中醫(yī)：消渴病病因病機(jī)證治纂要?jiǎng)⑺貥s山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師程益春山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師中醫(yī)學(xué)經(jīng)過兩千多年的發(fā)展，對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)已基本形成了系統(tǒng)的理論，在病因、病機(jī)及診治方面形成了獨(dú)到的見解。中醫(yī)學(xué)是以辨證為核心的醫(yī)學(xué)，消渴病的發(fā)展也主要體現(xiàn)在辨證思路的改進(jìn)和完善上，現(xiàn)將之概述如下：一、 三消辨證消渴以多飲、多食、多尿、身體消瘦為特點(diǎn)，古人根據(jù)三消癥狀的主次將消渴分為上、中、下三消進(jìn)行診治。如《證治準(zhǔn)繩?消癉》曰：“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有膏為下消?！夺t(yī)學(xué)心悟?三消》曰：“治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺?！庇纱丝闯?，三消辨證是以陰虛燥熱為基礎(chǔ)的，臟腑定位在肺、胃、腎三臟。這是歷代中醫(yī)學(xué)占統(tǒng)治地位的辨證方法，屬于經(jīng)典論證?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)，典型的三消癥狀僅出現(xiàn)在1型糖尿病和部分2型糖尿病的某一個(gè)時(shí)期，臨床上許多2型糖尿病患者癥狀并不典型或無明顯癥狀。二、 臟腑辨證消渴病的發(fā)生雖與肺、胃、脾、腎、肝等臟器有關(guān)，但研究發(fā)現(xiàn)，消渴與腎、脾、肝三臟關(guān)系密切，心、肺在該病所起的作用則不那么直接和重要。（一） 消渴以腎為本祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴的發(fā)生與肺、胃、腎、肝、脾等有關(guān)，而以腎為本。如《石室秘錄》曰：“消渴一證，雖分上、中、下，但腎虛以致渴，則無不同也?！夺t(yī)宗必讀》亦曰：“消渴本病在腎”。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病及腎虛本質(zhì)的研究進(jìn)展，糖尿病與腎虛在內(nèi)分泌、免疫、自由基、微量元素、遺傳等方面的密切相關(guān)性。說明了腎虛是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要病機(jī)，證明了祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴以腎為本”理論的正確性。由此，腎虛在糖尿病發(fā)生、發(fā)展中的地位和作用得到鞏固和提高，并為臨床治療提供了強(qiáng)有力的佐證。（二） 脾虛是消渴病發(fā)生發(fā)展的重要因素脾虛與消渴的關(guān)系可追溯到，《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，但由于受“陰虛燥熱”學(xué)說的影響，三消辨證在歷史上一直占有重要地位，因此，消渴的臟腑定位多歸于肺、胃、腎三臟。建國(guó)后，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高，糖尿病發(fā)病率迅速增加，尤以2型糖尿病為多。傳統(tǒng)的三消辨證已不能滿足臨床的需要，各地醫(yī)家紛紛另辟新徑，提出脾虛、肝郁、痰濕、毒邪等新的理論，自此脾虛與消渴的關(guān)系才明確地提出來。（三） 脾虛與消渴關(guān)系溯源《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)消渴有著詳盡的論述，如《靈樞?五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”?！鹅`樞?本臟》則進(jìn)一步指出：“脾脆善病消癉?！