麻醉學(xué)Anesthesiology第一節(jié)概述麻醉(ANESTHESIA)：指用藥物或其他方法使病人整個機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時失去感覺，以達(dá)到手術(shù)中無痛的目的?，F(xiàn)代麻醉學(xué)

的基本任務(wù)

臨床麻醉 急救復(fù)蘇重癥治療疼痛治療

臨床麻醉的分類⒈全身麻醉（generalanesthesia）吸入全身麻醉（inhalationanesthesia）靜脈全身麻醉（intravenousanesthesia）臨床麻醉的分類

⒉局部麻醉（localanesthesia）

表面麻醉（topicalanesthesia）局部浸潤麻醉（localinfiltrationanesthesia）區(qū)域阻滯（regionalblock）神經(jīng)阻滯（nerveblock）臨床麻醉的分類

⒊椎管內(nèi)阻滯（intrathecalblock）

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（subarachnoidblock）硬膜外隙阻滯（epiduralblock）骶管阻滯（caudalblock）臨床麻醉的分類⒋復(fù)合麻醉（combinedanesthesia）

靜脈--吸入復(fù)合硬膜外--全麻復(fù)合局麻--強(qiáng)化硬膜外--鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛硬膜外--腰麻聯(lián)合

麻醉要素安全鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備麻醉前病情評估(Assessment) 最主要的目的：了解病人對麻醉手術(shù)的耐受力。

麻醉前的病情評估與準(zhǔn)備工作主要包括哪些？①全面了解病人的全身情況和具體病情；②評估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受性；③明確各臟器疾病和特殊病情的危險所在，術(shù)中可能會發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施；④選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實施方案和器械準(zhǔn)備。ASA的含義：AmericanSocietyofAnesthesiologistsASAgradingsystemandperioperativemortalityrateASA※PhysicalstatusscaleMortalityrateⅠAnormallyhealthyindividual0.06～0.08%ⅡApatientwithmildsystemicdisease0.27～0.40%ⅢApatientwithseveresystemicdisease1.82～4.30%ⅣApatientwithincapacitatingsystemicdiseasethatisaconstantthreattolife7.80～23.0%ⅤAmoribundpatientwhoisnotexpectedtosurvive24horwithoutoperation9.40～50.7%麻醉前準(zhǔn)備事項一、糾正或改善病理生理狀態(tài)改善患者的一般狀況； 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂； 對合并的內(nèi)科疾病的評估和診治。麻醉前準(zhǔn)備事項二、精神狀態(tài)的準(zhǔn)備

三、胃腸道的準(zhǔn)備禁食：foradult:12h;forchild:4~8h禁飲：foradult:4h;forchild:2~3h麻醉前準(zhǔn)備事項四、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備五、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練六、麻醉方法的選擇七、麻醉協(xié)議書

麻醉前用藥 PREMEDICATION

一、目的

解除焦慮，充分鎮(zhèn)靜和（或）產(chǎn)生遺忘降低誤吸胃內(nèi)容物的危險程度抑制呼吸道腺體活動，減少唾液分泌防止術(shù)后惡心、嘔吐二、藥物選擇

根據(jù)麻醉方式、病人情況來選擇。

三、常用藥物抗膽堿藥（anticholinergics）

第三節(jié)全身麻醉

（GENERALANESTHESIA）概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。

特點：完全可逆 INHALATIONALANESTHESIA吸入麻醉：可揮發(fā)性麻醉劑經(jīng)特殊裝置經(jīng)呼吸道吸入而產(chǎn)生麻醉作用的方法。吸入麻醉的優(yōu)缺點

優(yōu)點：①作用全面；②麻醉深度易于監(jiān)控；③心肌保護(hù)作用。缺點：①環(huán)境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收縮；④惡心嘔吐；⑤惡性高熱。INHALATIONALANESTHETICS一、理化性質(zhì)和藥理性能的關(guān)系

