創(chuàng)傷患者的急救隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在我國因創(chuàng)傷而致死的人數(shù)僅次于心腦血管疾病和腫瘤而高居第三位，可見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對傷員的存活至關(guān)重要。創(chuàng)傷有廣義和狹義之分，廣義的創(chuàng)傷是指機(jī)械、物理、化學(xué)、生物等各種因素造成的機(jī)體損傷。本章重點(diǎn)介紹狹義創(chuàng)傷的護(hù)理。狹義創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。分類按受傷部位分類：1.部位傷是臨床上最常用的分類方法，按致傷部位與正常的解剖部位劃分相同，包括顱腦傷、頜面頸部傷、胸腹部傷、骨盆部傷、脊柱脊髓傷、上肢傷、下肢傷。2多發(fā)傷指機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，同時或相繼遭受2個或2個以上解剖部位的損傷，其中至少一處有損傷可危及生命或肢體。復(fù)合傷指兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。多部位傷指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。多處傷指同一致傷因素引起同一解剖部位兩處以上臟器損傷，如投射物造成的腸穿孔和肝破裂聯(lián)合傷是指相鄰解剖部位均發(fā)生損傷，多特指胸腹聯(lián)合傷。按致傷原因分類：銳器所致刺傷、切割傷；鈍性暴力所致挫傷、擠壓傷；切線動力所致擦傷、撕裂傷；熱力所致燒燙傷；高壓高速氣浪所致沖擊傷。按皮膚是否完整分類：閉合性創(chuàng)傷指皮膚粘膜表面完整，有挫傷、擠壓傷、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷、關(guān)節(jié)脫位等。開放性創(chuàng)傷指皮膚粘膜表面有傷口，如常見擦傷、撕裂傷、刺傷。按傷情嚴(yán)重程度分類：輕傷無生命危險，現(xiàn)場無需特殊處理的傷情。如閉合性四肢骨折、皮膚擦傷、局限性燒傷等。重傷暫無生命危險，傷員生命體征穩(wěn)定的傷情，需要嚴(yán)密觀察，力爭盡早處理。一般為胸外傷無呼吸衰竭，胸腹傷沒有大出血可能的病人。危重傷指危及生命，需立即處理的傷情，如窒息、出血性休克，腦挫裂傷。二、創(chuàng)傷后的病理生理變化創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)是以創(chuàng)傷為應(yīng)激原引起外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌器官及體液系統(tǒng)共同作用而發(fā)生的一系列病理生理反應(yīng)，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激有利于提高機(jī)體的生存力，而過度或過低則會削弱機(jī)體的生理儲備甚至引發(fā)器官功能損傷。局部反應(yīng)在致傷因子的刺激下，傷后數(shù)小時局部可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為局部血管通透性增加，血漿成分外滲，白細(xì)胞等趨化因子集聚于傷處以吞噬和清除致病菌或異物。適當(dāng)?shù)难装Y反應(yīng)一定程度有利于創(chuàng)傷修復(fù)，但過度或失控的防御反應(yīng)，釋放的大量炎性介質(zhì)可引起強(qiáng)烈的全身性炎癥反應(yīng)，甚至發(fā)展為MODS。全身性反應(yīng)包括生命體征的改變?nèi)珞w溫過高或體溫過低、呼吸加快、心動過速、血壓升高。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)通過釋放各種應(yīng)激激素如腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等產(chǎn)生各種相應(yīng)的生理效應(yīng)。創(chuàng)傷后機(jī)體糖代謝加快－血糖升高，脂肪氧化供能增加－體重下降，脂血癥。蛋白質(zhì)分解－促進(jìn)傷口愈合，此時蛋白質(zhì)合成分解都明顯增加，但分解率更容易快速增加，易造成負(fù)氮平衡。創(chuàng)傷修復(fù)：創(chuàng)傷后組織修復(fù)和傷口愈合包括炎癥反應(yīng)（傷后立即開始，約持續(xù)3－5天，主要清除致傷因子和壞死組織，防止感染，為組織再生與修復(fù)奠定基礎(chǔ)）、組織增生和肉芽形成、傷口收縮與瘢痕形成（傷后3－5天，傷口邊緣向中間移動、收縮、消除創(chuàng)面，恢復(fù)機(jī)體的連續(xù)性，隨著愈合過程進(jìn)展，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管逐漸減少，最后轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞和血管較少而纖維較多的瘢痕組織）。