睂?duì)消渴的病因則認(rèn)為是“膏粱之疾”、“肥美之所發(fā)”，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)極為一致。至于治療，《內(nèi)經(jīng)》曰：“治之以蘭，除陳氣也?！贝颂幪m即指佩蘭，芳香化濕醒脾，入脾胃二經(jīng)。漢代張仲景在治療消渴病的白虎加人參湯、栝樓瞿麥丸中創(chuàng)造性的運(yùn)用了人參、茯苓、薯蕷等健脾之品，開后世健脾益氣治療消渴病之先河。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄?消渴方》玉液湯下注中曰：“消渴之證多由于元?dú)獠簧！边€明確提出：“月卒為脾之副臟”，月卒即胰腺。故認(rèn)為胰腺分泌胰島素的功能與脾密切相關(guān)。（四） 脾虛與消渴現(xiàn)代研究糖尿病患者中2型糖尿病可占80%?90%，新增加的糖尿病患者主要是2型糖尿病。2型糖尿病的發(fā)病有一定的遺傳因素，但更重要的是環(huán)境因素，如飲食過于精細(xì)及攝入熱量過多，運(yùn)動(dòng)太少及體力活動(dòng)減少，精神緊張及心理壓力過大等因素。在中醫(yī)理論中，這些無不影響脾的功能。中醫(yī)認(rèn)為，脾主運(yùn)化，食物的消化、吸收主要由脾所主，如過多攝入肥甘飲食，或熱量過多。必然加重脾臟的負(fù)擔(dān)，使脾臟的運(yùn)化功能減弱；中醫(yī)認(rèn)為，勞則傷脾，過逸亦可傷脾。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，社會(huì)生產(chǎn)力極大提高，隨之帶來的是工作的緊張及競(jìng)爭(zhēng)的加劇，人們的心理狀態(tài)始終處于不安分之中。而中醫(yī)認(rèn)為，“思則傷脾”，極度的大腦緊張也會(huì)影響脾的功能，從另一個(gè)角度，情志因素多歸屬于肝，而肝屬木，脾屬土，木病必然克土，而致土虛。以上諸種因素使現(xiàn)代醫(yī)家加強(qiáng)了脾虛與糖尿病的研究，不僅有理論探討、臨床報(bào)道、臨床研究，有條件的單位還開展了一系列的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。（五）肝與消渴病密切相關(guān)研究認(rèn)為，消渴的發(fā)生除與肺、胃（脾）、腎相關(guān)外，與肝也有密切關(guān)系。如清代黃坤載在《四圣心源》中曰：“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專欲疏泄，疏泄不遂，則相火失其蟄藏。鄭欽安在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分袆t進(jìn)一步說：“消癥生于厥陰風(fēng)木主氣，是以厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為，情志創(chuàng)傷是糖尿病主要發(fā)病原因之一°WHO認(rèn)為，非胰島素依賴性糖尿?。∟IDDM）發(fā)病原因包括遺傳因素和環(huán)境條件，環(huán)境條件又包括長(zhǎng)期的精神緊張或心情抑郁；美國(guó)醫(yī)學(xué)博士約翰?考爾維爾認(rèn)為，精神緊張是引起糖尿病的主要原因之一。而情感因素多歸屬于中醫(yī)的肝。憂思憤怒或抑郁不舒，肝氣郁結(jié)，郁而化火，火性上炎，上灼于肺，故多飲而渴；肝火犯胃，胃熱熾盛故多食善饑；肝腎同源，肝郁化火，必?fù)p腎陰，腎失同攝，約束無權(quán)，故尿多而甜。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)病前大多有精神緊張、精神抑郁或思慮過度。發(fā)病后多有性情急躁、憂心忡忡、寢食不安等因郁致病、因病致郁的因素，尤其是每遇情志刺激又可使糖尿病病情加重。三、氣血陰陽(yáng)辨證（一） 氣陰兩虛是消渴病最重要的病機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛是糖尿病患者常見的證型。張延群等學(xué)者對(duì)河南省內(nèi)由2080例糖尿病患者進(jìn)行了流行病學(xué)現(xiàn)患調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣虛證出現(xiàn)頻率為88.75%，占諸證之首；陰虛證出現(xiàn)頻率為64.09%，位居虛證第二。