油/氣分配系數(shù)（oil/gaspartitioncoefficient):

即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強(qiáng)度成正比。血/氣分配系數(shù)（blood/gaspartitioncoefficient)：即麻醉藥的水溶性越小，麻醉藥可控性越好。

INHALATIONALANESTHETICS

最低肺泡有效濃度（minimumalveolarconcentration,MAC）:

某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。

MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。

ThePhysiochemicalPropertiesof InhalationAnesthetis

anestheticsmolecularweightoil/gas

blood/gas

metabolicrate(%)MACNitrousOxide441.40.470.004105Enflurane184981.95～51.7Isoflurane184981.40.21.15Sevoflurane20053.40.652～32.0Desflurane16818.70.420.026.0INHALATIONALANESTHETICS二、代謝和毒性：吸入麻醉藥：經(jīng)呼吸道排出（原型）肝臟（CytP450）→腎臟

毒性：腎毒性由中間代謝物無機(jī)氟（F-）產(chǎn)生

.

藥理特點：作用極弱，血流動力學(xué)影響輕；無呼吸道刺激作用等臨床應(yīng)用：與其他麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用；分娩鎮(zhèn)痛禁忌證：腸梗阻、氣栓、氣胸病人。注意事項：持續(xù)吸入時，氧濃度須＞0.3停止吸入時，吸純氧5～10min氧化亞氮（nitriousoxide,N2O）,笑氣（laughinggas）

恩氟烷（enflurane）藥理特點： 麻醉性能較強(qiáng)，對CNS有抑制；循環(huán)系統(tǒng)抑制；呼吸抑制明顯，無氣道刺激性；增強(qiáng)非去極化肌松劑作用；肝腎毒性弱。臨床應(yīng)用：各部位、各種年齡的手術(shù)。禁忌證：癲癇病人；顱內(nèi)壓過高者。異氟烷（isoflurane）藥理特點：麻醉性能強(qiáng)，輕度升高顱內(nèi)壓；心肌抑制小，擴(kuò)張外周動脈，降低血壓；呼吸抑制輕，但對氣道有刺激性；增強(qiáng)非去極化肌松劑作用；對肝腎功能無明顯影響。臨床應(yīng)用：適于老年、冠心病和癲癇病人。禁忌證：產(chǎn)科病人，可增加子宮出血.

.麻醉性能略低于安氟醚

●輕度抑制心肌，擴(kuò)張冠脈●降低外周阻力，降低動脈壓和心排量●對呼吸抑制作用強(qiáng)，舒張支氣管平滑肌●增強(qiáng)非去極化肌松藥作用●麻醉誘導(dǎo)4-5%10分鐘●麻醉維持1.5-2.5%七氟烷(Sevofluane)地氟醚desflurane●麻醉性能較弱●可降低腦氧耗●對循環(huán)影響更輕●增強(qiáng)肌松藥作用●麻醉誘導(dǎo)與蘇醒均迅速●需特殊蒸發(fā)器，需加溫應(yīng)用INTRAVENOUSANESTHESIA

靜脈全身麻醉定義：

將麻醉藥經(jīng)V、M注射進(jìn)入人體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于CNS，產(chǎn)生CNS的抑制而產(chǎn)生全身麻醉的方法。

INTRAVENOUSANESTHESIA靜脈麻醉:誘導(dǎo):清醒→意識喪失維持:維持麻醉全過程靜脈麻醉藥的優(yōu)點：誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)、無環(huán)境污染等。缺點：無鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）。INTRAVENOUSANESTHESIA

給藥方式：單次注入分次注入持續(xù)注入INTRAVENOUSANESTHETICS分類巴比妥類：硫噴妥鈉非巴比妥類：氯胺酮，依托咪酯，丙泊酚等硫噴妥鈉（thiopentalsodium）藥理特點：起效迅速，作用持續(xù)時間短（15～20min）；降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護(hù)作用；心血管抑制作用較強(qiáng)；呼吸抑制較強(qiáng)，增加咽喉及支氣管敏感性；反復(fù)用藥可致蘇醒延遲，由腦組織向脂肪轉(zhuǎn)移，在脂肪中蓄積，后期再入血。