創(chuàng)傷患者的病情評估1危及生命的傷情評估主要評估氣道是否通暢，有無異物、呼吸是否困難、呼吸音是否減弱、出血量多少血壓脈搏值以判斷患者有無休克。通過意識觀察、瞳孔大小和光反是否存在來判斷了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否出現(xiàn)問題。2在進(jìn)行緊急處理后生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)采取CRASHPLAN方案檢查心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭顱、骨盆、四肢動脈、神經(jīng)等全身傷情，并充分了解病史，受傷原因，實驗檢查、影像診斷綜合評定傷情。評分系統(tǒng)包括院前評分、院內(nèi)評分和icu評分三部分院前評分主要為院前指數(shù)(PHI)以收縮壓脈搏呼吸意識四項生理指標(biāo)為依據(jù)，每項記0-5分，總分最高20分。分值越高傷情越重。創(chuàng)傷記分(Ts)選擇的生理指標(biāo)包括循環(huán)、呼吸、意識三方面五個參數(shù)。每項分值0-4分。5項分值相加。4-13分者生理紊亂顯著，失治易于死亡，治療可能存活，搶救價值大。CRAMS評分，包括循環(huán)、呼吸、胸腹壓痛、運(yùn)動、語言5個參數(shù)。分值越低，傷情越重。9-10分為輕傷，8-7為重傷，小于等于六分為極重傷。院內(nèi)評分AIS（簡化創(chuàng)傷分級標(biāo)準(zhǔn)）將人體劃分為頭面頸胸腹盆腔、脊柱脊髓、上肢、下肢、體表和其他九個部位。按組織器官解剖損傷程度，逐項記錄，損傷級別1－6分，分值越大越嚴(yán)重，AIS大于等于3分為重度損傷，6分屬幾乎不能救治的致死傷。APACHE2Icu中常用的是APACHE2評分法，主要由A(24小時最差的12項生理參數(shù)評分)B年齡分和C慢性疾病分之和構(gòu)成。最大分為71分，分值越大，傷情越重。但是實際上的到55分以上的人基本沒有。當(dāng)分值大于20分時院內(nèi)的預(yù)測死亡率就高達(dá)50%，所以20分是重癥點(diǎn)。第三節(jié)創(chuàng)傷患者的救護(hù)一、現(xiàn)場救護(hù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救黃金時間在分鐘，在此時間段患者能得到及時救治死亡率和傷殘率將大幅降低。創(chuàng)傷現(xiàn)場急救的目的在于搶救患者生命，減少出血，防止休克，保護(hù)傷口，固定骨折部位，預(yù)防并發(fā)癥并快速轉(zhuǎn)運(yùn)?，F(xiàn)場急救原則是先搶救生命，后保護(hù)功能；先重后輕；先急后緩?，F(xiàn)場急救措施首先應(yīng)該先脫離環(huán)境，動作輕穩(wěn)，避免造成進(jìn)一步損傷。其次現(xiàn)場評估致傷時間、原因、程度、致傷時體位、神志、傷后出血量等，以便救治人員更好的判斷傷情，指導(dǎo)治療。時間要短，并遵循邊診斷邊搶救，把救治生命放在第一位。如有呼吸心跳驟停者，協(xié)助醫(yī)生行心肺復(fù)蘇術(shù)。解除呼吸道梗阻，松衣領(lǐng)，解衣扣，清除口鼻分泌物，頭偏一側(cè)，開放氣道，或制造人工氣道以保持氣道通暢，現(xiàn)場最有效的緊急止血法即采取加壓止血的方法并將受傷部位適當(dāng)抬高。止血帶需要慎用，對于四肢大血管出血不止的情況下，可以扎止血帶，但是要襯以布料。記錄時間，每30min-1h松解一次。解開止血帶時應(yīng)壓住出血傷口不可突然松開，以防大出血造成休克。傷口用無菌敷料、或潔凈的布料覆蓋，嚴(yán)禁回納外露的組織與器官，不隨意清理傷口內(nèi)的異物，如果骨折的病人要進(jìn)行臨時固定，腦組織脫出時，在傷口周圍加保護(hù)圈墊，不能加壓包扎。然后進(jìn)行通過止血、擴(kuò)容、應(yīng)用抗休克褲抗休克；及時做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備?，F(xiàn)場救護(hù)技術(shù)：創(chuàng)傷患者現(xiàn)場急救的主要技術(shù)包括止血、包扎、固定、搬運(yùn)。二、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)的途中需要快速，縮短途中的時間，保證搶救物品齊全，以利于搶救工作不中斷。