng)）分期特征預(yù)后0淋巴細(xì)胞增多，外周血L>15000/

l好RM：L>40%Ⅰ

0期伴淋巴結(jié)腫大中危Ⅱ0-Ⅰ期伴脾/肝或二者均腫大中危Ⅲ0-Ⅱ期伴Hb<11.0g/d1或血壓積<33%高危Ⅳ0-Ⅲ期伴血小板<100000/

l高危10精選課件濾泡性淋巴瘤免疫表型：CD20+，CD10±，CD23±，bcl-2(+)(~90%)CD43(-)，CD5(-)，周期素D1(-)細(xì)胞遺傳學(xué)特征性t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重鏈位點(diǎn)的并列現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療是不可能治愈濾泡性大細(xì)胞淋巴瘤（國際工作分類法）濾泡性淋巴瘤（3度）（WHO/REAL）均應(yīng)以DLBCL治療11精選課件濾泡性淋巴瘤（1-2度）

（小和混合細(xì)胞淋巴瘤）Ⅰ、Ⅱ局部RT±化療繼續(xù)反應(yīng)—觀察期或擴(kuò)大部位RTCRPR或觀察復(fù)發(fā)a.決定早期治療時(shí)，要考慮今后ABMT需避免使用骨髓毒性方案b.累及野RT（30-40Gy）c.放療可改善FFS（無失敗存活），但總存活未改善12精選課件否觀察每3m體檢一次×1年以后3-6m一次基于臨床表現(xiàn)—形象學(xué)治療指征臨床試驗(yàn)ⅠⅡ期復(fù)發(fā)或CRⅡ期巨大腹局部RTPR進(jìn)展部病變是或Ⅲ、Ⅳ期單因子或聯(lián)合化療±干擾素或無反應(yīng)抗體為基礎(chǔ)的治療±化療進(jìn)展最初措施

13精選課件疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展應(yīng)排除轉(zhuǎn)化（組織學(xué)證據(jù)）尤在下列情況：LDH

單一病灶不成比例增大結(jié)外病灶發(fā)展鎵攝入超過原有基線新的B癥狀出現(xiàn)發(fā)生轉(zhuǎn)化——以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的治療14精選課件疾病進(jìn)展無指癥觀察進(jìn)展臨床試驗(yàn)HDCT+SCT或CR或單因子或聯(lián)合化療PR臨床試驗(yàn)進(jìn)展或或治療指癥有指癥抗體為基礎(chǔ)的治療觀察±放療±化療或無反應(yīng)HDCT局部RT進(jìn)展或臨床試驗(yàn)進(jìn)展或個(gè)體化治療15精選課件治療指征入選臨床試驗(yàn)癥狀危及各臟器功能繼發(fā)于淋巴瘤的血細(xì)胞減少就診時(shí)巨大病灶在6個(gè)月期間病患穩(wěn)定進(jìn)展患者偏愛16精選課件組織學(xué)轉(zhuǎn)化

彌漫性B細(xì)胞淋巴瘤臨床試驗(yàn)既往治療或多種多樣廣泛轉(zhuǎn)化放免治療或姑息或支持治療既往未治局部轉(zhuǎn)化以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)或很少治療化療±RT