硫噴妥鈉（thiopentalsodium）

臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)控制驚厥并發(fā)癥：靜脈炎過敏反應(yīng)誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、皮膚壞死氯胺酮（ketamine)

藥理特點： 具有鎮(zhèn)痛作用，且可產(chǎn)生意識與感覺分離現(xiàn)象。Ketamine臨床應(yīng)用：小兒基礎(chǔ)麻醉及短小手術(shù)麻醉不良反應(yīng)：一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢及眼壓和顱內(nèi)壓升高。注意事項：高血壓,顱內(nèi)壓升高,心肌供血不全,癲癇病人不宜應(yīng)用術(shù)前需用安定和阿托品。依托咪酯（etomidate)

藥理特點：短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。呼吸抑制作用不強(qiáng)。臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。不良反應(yīng)：肌陣攣，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡心嘔吐丙泊酚，propofol

藥理特點：全麻誘導(dǎo)迅速，連續(xù)注射后無體內(nèi)蓄積，清醒完全徹底顯臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)與維持；門診短小手術(shù)

不良反應(yīng)：注射部位疼痛，呼吸抑制注意事項：休克、老年體弱病人慎用丙泊酚的靶控目標(biāo)輸注技術(shù):

該項技術(shù)是將微型計算機(jī)置于微量注射泵中，將異丙酚的藥代動力學(xué)參數(shù)輸入芯片中。應(yīng)用時只要輸入病人的年齡、體重及期望的血藥濃度，計算機(jī)將自動調(diào)整輸注速度，保持靶器官異丙酚的有效濃度。可以做到精確用藥。丙泊酚，propofolDepolarizingMuscularRelaxants肌肉松弛劑，亦稱神經(jīng)肌肉阻滯劑，作用為松弛骨骼肌。麻醉誘導(dǎo)：松弛喉頭、聲門、便于氣管插管維持麻醉：控制呼吸、暴露術(shù)野抗驚厥：癲癇發(fā)作、局麻藥中毒等整復(fù)術(shù)：肩、髖、關(guān)節(jié)脫臼復(fù)位肌肉松弛藥作用機(jī)制和分類機(jī)制：干擾神經(jīng)沖動在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo)根據(jù)干擾方式分為：去極化肌松藥（depolarizingmuscularrelaxant）非去極化肌松藥（non-depolarizingmuscularrelaxant）DepolarizingMuscularRelaxants作用機(jī)制：分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強(qiáng)，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。代表藥：琥珀膽堿（succinylcholine,scoline）

Non-depolarizingMuscularRelaxants作用機(jī)制：

此類藥能與突觸后受體結(jié)合，但缺乏藥理活性，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。代表藥：維庫溴胺，阿曲庫銨等琥珀膽堿藥理特點

1.起效快，肌松完全而且短暫；

2.肌松前出現(xiàn)肌纖維震顫；

3.對循環(huán)影響輕，不引起組胺釋放；

4.一過性血鉀升高。臨床應(yīng)用：輔助氣管插管（1～2mg/kg)維庫溴胺（vecuronium）藥理特點

1.起效較快，作用時間較短

2.無組胺釋放和抗迷走作用

3.代謝中間產(chǎn)物有肌松作用臨床應(yīng)用：用于氣管插管和肌松維持注意事項：嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用。阿曲庫胺（atracurium)藥理特點

1.起效較快，作用時間較短

2.有組胺釋放作用

3.通過Hofmann降解和血漿酯酶降解臨床應(yīng)用：尤其肝腎功能障礙者注意事項：過敏體質(zhì)和哮喘者禁用。肌松作用殘留及拮抗理想的肌松劑應(yīng)在手術(shù)操作結(jié)束時或不需要肌松時其作用能迅速消失，但實際上難以做到這一點。

