醫(yī)療風險控制和投訴權(quán)責對等醫(yī)學模式的特點：1、醫(yī)患雙方具有平等的法律地位2、醫(yī)患關(guān)系只是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)提供者與接受者之間的契約關(guān)系，不帶有類似父子家庭關(guān)系的身份屬性3、法律承認個人是自己事務(wù)的最佳判斷者，盡管醫(yī)生具有專業(yè)知識上的優(yōu)勢，但患者并不因此喪失獨立自主的法律地位4、醫(yī)患雙方都依法行使自己的權(quán)利，但同時都需要為自己的行為負責，承擔因自己的決定而發(fā)生的后果2020/11/322009年的“黑色六月

產(chǎn)婦意外死亡，院長遭痛打事件骨科手術(shù)損傷，副院長被殺事件拒開虛假證明，醫(yī)生被捅五刀懷疑被注“毒藥”，護士遭割喉附件南平醫(yī)患激烈沖突事件 （罕見的醫(yī)生靜坐示威）2020/11/33另一個版本的“黑色六月”護士搞錯降壓藥與維生素Bco，一名新生兒死亡，另一名生命垂危腎臟腫瘤患者術(shù)中好腎被切，試圖隱瞞實情遭舉報11歲患兒做增強MRI注射造影劑后發(fā)生急性過敏反應(yīng)死亡55歲患者插胃管過程中死亡骨科手術(shù)中患者心臟意外死在手術(shù)臺上2020/11/34（一）醫(yī)學的發(fā)展進步產(chǎn)生風險2020/11/35醫(yī)療風險——醫(yī)學發(fā)展之影響Ⅰ. 技術(shù)層面

技術(shù)自身安全性愈發(fā)展愈降低Ⅱ. 管理層面 醫(yī)療體系組織工業(yè)化的風險Ⅲ. 心理層面 社會公眾心理期待值的變化2020/11/36技術(shù)層面醫(yī)學是面臨急迫應(yīng)用需求的技術(shù)（缺陷累積效應(yīng)）醫(yī)學之能力愈強，其安全性愈低統(tǒng)計數(shù)字≠當事人的主觀感受醫(yī)學技術(shù)進展常常是以犧牲安全性為代價醫(yī)學是存在安全缺陷的技術(shù)（三個來源）2020/11/37管理層面現(xiàn)代醫(yī)療的工業(yè)化組織管理模式醫(yī)務(wù)人員和病人都置身于龐大的流水生產(chǎn)線分工精細影響到醫(yī)務(wù)人員的思維方式工業(yè)化組織產(chǎn)生工業(yè)化風險 （識別錯誤、院內(nèi)感染威脅等）2020/11/38心理層面醫(yī)學技術(shù)正進展到使得公眾心理期待發(fā)生變化的時期社會公眾對醫(yī)學的心理期待高于醫(yī)學的實際水平期待利益的喪失可能會引發(fā)糾紛矛盾2020/11/39（二）社會變革之影響2020/11/310醫(yī)療風險——社會變革之影響Ⅰ. 社會模式轉(zhuǎn)變

法治社會中權(quán)利意識的膨脹Ⅱ. 醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變 從“善良家父”到“權(quán)責對等”Ⅲ. 經(jīng)濟模式轉(zhuǎn)變 高醫(yī)療成本可能誘發(fā)矛盾風險2020/11/311社會模式轉(zhuǎn)變法治社會的特點是權(quán)利意識的覺醒和膨脹高權(quán)利意識——低容忍一定條件下產(chǎn)生的社會信任危機醫(yī)患關(guān)系是最依賴信任感的關(guān)系2020/11/312醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變“善良家父”醫(yī)療模式的特點向“權(quán)責對等”醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變醫(yī)療業(yè)者和患者都面臨角色轉(zhuǎn)換的適應(yīng)問題處理不當可能導致矛盾爆發(fā) （尤其是知情同意糾紛）2020/11/313經(jīng)濟模式轉(zhuǎn)變現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展建立在高成本高投入基礎(chǔ)上社會保障欠缺會導致患者負擔過重成本患者的不堪重負會以某種方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療糾紛醫(yī)療業(yè)者的經(jīng)濟動力可能影響醫(yī)療風險2020/11/314（三）法律制度之影響2020/11/315醫(yī)療風險——法律制度之影響Ⅰ. 證據(jù)規(guī)則