喬富渠認(rèn)為，NIDDM的發(fā)病中心臟器有二一一脾和腎，即“后天之本”與“先天之本”，因此，提出了2型糖尿病發(fā)病“二本”學(xué)說。而脾為氣血生化之源，故脾為氣之本；腎為陰陽(yáng)之宅，故腎為陰之根。消渴病以睥腎為本，即以氣陰為本。氣陰兩虛是消渴病最重要的病機(jī)，這已為廣大臨床工作者所認(rèn)可。（二） 血瘀貫穿糖尿病的始終血瘀與消渴的關(guān)系可追溯到《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，如《靈豐醫(yī)五變篇》曰：“怒則氣上逆，胸中積熱，氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”唐容川在《血證論?發(fā)渴篇》中曰：“瘀血發(fā)渴者，以津之生，其根在腎，……有瘀血?jiǎng)t氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，是以發(fā)渴?！薄夺t(yī)學(xué)入門?消渴》則曰：“三消……總皆肺被火刑，熏蒸日久，氣血凝滯疽'由此可見，古人對(duì)血瘀在消渴中的地位是有所認(rèn)識(shí)的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血瘀貫穿糖尿病的始終。早期可表現(xiàn)為舌脈粗張、迂曲、延長(zhǎng)、色澤紫暗、淡暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑；中晚期則瘀血征象更明顯，如上下肢麻木、疼痛，心前區(qū)疼痛，半身不遂等。糖尿病患者血液有高度濃、黏、聚狀態(tài)，這屬于中醫(yī)的微觀血瘀證范疇，血液黏度的增高已被列為中醫(yī)診斷血瘀證的條件之一。旅賽珠等經(jīng)臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病確有“宏觀血瘀證”的存在，而在一些中醫(yī)未能辨證為血瘀證的病人中，亦存在“微觀血瘀證”。（三） 陽(yáng)虛在消渴病中占有重要地位傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，陰虛燥熱是消渴病的基本病機(jī)。但并未否認(rèn)陽(yáng)虛消渴的存在，如《索問?氣厥論》曰：“心移寒于肺，肺消，肺消者，飲一溲二，死不治？《醫(yī)學(xué)利目?消癉門》進(jìn)一步對(duì)肺消的癥狀作了解釋，“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二?！睎|漢張仲景在《金匱要略》中曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”腎氣丸為以補(bǔ)陽(yáng)為主的陰陽(yáng)雙補(bǔ)劑，以方測(cè)證，可知本方所治為陽(yáng)虛之消。對(duì)陽(yáng)虛消渴論述最為詳細(xì)的當(dāng)屬明代張景岳，他在《景岳全書?三消干渴》中曰：“消證有陰陽(yáng)，尤不可不察，……至于陰虛之義，則未有知之者。蓋消者，消爍也，亦消耗也，凡陰陽(yáng)血之屬日漸消敗者，皆謂之消，故不可盡以火證為言?！彼诌M(jìn)一步說：“夫命門為水火之腑，凡水虧證固能為消為渴，而火虧證亦能為消為渴者何也?……是皆真陽(yáng)不足，火虧于下之消證也?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)虛之消，也作了初步探討。王氏研究后發(fā)現(xiàn)，消渴也有因素體陽(yáng)虛，初起即同時(shí)兼有氣虛或陽(yáng)虛者，并認(rèn)為此時(shí)的上燥渴、下尿頻之證乃火衰不能蒸騰水氣所致。張弛在對(duì)35例糖尿病患者病因分析中發(fā)現(xiàn)，不但有素體陰虛，也見有素體陽(yáng)虛，素體陰陽(yáng)兩虛者。其中素體陰虛，素體陰陽(yáng)兩虛者多見于胰島素依賴性糖尿?。↖DDM），而素體陽(yáng)虛者多見于非胰島素依賴性糖尿?。∟IDDM）。四、痰、毒與消渴（一） 痰與糖尿病糖尿病的發(fā)生與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，這一點(diǎn)已普遍為人們所接受。