藥物本身的作用時間用藥量過大或反復(fù)應(yīng)用產(chǎn)生蓄積正常的排泄途徑或轉(zhuǎn)化過程受到干擾應(yīng)用肌松劑的注意事項

禁止單獨使用嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用琥珀膽堿某些肌松藥有組胺釋放作用非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗體溫過低可延長其作用時間；吸入麻醉藥可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用麻醉性鎮(zhèn)痛藥（Nnarcoticanalgesic)嗎啡（morphine）臨床應(yīng)用：鎮(zhèn)痛；輔助用藥。

哌替啶（pethidine）臨床應(yīng)用：輔助用藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛

麻醉性鎮(zhèn)痛藥（Nnarcoticanalgesic)芬太尼（fentanyl）藥理特點：1.鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)（嗎啡的75～125倍）；2.呼吸抑制作用強(qiáng)，大劑量引起胸壁僵硬；3.血流動力學(xué)穩(wěn)定。臨床應(yīng)用：抑制插管反應(yīng)、麻醉輔助、心血管手術(shù)瑞芬太尼（reimifentanil）藥理特點：超短效（速效）鎮(zhèn)痛藥氣管內(nèi)插管術(shù)（ENDOTRACHEALINTUBATION)

氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。目的：

⒈麻醉期間維持病人呼吸道通暢，⒉便于進(jìn)行人工和機(jī)械通氣⒊便于吸入全身麻醉藥ENDOTRACHEALINTUBATION

氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證在全身麻醉時：全麻藥對呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。氣管內(nèi)插管的器械ENDOTRACHEALINTUBATION經(jīng)口腔插管

經(jīng)鼻腔插管

氣管內(nèi)插管方法分類ENDOTRACHEALINTUBATION保持呼吸道通暢便于實行輔助呼吸和人工呼吸呼吸衰竭的病人，便于輔助呼吸

氣管插管的優(yōu)點經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法

借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。ENDOTRACHEALINTUBATION插管前準(zhǔn)備

合適的氣管導(dǎo)管；準(zhǔn)備合適器具；準(zhǔn)備麻醉面罩；監(jiān)護(hù)儀。

ENDOTRACHEALINTUBATION氣管內(nèi)插管方法ENDOTRACHEALINTUBATION1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開。托下頜使口張開ENDOTRACHEALINTUBATION2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，挑起會厭以顯露聲門。聲門會厭舌喉鏡ENDOTRACHEALINTUBATIONENDOTRACHEALINTUBATION3.如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處，用力向前上方提起，即顯露聲門(左圖)。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會厭，聲門即可顯露(右圖)。ENDOTRACHEALINTUBATION4.準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。ENDOTRACHEALINTUBATION5.插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。確認(rèn)方法有：④病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。

⑤ETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無誤。①壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流。

②雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。

③如用透明導(dǎo)管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。ENDOTRACHEALINTUBATION經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。

ENDOTRACHEALINTUBATION經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管ENDOTRACHEALINTUBATION經(jīng)鼻腔盲探氣管插管方法1.插管時必須保留自主呼吸。2.以1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮。ENDOTRACHEALINTUBATION3.選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。ENDOTRACHEALINTUBATION4.在聲門張開時將導(dǎo)管迅速推進(jìn)。5.如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。ENDOTRACHEALINTUBATION氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥ENDOTRACHEALINTUBATION1.牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血，下頜關(guān)節(jié)脫位。2.支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動，嚴(yán)重的甚至心跳驟停。ENDOTRACHEALINTUBATION3.氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過大容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫。4.導(dǎo)管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或肺不張。導(dǎo)管插入太淺時，可致意外脫出。ENDOTRACHEALINTUBATION全身麻醉的實施誘導(dǎo)（Induction)⒈吸入誘導(dǎo)法⒉靜脈誘導(dǎo)法維持（Maintenance)⒈吸入麻醉藥維持⒉靜脈麻醉藥維持⒊復(fù)合全身麻醉全身麻醉的實施復(fù)合全身麻醉：兩種或兩種以上的全麻方法復(fù)合應(yīng)用。⑴靜脈復(fù)合麻醉⑵靜吸復(fù)合麻醉全身麻醉的并發(fā)癥及其處理㈠反流與誤吸（RegurgitationandAspiration）原因：氣道梗阻，飽胃等表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎、肺不張等