舉證責任分配與法律歸責原則Ⅱ. 賠償標準 生命價值與職業(yè)風險Ⅲ. 對手策略 訴訟對手的策略影響醫(yī)療業(yè)者的行為2020/11/316證據(jù)規(guī)則什么是“舉證責任”在大陸地區(qū)正在實行的“舉證責任倒置”“過錯推定”歸責原則明顯增加醫(yī)療業(yè)者的風險舉證責任分配影響醫(yī)療業(yè)者的行為習慣2020/11/317賠償標準生命無價，健康無價醫(yī)療損害賠償標準必然呈現(xiàn)明顯上升趨勢醫(yī)療業(yè)者的職業(yè)風險和醫(yī)療經(jīng)營者的經(jīng)營風險加大高風險醫(yī)療面臨抉擇2020/11/318對手策略醫(yī)療界將愈發(fā)需要面對更專業(yè)化和更成熟的訴訟對手訴訟對手對醫(yī)療行為的影響力可能大過立法者訴訟是證據(jù)之戰(zhàn)，不完全是醫(yī)學理論之戰(zhàn)對手著力進攻的軟肋就是我們最需要改進的地方2020/11/319醫(yī)療風險如何防范

（四個最需要引起注意的問題）

一、醫(yī)療資質(zhì)問題（一）無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問題存在隱患從未取得資格證書的長學制醫(yī)學生可能取得資格證書的在讀碩士、博士研究生在住院醫(yī)師培養(yǎng)基地工作的住院醫(yī)生從事工作第1—2年尚未拿到執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師2020/11/320（二）超范圍行醫(yī)的問題需引起重視超范圍行醫(yī)的問題屬于法律制定上的考慮不周，臨床界限不清，有可能授人以柄2020/11/321資質(zhì)欠缺實例新畢業(yè)醫(yī)生、研究生的資質(zhì)問題 （急救車無醫(yī)療差錯卻賠償30余萬）醫(yī)生從事工作與執(zhí)業(yè)范圍是否相符問題 （醫(yī)生調(diào)崗是否辦理執(zhí)業(yè)范圍變更）實習護士操作引發(fā)的問題

2020/11/322二、病歷書寫問題病歷文書正在從純粹醫(yī)學文書向醫(yī)學法律文書轉(zhuǎn)變 許多原來舊的思維方式和習慣做法必須改變2020/11/3231、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗申請單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。）2020/11/3242、查房記錄很重要是劃分責任的文書部分地區(qū)強制要求查房者簽字不同醫(yī)院管理模式下查房的法律價值不同規(guī)范化如實記載查房記錄2020/11/3253、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了2020/11/3264、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無物，未涉及關(guān)鍵問題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導致巨額賠償2020/11/327病歷書寫中常出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫 一份改動的手術(shù)記錄=13萬賠償 一個提高效率的小聰明=？2020/11/3282、病歷的盲目“整理” 一例60萬標的醫(yī)療訴訟案件中的突發(fā)狀況——所有病歷被指責為偽造 兩份不同的病程記錄 優(yōu)秀的醫(yī)學文件——災(zāi)難性的法律文書2020/11/3293、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾（醫(yī)護協(xié)調(diào)至關(guān)重要）4、病歷中存在的大量筆誤（責任心問題）5、病歷內(nèi)容的缺失

2020/11/330舉證責任倒置對病歷書寫的要求1、病歷必須完整， 不允許出現(xiàn)因不及時書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、病歷必須唯一

不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、病歷必須一致

不允許出現(xiàn)對同一事實的矛盾記載4、病歷可以正常改動但不得涂蓋5、病歷應(yīng)當盡可能充分2020/11/331舉證責任倒置對病歷保管的要求1、病歷丟失的防范——示蹤系統(tǒng)，病歷車2、針對盜搶病歷的處理措施——報案3、特殊病歷特別保管——限制借閱權(quán)限4、門診大病歷的爭議2020/11/332關(guān)于病歷的若干實際問題

（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）1、病歷復印問題主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分復印和封存的方法醫(yī)院內(nèi)復印和在法院復印的區(qū)別運行中病歷可以復印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長期不拆封怎么辦？誰有權(quán)復印他人病歷？2020/11/3332、病人請假離院的病歷記載問題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實問題患方書寫“離院期間責任自負”的法律價值最可靠的記載方式2020/11/3343、使用外購藥品的病歷記載問題原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實問題僅僅簽署“一切責任自負”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對藥品的形式審查2020/11/3354、尸檢交待和建議的病歷記載問題尸檢交待過程要在病程中記錄請患方簽字確認是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？ ——如實記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn)2020/11/3365、電子病歷和機打病歷問題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠機打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫）絕不允許拷貝病歷打印錯誤的處理問題2020/11/337三、知情同意問題