17精選課件

HDCT伴SCT或CR臨床試驗(yàn)或觀察HDCT伴SCTPR或臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)或無反應(yīng)放免或進(jìn)展或姑息支持18精選課件胃MALT淋巴瘤表現(xiàn)：胃脘疼痛、消化不良、非特異性上消化道癥狀內(nèi)窺鏡：潰瘍、胃炎、彌漫性胃增厚2/3患者當(dāng)伴隨HP感染被成功治療后，局限的胃MALT淋巴瘤得到CR典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23±，CD43±，周期素D1-，bcl-2濾泡-HP(+)，活檢為非診斷性不典型淋巴樣浸潤——HP治療前，再次活檢，以證實(shí)或排除胃MALT淋巴瘤19精選課件非胃部MALT淋巴瘤NCCN放棄高度MALT淋巴瘤術(shù)語，認(rèn)為即DLBCL并不存在明確的感染相關(guān)，抗生素治療無效（除某些皮膚MALT淋巴瘤——疏螺旋體）病變局限——RT——且可被治愈某些部位——肺、皮膚、甲狀腺、結(jié)腸、乳腺——首選外科手術(shù)晚期患者——治療方法與濾泡性淋巴瘤似（Ⅲ、Ⅳ）組織學(xué)為侵襲性：MALT淋巴瘤與大細(xì)胞淋巴瘤共存——治療同DLBCL20精選課件胃MALT治療共存DLBCL應(yīng)排除若DLBCL與胃MALT共存——治療同DLBCL分期治療IE期常給予HP抗生素治療3個(gè)月再內(nèi)鏡檢查Hp(+)再次分期/HP活檢若有癥狀可提前檢查IE或Ⅱ

可考慮抗H.P.治療Hp(-)或RT（30-36Gy）21精選課件化療（單因子或聯(lián)合）內(nèi)鏡Ⅲ和Ⅳ期有治療指征或再分期(晚期病變)局部RT少見無治療指征觀察22精選課件治療指征GI出血診斷時(shí)巨大腫瘤癥狀至少6個(gè)月期間疾患進(jìn)展危及各臟器功能患者偏愛23精選課件

HP(-)淋巴瘤(-)觀察HP(-)淋巴瘤(+)無癥狀再觀察3個(gè)月3個(gè)月內(nèi)鏡或局部RT活檢分期有癥狀RTHP(+)淋巴瘤(-)二線抗生素

HP(+)淋巴瘤(+)病情穩(wěn)定——二線抗生素病情進(jìn)展——RT活檢排除大細(xì)胞淋巴瘤再評價(jià)：疾病緩慢反應(yīng)或無進(jìn)展——繼續(xù)觀察24精選課件HP(-)淋巴瘤(-)觀察HP(-)淋巴瘤(+)局部RT（若既往未治）6個(gè)月內(nèi)鏡或選擇病例繼觀活檢分期HP(+)淋巴瘤(-)考慮其他抗生素治療

HP(+)淋巴瘤(+)局部RT（若既往未治）考慮其他抗生素25精選課件隨訪內(nèi)窺鏡最佳時(shí)間不清楚結(jié)果——CR——觀察——內(nèi)鏡隨訪RT后復(fù)發(fā)——參閱濾泡性淋巴瘤治療指征抗生素治療后復(fù)發(fā)：系統(tǒng)性：同上局灶性：RT26精選課件套細(xì)胞淋巴瘤免疫表型：CD5+CD10±CD20+CD23-周期素D1(+)CD43+獨(dú)特染色體易位t(11;14)—1/3患者國際工作分類法：彌漫性小、有裂細(xì)胞淋巴瘤具有惰性和侵襲性NHL的最壞特征無惰性自然病程，有侵襲性NHL相似特征傳統(tǒng)化療無法治愈，無病生存、總生存較短某些MCL：CD5-CD23+——測周期素D127精選課件套細(xì)胞淋巴瘤誘導(dǎo)臨床試驗(yàn)CR復(fù)發(fā)Ⅰ、Ⅱ或（表現(xiàn)為局部）聯(lián)合治療PR臨床試驗(yàn)罕見或RT進(jìn)展或觀察（選擇病例）臨床試驗(yàn)：如HDT+SCT28精選課件

臨床試驗(yàn)CR復(fù)發(fā)或Ⅲ聯(lián)合治療PR臨床試驗(yàn)*Ⅳ或某些選擇病例進(jìn)度觀察*臨床試驗(yàn)：HDT+SCT二線治療方案伴姑息意圖29精選課件彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤最常見成人的淋巴樣腫瘤典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3-鑒別：周圍T細(xì)胞淋巴瘤、間變型大細(xì)胞（CD30）淋巴瘤、TdT和CD79