處理：預(yù)防為主

全身麻醉的并發(fā)癥及其處理㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction）

⒈上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction）原因：舌后墜、喉痙攣、喉頭水腫等。表現(xiàn)：不全梗阻；完全梗阻。處理：將頭后仰、托下頜、吸痰、置入口咽通氣道、清除異物，加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺置管、氣管內(nèi)插管、氣管切開，靜注皮質(zhì)激素等。全身麻醉的并發(fā)癥及其處理⒉下呼吸道梗阻（lowerairwayobstruction）原因：氣管導(dǎo)管扭折、堵塞或支氣管痙攣表現(xiàn)：肺部啰音、呼吸困難、氣道阻力高。處理：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、術(shù)中經(jīng)常檢查導(dǎo)管的位置、 及時清除分泌物、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群土己玫难鹾?、靜注解痙藥。全身麻醉的并發(fā)癥及其處理㈢通氣量不足（Hypoventilation）原因：麻醉藥、肌松藥的殘余作用表現(xiàn)：CO2潴留，低氧血癥處理：機(jī)械通氣、拮抗藥、加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛㈣低氧血癥（Hypoxemia）原因：呼吸道梗阻；彌散性缺氧；誤吸；肺水腫處理：針對原因，采取相應(yīng)的處理措施全身麻醉的并發(fā)癥及其處理㈤低血壓（Hypotension）原因：麻醉過深、血容量不足、過敏、牽拉反應(yīng)診斷：麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%處理：補充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療㈥高血壓原因：⑴并存原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤⑵操作如氣管插管、壓迫腹主動脈等全身麻醉的并發(fā)癥及其處理

⑶通氣不足引起CO2蓄積⑷藥物，如潘庫溴胺、氯胺酮處理：對癥處理、適當(dāng)應(yīng)用降壓藥㈦心律失常（arrhythmia）原因：麻醉過淺、缺氧、手術(shù)牽拉、CO2蓄積等表現(xiàn)：心動過速、心動過緩、房早或室早處理：針對病因治療全身麻醉的并發(fā)癥及其處理㈧高熱、抽搐和驚厥原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱表現(xiàn)：肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高，PaCO2迅速升高處理：物理降溫，丹曲林㈨蘇醒延遲或不醒（unconciousness）原因：藥物過量、低溫等。表現(xiàn)：全麻后超過2小時意識仍不恢復(fù)。第四節(jié)局部麻醉

（LOCALANESTHESIA）概念：用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。

特點：病人清醒，重要器官功能干擾輕微，操作方便，費用低廉。局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY)㈠化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈡理化性質(zhì)和麻醉性能⒈解離常數(shù)（pKa)：pKa越大，起效時間越長。⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強(qiáng)⒊蛋白結(jié)合率：結(jié)合率越高，作用時間越長㈢吸收、生物轉(zhuǎn)化和清除⒈影響藥物吸收的因素：2.生物轉(zhuǎn)化和清除：酰胺類在肝微粒體酶降解；酯類被假性膽堿脂酶降解。PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻藥的不良反應(yīng)⒈毒性反應(yīng)原因：①一次劑量超過病人耐量②誤注入血管③病人體質(zhì)差，耐受力差局麻藥中毒時的主要臨床表現(xiàn)有哪些？①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、眩暈、寒戰(zhàn)、多言、驚恐，嚴(yán)重者表現(xiàn)為肌肉震顫、驚厥。②心血管系統(tǒng)：早期血壓升高、心率加快，后來血壓降低、心肌收縮力降低，房室傳導(dǎo)阻滯，心率下降直至心臟驟停。③呼吸系統(tǒng)：胸悶，氣短，呼吸困難或呼吸抑制，驚厥時有紫紺，嚴(yán)重者呼吸停止和窒息。PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS處理：停藥、吸氧、開放靜脈