為什么要強調(diào)知情同意問題社會模式從“家長型”向“人權(quán)型”轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式從“善良家父”模式向“權(quán)責對等”模式轉(zhuǎn)變醫(yī)學技術(shù)的雙面性使得知情同意問題更加突出2020/11/338手術(shù)同意書理解上的問題對《手術(shù)同意書》的法律認識的兩大誤區(qū)

1. 《手術(shù)同意書》是手術(shù)風險和責任由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給病人的證明

法律沖突：法定責任不能協(xié)議免除 2. 《手術(shù)同意書》是醫(yī)患雙方之間的合同

法律沖突：合同法第53條的規(guī)定結(jié)果：使《手術(shù)同意書》在司法訴訟中喪失或降低證據(jù)效力，醫(yī)生因舉證不能而面臨敗訴風險2020/11/339手術(shù)前簽署知情同意書的真正意義手術(shù) ——結(jié)果圓滿 ——結(jié)果不佳 ——醫(yī)生有過錯 ——醫(yī)生無過錯——有知情同意 ——無知情同意

案例1.二間瓣換瓣手術(shù)術(shù)中擴大手術(shù)范圍，術(shù)后10天病人死于心律失常2020/11/340知情同意書的法律性質(zhì)手術(shù)知情同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如實告知義務(wù)的書面證明文件手術(shù)知情同意書是患者或其家屬行使決定權(quán)（選擇權(quán)）（同意權(quán)）的形式手術(shù)知情同意書是患者或其家屬因行使權(quán)利而需承擔責任的書面依據(jù)2020/11/341知情同意書的組成知情同意書由兩個方向相反的單方向文書拼接而成 1、醫(yī)方將信息向患方的單方向告知 2、患方做出決定并向醫(yī)方單方向授權(quán)知情同意書貌似合同但絕非合同知情同意書的內(nèi)容是不是霸王條款？2020/11/342手術(shù)知情同意書的制作、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者《手術(shù)志愿書》更為妥當2、內(nèi)容上由風險告知和決定權(quán)行使兩部分組成3、風險告知部分要告知做手術(shù)的風險，也要告知不做手術(shù)的風險4、決定權(quán)行使部分要有決定手術(shù)授權(quán)委托的部分，也要有拒絕手術(shù)聲明的部分5、注意簽字人的問題2020/11/343北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本風險告知部分：

鑒于患者所患疾病，需實施本項手術(shù)（操作），但本項手術(shù)（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風險，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項手術(shù)（操作）的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于： ………… 如果不進行手術(shù)，患者可能面臨的風險是： …………2020/11/344手術(shù)操作志愿申請及授權(quán)委托部分：

經(jīng)過醫(yī)生的詳細告知，我已經(jīng)充分了解病情及上述風險，并理解這是目前醫(yī)學上難以避免的風險，經(jīng)過認真考慮，我志愿選擇此項手術(shù)（治療），并有充分的思想準備愿意承擔可能面臨的風險。在此特申請并授權(quán)委托北京協(xié)和醫(yī)院為我施行此項手術(shù)（操作）。2020/11/345手術(shù)操作拒絕聲明部分

經(jīng)過醫(yī)生詳細告知，我已充分了解病情及不進行手術(shù)（操作）可能發(fā)生的后果。經(jīng)認真考慮，我自主決定拒絕手術(shù)（操作）治療，并且愿意承擔因不施行手術(shù)（操作）而發(fā)生的一切后果。特此簽字聲明。2020/11/346由誰簽署和如何簽署的問題、要求簽字人在書寫“我做以上聲明”字樣后簽字 2、簽字人原則上是患者本人，家屬可以但并非同時簽字。在患者本人喪失行為能力或因保護性醫(yī)療無法簽字時，需由其法定代理人或者委托代理人作為家屬簽字 2020/11/347醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當采取的具體措施強調(diào)知情決定的法律價值，使醫(yī)務(wù)人員對知情決定的法律風險有充分認識改進和補充知情決定文書更重要的是醫(yī)務(wù)人員要表現(xiàn)出對患者關(guān)懷理解上的權(quán)利尊重，要強調(diào)醫(yī)患之間內(nèi)在的心理溝通，避免只注意文書簽字不重視患方感受的情形2020/11/348討論篇2020/11/3491、權(quán)利的順序問題（誰來簽字）（1）具有完全行為能力的患者本人是絕對的第一權(quán)利人（本人意志可以排斥任何人）（2）患者欠缺行為能力或因故不能表達意志時，其指定的代理人或者法定的監(jiān)護人是權(quán)利人（3）患方無人簽字情形的處理（合理推定原則）