而肝、脾、腎三臟功能異常也是痰產(chǎn)生的重要病理機(jī)制。所以，痰與糖尿病不無關(guān)系。中醫(yī)古代文獻(xiàn)雖無直接論述，但肥胖與糖尿病的關(guān)系在《內(nèi)經(jīng)》中已有記載?！端貑?奇病論》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《索問?通評(píng)虛實(shí)論》曰：“消渴…偏枯…肥貴人之膏粱之疾也”《景岳全書》曰：“消渴病，其為病人之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆肥貴人病之而貧賤者步也。”由此可知，消渴與肥胖關(guān)系密切?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)糖尿病痰濕證的客觀指標(biāo)進(jìn)行了研究。張昊亭等對(duì)2型糖尿病痰濕證與胰高糖素、胰島素的關(guān)系進(jìn)行了探討，結(jié)果表明，NIDDM患者細(xì)胞分泌功能未明顯受損，a細(xì)胞功能缺陷。存在蛋白多糖聚合酶PG-高分泌狀態(tài)。因此提出，可將空腹血PG變化作為判定NIDDM患者痰濕證的客觀指標(biāo)之一。俞亞琴研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病痰濕證實(shí)質(zhì)與血液黏稠度增加、血流速度變慢等血液流變學(xué)變化密切相關(guān)。而血液流變學(xué)變化是血瘀證的客觀指標(biāo)，這也說明了痰瘀相關(guān)理論的正確性。蘇慶民亦發(fā)現(xiàn)，在肥胖人群中，單純痰濕型很少，兼氣虛血瘀型為多。血瘀在糖尿病中的地位人所共知，而“血不利則為水”，水停為濕，濕聚為痰，從而導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。（二） 毒與糖尿病中醫(yī)學(xué)的毒按部位可分為外毒和內(nèi)毒；按照毒的性質(zhì)可分為陰毒、陽(yáng)毒、時(shí)毒、苛毒；而據(jù)臨床表現(xiàn)又可分為火毒、熱毒、濕毒、濁毒、瘀毒、寒毒等。而在糖尿病的發(fā)病及其病理機(jī)制中，內(nèi)毒與外毒相合為患，熱毒、濕毒、濁毒、瘀毒對(duì)糖尿病產(chǎn)生重要影響。內(nèi)毒系因臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使機(jī)體內(nèi)的生理產(chǎn)物或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，積體內(nèi)而化生。在糖尿病患者，以熱毒、濕毒、濁毒、瘀毒為主。在1型糖尿病或2型糖尿病的病情加重期，多表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、怕熱、多汗、大便干、舌紅少津等一系列熱毒內(nèi)盛之象，它們或是肝郁化火而致；或是陰虛火旺所成；總之，表現(xiàn)為一派熱毒內(nèi)盛之象，治宜清熱解毒。還有一類患者，熱象不明顯，但血糖特別高，可見舌苔厚膩，或黃或白，形體偏胖，屬濕毒、濁毒之列。血瘀在糖尿病中是一個(gè)重要的病機(jī)，尤其是糖尿病的慢性并發(fā)癥，多見于糖尿病的中晚期。自由基是在機(jī)體代謝過程中產(chǎn)生的一類內(nèi)源性毒物，是引起許多疾病以及衰老的重要原因。近年來的研究表明，糖尿病與自由基損傷有密切關(guān)系。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察報(bào)道，糖尿病患者體內(nèi)血清超氧化歧酶（LPO）水平明顯升高。脂質(zhì)過氧化物（SOD）水平下降。自由基所產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化損傷，在糖尿病的發(fā)病及其并發(fā)癥的病理過程中起重要作用，有報(bào)道給予SOD等自由基消除劑對(duì)實(shí)驗(yàn)性糖尿病動(dòng)物的病情進(jìn)展有一定的抑制作用?，F(xiàn)代藥理研究證明，黃芪、熟地、山萸肉、枸杞子、女貞子、丹參、黨參、何首烏、白術(shù)、三