維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定

防止意外損傷呼吸心跳停止立即心肺復(fù)蘇PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS預(yù)防：使用最低有效濃度和劑量 注藥前抽吸 麻醉前用鎮(zhèn)靜藥PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉過敏反應(yīng)(allergicreactions)

處理：中止用藥，保持呼吸道通暢，吸氧；維持循環(huán)穩(wěn)定；抗過敏。

常用的局麻方法

CommonlyUsedRegionalAnestheticTechniques

1.表面麻醉：

局麻藥透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱為表面麻醉（TopicalAnesthesia）。

局麻藥注射于組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢，而達(dá)到麻醉作用，稱為局部浸潤麻醉(LocalInfiltrationAnesthesia)。

2.局部浸潤麻醉：CommonlyUsedRegionalAnestheticTechniques3.區(qū)域阻滯：

將局麻藥注入手術(shù)區(qū)的四周和底部，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱為區(qū)域阻滯（FieldBlock）。

CommonlyUsedRegionalAnestheticTechniques4.神經(jīng)阻滯：

在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯(PeripheralNerveBlock)。

第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

INTRAVERTEBRALANESTHESIA概念：將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。特點：⒈病人神志清醒⒉鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好⒊不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射⒋可能引起生理紊亂椎管內(nèi)麻醉解剖直入法行硬膜外穿刺時，穿刺徑路為：皮膚－皮下組織－棘上韌帶－棘間韌帶－黃韌帶椎管內(nèi)麻醉解剖椎管內(nèi)麻醉生理㈠腦脊液㈡藥物作用部位

脊神經(jīng)根；脊髓表面

椎管內(nèi)麻醉生理㈢阻滯作用和麻醉平面交感→減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)感覺→鎮(zhèn)痛運動→肌松阻滯的順序：交感＞感覺＞運動

椎管內(nèi)麻醉生理脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布

T2——胸骨柄上緣

T4——兩側(cè)乳頭聯(lián)線

T6——劍突下

T10——臍

T12——恥骨聯(lián)合上椎管內(nèi)麻醉生理㈣椎管內(nèi)麻醉對機(jī)體的影響⒈呼吸⒉循環(huán)⒊其它椎管內(nèi)麻醉的方法㈠株網(wǎng)膜下腔阻滯（Subarachnoidspaceblock)又稱腰麻（Lumbaranesthesia)或脊麻（Spinalanesthesia)

將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用。腰椎穿刺術(shù)

體位：側(cè)臥位或坐位穿刺間隙：成人L3~4SubarachnoidSpaceBlock影響麻醉平面的因素

①局麻藥劑量②藥物容積③藥物比重④穿刺間隙⑤病人體位⑥注藥速度并發(fā)癥（Complications)⒈術(shù)中并發(fā)癥及處理

⑴血壓下降⑵呼吸抑制⑶惡心嘔吐⒉術(shù)后并發(fā)癥及處理

⑴頭痛SubarachnoidSpaceBlock⑵尿潴留⑶化膿性腦脊膜炎⑷顱神經(jīng)麻痹⑸粘連性株網(wǎng)膜炎⑹馬尾叢綜合征SubarachnoidSpaceBlock⒍適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰區(qū)手術(shù)。禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患②休克③穿刺部位或附近皮膚感染④敗血癥⑤脊柱畸形、外傷或結(jié)核⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作硬膜外麻醉（Epiduralanesthesia)