（淋巴母細(xì)胞淋巴瘤）治療原則：也適于間變型大細(xì)胞淋巴瘤、周圍T細(xì)胞淋巴瘤3度濾泡性淋巴瘤30精選課件彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤誘導(dǎo)治療

考慮腫瘤溶解綜合癥的預(yù)防非大包塊f CHOP3-4療程+RTⅠ、Ⅱ期（<10cm）（36-40Gy）（淋巴累及區(qū)）大包塊CHOP6~8療程fRT（≥10cm）（36-40GY）（淋巴累及區(qū)）f：若LDH

±

2MG

±明顯胸腔內(nèi)病變（甚至<10cm)——CHOP×6療程+RT31精選課件CHOP6-8療程h低/低中危+美羅華（>60y）（IPI0-1）±美羅華（≤60y）Ⅲ、Ⅳ期e

+年齡調(diào)整高/中高危臨床試驗(yàn)iIPI（IPI≥2）或CHOP6-8方程+美羅華（>60y）

±美羅華（≤60y）e：某些病例（睪丸、副鼻竇、硬膜外、BM）CNS預(yù)防h：目前臨床研究CHOP最理想，但其他以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)——可接受i：可包括高劑量治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤誘導(dǎo)治療

32精選課件

3-4療程后重復(fù)所有陽性研究

中期分期（包括鎵67和PET）隨訪CR—繼續(xù)完成總療完成所有治療程6-8CHOP重復(fù)所有陽性研究

隨訪PR—同上或考慮若有殘余病變其他治療再次活檢無反應(yīng)或進(jìn)展——見復(fù)發(fā)治療33精選課件隨訪CR每3個(gè)月隨訪×2年每6個(gè)月隨訪×3年P(guān)R無反應(yīng)復(fù)發(fā)治療或進(jìn)展

鎵67和PET可判斷CT掃描中殘余病灶34精選課件復(fù)發(fā)治療是:新的非交叉CR大劑量治療是:HDCT+SCT耐藥方案PR候選人大劑量治（ICE、DHAP否:臨床試驗(yàn)個(gè)療候選人MINE）體化治療否:個(gè)體化治療無反應(yīng)——臨床試驗(yàn)或支持姑息臨床試驗(yàn)或個(gè)體化治療：任何患者經(jīng)3個(gè)連續(xù)化療仍進(jìn)展，不可能從現(xiàn)有方案中得到好處，除掉那些有較長無病間期者35精選課件彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤所有患者：年齡>60IPI：低0-1LDH>1×正常值低中2PS2~4中高3

Ⅲ或Ⅳ結(jié)外累及>1個(gè)部位高4-5年齡調(diào)整IPI患者≤60Ⅲ或Ⅳ低0PS2-4低中1LDH>1×正常值高中2高336精選課件高度侵襲性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤（WHO分類）淋巴母細(xì)胞淋巴瘤二者均為指數(shù)級生長速率，易于播散骨髓和胸膜及與ALL重疊特征，典型累及結(jié)外病變。T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞淋巴瘤常發(fā)生于青年男性，常表現(xiàn)為縱隔。37精選課件免疫表型：Burkitt:SIg+CD10+CD20+TdT-Ki67+(100%)bcl-2-淋巴母細(xì)胞(T):SIg-CD1a±CD2+CD3±

CD4/8??CD7+CD19/20-TdT+CD10-淋巴母細(xì)胞(B):SIg-CD10+CD19+CD20±TdT+（除非它們是BL或ALL-L3）細(xì)胞遺傳學(xué):Burkitt淋巴瘤8號異常t(8;22)t(2;8)，t(8;14)淋巴母細(xì)胞淋巴瘤：各有變異38精選課件Burkitt淋巴瘤低正常LDH危險(xiǎn)判斷完全切除腹部病灶或單個(gè)腹部外病灶高注意預(yù)防腫瘤溶解綜合癥39精選課件誘導(dǎo)治療c