案例5.手指被丈夫切斷的患者因家屬拒絕未能手術(shù)的案例2020/11/350醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條（1994年）第三十三條醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人員的批準后實施。2020/11/351《醫(yī)療事故處理條例》第11條（2002年）第十一條在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果。2020/11/3522、家屬之間意見分歧如何處理（1）如屬于保護性醫(yī)療未告知本人病情，家屬對治療的意見又不統(tǒng)一時，則只好向本人披露真實病情并征求本人意見為最終意見（2）本人因故不能表達意見時，則根據(jù)家屬的順位順序，高順位家屬的意見排斥低順位家屬的意見（3）如分別持不同意見的家屬順位相同，則醫(yī)務(wù)人員有權(quán)選擇任何一個他認為合理的意見

案例6.乳腺癌患者做不做化療的爭執(zhí)2020/11/3533、患方做出明顯不合理選擇怎么辦1）進行二次告知，重新征求意見并記錄（2）如果是患者本人做出明顯不合理選擇 ——一般只能尊重患者的意見

（例7，例8）（3）如果是患者的監(jiān)護人做出的不合理選擇 ——鑒于其違法在先，不必聽取其意見

（例9，例10）2020/11/3544、“放棄醫(yī)療”的處置【大前提】預后差，疾病惡化進程難以根本逆轉(zhuǎn)不違反最基本的倫理道德觀念2020/11/355兩種容易處理的情形尚未采用的風險性醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕（如放棄使用呼吸機機械通氣）間斷采用的醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕繼續(xù)應(yīng)用（如放棄應(yīng)用某種特殊藥物）2020/11/356兩種存在爭議和風險的情形. 已經(jīng)采用的連續(xù)性的醫(yī)療措施，一旦停止將立即導致顯而易見的不良后果2. 以簡單醫(yī)療手段維持基本生命所需的措施

——現(xiàn)階段法律風險極小，但沒有絕對的法律保障 ——盡量避免，迫不得已時用替代方法2020/11/357醫(yī)患溝通2020/11/358醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)——正確認識醫(yī)學模式善良家父醫(yī)學模式的特點：1、醫(yī)生象善良的父母一樣對患者承擔最大的義務(wù)和責任2、醫(yī)生有權(quán)代替患者做重大的醫(yī)療決斷3、對于醫(yī)生決斷之合理性，不以患者的意志為評價標準，而須以普天下所有善良醫(yī)生之共同意志為評價標準2020/11/359權(quán)責對等醫(yī)學模式的特點：1、醫(yī)患雙方具有平等的法律地位2、醫(yī)患關(guān)系只是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)提供者與接受者之間的契約關(guān)系，不帶有類似父子家庭關(guān)系的身份屬性3、法律承認個人是自己事務(wù)的最佳判斷者，盡管醫(yī)生具有專業(yè)知識上的優(yōu)勢，但患者并不因此喪失獨立自主的法律地位4、醫(yī)患雙方都依法行使自己的權(quán)利，但同時都需要為自己的行為負責，承擔因自己的決定而發(fā)生的后果2020/11/360什么是醫(yī)患溝通溝通(communication),是人與人以全方位信息交流所達到的人際間建立共識、分享利益并發(fā)展關(guān)系的狀態(tài)。 醫(yī)患溝通就是醫(yī)方與患方之間圍繞著疾病的診斷治療過程在基本信息上、情感上的一種全方位交流。其目的是使醫(yī)療過程順利進行和使患方獲得最大的健康利益和安慰。2020/11/361醫(yī)患之間到底溝通什么醫(yī)患之間需要溝通的不僅是信息，更是情感溝通目的不是落實責任，而是增加信任度就患者而言，溝通所帶來的情感慰籍是其醫(yī)療需求的一部分就醫(yī)者而言，通過溝通向患者提供的情感安撫是醫(yī)療服務(wù)的一部分2020/11/362溝通的地位和價值希伯克拉底認為：