將局麻藥注射到硬膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺或（和）運動功能消失的方法。硬膜外麻醉（Epiduralanesthesia)⒈硬膜外穿刺術(shù)體位：側(cè)臥位指征：阻力消失(落空感）毛細(xì)管負(fù)壓陽性回抽無腦脊液注氣無阻力

⒉常用局麻藥LidocaineBupivacaine常用濃度（%）1.5%～2%0.5%～0.75%最大限量（mg)400150起效時間

(min)5～87～10維持時間

(h)1～1.53.5～5EpiduralAnesthesia⒊注藥方法

試驗量首次量⒋影響麻醉平面的因素

①導(dǎo)管的位置與方向②藥物的容量③注藥的速度④病人的情況EpiduralAnesthesia⒌并發(fā)癥⑴術(shù)中并發(fā)癥①全脊椎麻醉★②局麻藥中毒③血壓下降④呼吸抑制⑤惡心嘔吐⑵術(shù)后并發(fā)癥①神經(jīng)損傷②硬膜外血腫③硬膜外膿腫④脊髓前動脈綜合征；⑤導(dǎo)管拔出困難或折斷⒍適應(yīng)證：橫膈以下各種腹部、腰部和下肢手術(shù)。

禁忌證：與腰麻相似。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉(CombinedspinalandepiduralanesthesiaCSE)

特制的針內(nèi)針穿刺器械，首先將硬膜外針穿至硬脊膜外腔，再將極細(xì)的筆尖式側(cè)孔腰穿針通過硬膜外穿刺針穿破硬膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，實施腰麻。腰麻作用消失或平面不充分時，可用硬腔外阻滯繼續(xù)維持麻醉。骶管阻滯⒈骶管穿刺穿刺點：骶裂孔⒉并發(fā)癥局麻藥中毒、全脊麻⒊適應(yīng)證：會陰部手術(shù)禁忌證：穿刺點感染第六節(jié)麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測與管理一、麻醉期間的監(jiān)測與管理⒈呼吸功能監(jiān)測

監(jiān)測項目：PaO2、PaCO2、血PH、SpO2和ETCO2⒉呼吸道管理⒊循環(huán)功能監(jiān)測

監(jiān)測項目：血壓、心率、中心靜脈壓（CVP)⒋其它：神志、體溫麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測與管理二、麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測與管理⒈監(jiān)測⒉全麻后蘇醒延遲的處理：分析原因；處理⒊保持呼吸道通暢⒋維持循環(huán)穩(wěn)定⒌惡心嘔吐第七節(jié)體外循環(huán)體外循環(huán)（extracorporealcirculation):使用特殊裝置將人體靜脈血引出體外進(jìn)行人工氣體交換、溫度調(diào)節(jié)和過濾等，再泵入人體動脈內(nèi)的一種生命支持技術(shù)。目的：暫時取代人體的心肺功能，維持全身重要組織器官的血液供應(yīng)和氣體交換。冰浴床變溫毯體外循環(huán)

●縱劈胸骨切開心包顯露心臟

●

肝素化

●上、下腔靜脈及主動脈插管

●分別與已預(yù)充好的人工心肺機(jī)相應(yīng)管道連接，即可開始體外循環(huán)轉(zhuǎn)流體外循環(huán)施行重癥監(jiān)測治療（INTENSIVECARE)一、概述重癥監(jiān)測治療室(intensivecareunit,ICU)是集中各有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，對重癥病例進(jìn)行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。其特點是病例集中、監(jiān)測細(xì)致、治療積極且針對性強(qiáng)、護(hù)理水平高、工作效率高。INTENSIVECARE二、呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療㈠呼吸功能監(jiān)測㈡氧治療