傷員的體位根據(jù)病人的不同傷情選擇，一般去仰臥位，顱腦損傷的病人頭偏一側(cè)，胸部損傷病人采取半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡臥位，減輕呼吸困難。腹部損傷病人仰臥位，膝下墊高使腹壁松弛。休克病人取中凹位，利于回心血量增加。搬運(yùn)切勿蠻力，使頭部、軀干呈一直線，以防繼發(fā)損傷。而且脊椎損傷的病人擔(dān)架運(yùn)送病人時俯臥在擔(dān)架上運(yùn)送，傷員頭部在后，下肢在前，以利于觀察患者面色、表情、呼吸等病情變化。車速不宜太快，減少顛簸，飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的時候體位應(yīng)該橫放，以防飛機(jī)起落時頭部缺血。觀察患者生命體征及病情變化保持輸液通暢，留置導(dǎo)尿觀察尿量評估休克狀況。做好患者交接。三、院內(nèi)救護(hù)醫(yī)院是創(chuàng)傷救護(hù)最重要場所，此階段應(yīng)以維持生命、最大限度減輕創(chuàng)傷防止并發(fā)癥為目的。及時手術(shù)，以搶救生命，保存臟器，維持功能。體位：避免過多搬運(yùn)，根據(jù)病情采取合適體位，里與患者促進(jìn)傷處靜脈回流。保持氣道和靜脈通道通暢病情監(jiān)測密切觀察生命體征、神志變化，同時注意呼吸及血流動力學(xué)監(jiān)測。各器官功能的維護(hù)加強(qiáng)對各重要器官監(jiān)測傷口護(hù)理早期小范圍軟組織挫傷局部冷敷，減少出血，？小時后可溫敷或理療以利于炎癥消退。開放性創(chuàng)傷，盡早施行清創(chuàng)處理。協(xié)助醫(yī)生做好個各項檢查和手術(shù)準(zhǔn)備心理護(hù)理關(guān)心患者心理狀態(tài)，囑其面對壓力，緩解各種負(fù)面情緒，保持情緒穩(wěn)定。四、各系統(tǒng)臟器損傷患者的急救顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率占損傷的20%，而病殘率和致死率則居首位，外界暴力作用于頭部引起的損傷包括顱部和腦部。顱腦損傷急救是否及時正確，是搶救取得效果的關(guān)鍵。一般處理措施包括1保持氣道通暢，確保供氧，使患者過度換氣（約24次/min），采取頸托制動頸部，深昏迷者行氣管插管及時清除氣道分泌物，無氣管插管者及時吸出嘔吐分泌物，避免致呼吸到誤吸。2及時檢查和記錄基本癥狀和體征，及時檢查血壓、呼吸、瞳孔大小對光翻身、運(yùn)動與感覺等情況3開通靜脈補(bǔ)液，有顱腦損傷者，利用甘露醇或激素等藥物抗擊腦水腫。明確顱內(nèi)血腫者，盡早開顱減壓，清除血腫。胸部損傷患者的急救處理胸部損傷由于心肺等重要臟器損傷而危及生命，是創(chuàng)傷死亡的主要原因之一，迅速準(zhǔn)確救護(hù)，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。一般處理措施包括：保持呼吸道通暢，徹底清楚口咽腔血液、異物、分泌物，緊急時行環(huán)甲膜切開。開放性氣胸患者立即用干凈或無菌的敷料在深吸氣末覆蓋傷口，并包扎牢靠使其變成變成閉合性氣胸。而張力性氣胸則是在傷側(cè)鎖骨中線第2肋間插入粗針頭，排除積氣。連枷胸的病人立即用敷料、衣物置于軟化區(qū)，加壓包扎或壓一沙袋，糾正反常呼吸。胸骨骨折患者立即予以過伸仰臥位搬運(yùn)，防止繼發(fā)損傷。有出血性休克者立即予以建立靜脈通道。盡快補(bǔ)血、補(bǔ)液擴(kuò)容。血?dú)庑卣咝行厍婚]式引流，置管后一次引流出1000-1500ml血量，或引流？小時內(nèi)，引流速度仍在200ml/h以上者，準(zhǔn)備開胸探查術(shù)。腹部創(chuàng)傷病人：腹部創(chuàng)傷的病人迅速檢查全身，首先處理危及生命的呼吸道窒息和全身的多發(fā)性傷，如有呼吸道梗阻或呼吸循環(huán)紊亂，及時糾正，必要時氣管插管輔助呼吸。迅速建立靜脈通道，特別是腹腔實質(zhì)臟器損傷，建立兩條以上靜脈通道，給予輸注血漿代制品或平衡鹽液及血管活性藥物防治休克。存在明顯出血，及時采取有效止血方法。給氧，密切觀察生命體征變化，多發(fā)傷伴有腹部傷者，密切注意腹部體征，如情況可以，腹腔穿刺或B超檢查得以證實后立即予以開腹探查術(shù)，不要等待診斷明確后貽誤手術(shù)時機(jī)。脊柱損傷患者的急救處理。在急救中，首先考慮受傷者有脊柱損傷可能，并對其進(jìn)行適當(dāng)固定、包扎、搬運(yùn)。初起處理非常重要，現(xiàn)場進(jìn)行檢查處理，先不要輕易搬動，如清醒可詢問觸摸疼痛部位，昏迷者，由頸部沿棘突注意觸摸，有無畸形、間隙增寬、瘀血腫脹，觀察癱瘓部位，從而判斷是頸胸腰哪一部位有損傷。四肢骨折易發(fā)現(xiàn)且一般較少出現(xiàn)生命危險，現(xiàn)場救護(hù)處理中應(yīng)首先進(jìn)行抗休克、復(fù)蘇、致命傷