通過吸入不同濃度的氧，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。㈢機(jī)械通氣INTENSIVECARE三、血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用㈠根據(jù)監(jiān)測參數(shù)評估循環(huán)功能，進(jìn)行鑒別診斷。㈡根據(jù)監(jiān)測結(jié)果確定治療原則㈢根據(jù)CVP、PCWP、CO指導(dǎo)擴(kuò)容治療

心肺腦復(fù)蘇

CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION一、概述心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR)：即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施。心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)：進(jìn)一步使腦功能恢復(fù)。

CPCR成功的關(guān)鍵：時間，即心臟驟停內(nèi)4分鐘開始初期復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)開始后期復(fù)蘇。CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION心搏驟停：㈠定義：心臟突然中止搏血而致的循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài)。㈡類型⑴心搏停止（asystole)；⑵心室纖顫（ventricularfibrillation)；⑶電機(jī)械分離（electromechanicaldissociation)㈢病因原發(fā)：冠脈缺血、電擊、麻藥過量、內(nèi)臟牽拉、高鉀等繼發(fā)：肺泡缺氧、氣道梗阻、急性大量失血等。AsystoleEMDThickVFFineVFCARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION㈣診斷⑴神志突然喪失；⑵大動脈搏動消失；⑶自主呼吸消失；⑷瞳孔散大。二、CPCR的階段和步驟：

分三個階段九個步驟，分別以A～I(xiàn)表示

CPCR的階段、步驟和措施（1）

階段步驟措施

無設(shè)備時

有設(shè)備時ⅠBLS緊急建立人工循環(huán)和呼吸A.氣道控制⑴頭后仰⑵試行吹張肺⑶手法清除口咽部⑷捶背或推壓下胸部(1)吸引清除咽部(2)插入口咽通氣道(3)氣管插管(4)環(huán)甲膜切開B.呼吸支持口對口（鼻）人工通氣(1)口對氣管插管吹氣(2)手控通氣(3)機(jī)械通氣C.循環(huán)支持控制外出血胸外按壓⑴控制內(nèi)出血（手術(shù)）⑵沖氣式抗休克褲⑶機(jī)械胸外按壓

CPCR的階段、步驟和措施（2）

階段步驟措施無設(shè)備時

有設(shè)備時ⅡALS恢復(fù)自主循環(huán)穩(wěn)定血壓；爭取恢復(fù)呼吸D.用藥E.ECGF.處理室顫腎上腺素、NaHCO3等ECG監(jiān)測，處理心律失常胸外電除顫，開胸電除顫ⅢPLS心肺復(fù)蘇后加強(qiáng)治療G.判斷H.神志恢復(fù)I.加強(qiáng)治療查明原因和治療原發(fā)病判斷完全復(fù)蘇的可能性腦復(fù)蘇多臟器支持CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION三、初期復(fù)蘇（basiclifesupport)⒈人工呼吸：①判斷有無呼吸②解除氣道梗阻③人工呼吸CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION⒉心臟按壓（chestcompression)⑴胸外心臟按壓（externalchestcompression，ECC)CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATIONCARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION機(jī)理：①心泵理論②胸泵理論CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION操作要點：①合適的體位②正確的按壓部位③合適的按壓力度和頻率胸外按壓與人工呼吸的配合：單人CPR30:2有效標(biāo)志：能觸及大動脈搏動并發(fā)癥：肋骨、胸骨骨折CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION⑵開胸心臟按壓（openchestcompression,OCC)指征：術(shù)中發(fā)生心跳驟停，尤其是已開胸者缺點：需較高的技術(shù)和條件，有感染的可能。CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION四、后期復(fù)蘇（advancedlifesupport,ALS)㈠呼吸道管理(二)呼吸器的應(yīng)用CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION（三）監(jiān)測

ECG、BP、血氣分析、PaCO2、尿量、CVP等。（四）藥物治療目的：激發(fā)心臟復(fù)跳并