概述(ɡàishù)（Summary）

子宮內(nèi)膜癌，又稱子宮體癌，占女性生殖道惡性腫瘤的20-30%，發(fā)病率僅次于子宮頸癌(zǐɡōnɡjǐnɡái)，好發(fā)于圍絕經(jīng)期（20-25%）及絕經(jīng)后女性（70%），平均發(fā)病年齡60歲。每年有接近20萬的新發(fā)病例，并是導(dǎo)致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤(僅次于卵巢癌和宮頸癌）

第二頁，共四十三頁。教學(xué)(jiāoxué)目標(biāo)了解1、子宮(zǐgōng)內(nèi)膜癌的病因2、子宮內(nèi)膜癌病理3、子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移途徑4、鑒別診斷第三頁，共四十三頁。教學(xué)(jiāoxué)目標(biāo)掌握1、子宮(zǐgōng)內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn)2、子宮內(nèi)膜癌FIGO2009分期3、診斷及治療方法第四頁，共四十三頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)理雌激素是突變誘導(dǎo)劑。雌激素可能影響多種基因表達(dá)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生發(fā)展(fāzhǎn)中的細(xì)胞信號(hào)改變。P53基因突變抑癌基因PTEN基因缺失HER2基因過度表達(dá)第五頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)（Etiology）病因不十分清楚。根據(jù)(gēnjù)發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)行為特點(diǎn)可分為雌激素依賴型（I型）和非雌激素依賴型（II型）。第六頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)（Etiology）1、無孕激素對(duì)抗的雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的長期持續(xù)刺激無排卵性功血PCOS分泌(fēnmì)雌激素的卵巢腫瘤應(yīng)用雌激素或TAM2、體質(zhì)因素

內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖、高血壓、糖尿病、未婚或不孕、少產(chǎn)的婦女→高危因素第七頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)（Etiology）3、絕經(jīng)后延（52歲）發(fā)生內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性增加4倍

4、遺傳因素10%與遺傳有關(guān)(yǒuguān)

Lynchsyndrome，也稱遺傳性非息肉結(jié)直腸癌綜合征常染色體顯性遺傳第八頁，共四十三頁。雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌絕大部分為子宮內(nèi)膜樣癌，少部分為黏液腺癌；非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌包括(bāokuò)漿液性癌，透明細(xì)胞癌等病理(bìnglǐ)（PATHOLOGY）第九頁，共四十三頁。病理(bìnglǐ)（PATHOLOGY）巨檢(Pathologicalanatomy)

1、彌漫型:癌灶常呈菜花樣物生長?；野谆虻S色，表面出血、壞死，有時(shí)形成潰瘍。較少浸潤(jìnrùn)肌層。可導(dǎo)致宮腔積膿。

第十頁，共四十三頁。

2、局限型:多見于宮底部或?qū)m角部。呈息肉或小菜花狀，表面有潰瘍，易出血。癌灶易侵犯肌層，有時(shí)(yǒushí)病變雖小，但卻己浸潤深肌層。第十一頁，共四十三頁。鏡下特征(tèzhēng)Histologicfeatures1、內(nèi)膜樣腺癌:占80%一90%（G1G2G3）2、腺癌伴鱗狀上皮分化3、透明細(xì)胞癌＜5%惡性程度高4、漿液性腺癌1-9%核異型性較大，呈乳頭狀或簇狀生長，約1/3患者伴砂粒體易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移預(yù)后極差5、粘液性癌5%第十二頁，共四十三頁。轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑(Pathsofmetastasis)

1、直接蔓延（Directspread）

癌灶初期沿子宮內(nèi)膜蔓延生長2、淋巴轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)（Lymphaticmetastasis）

為內(nèi)膜癌的主要較移途徑3、血行轉(zhuǎn)移（Hematogeneousmetastasis）

少見。晚期轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處第十三頁，共四十三頁。Pathsofmetastasis第十四頁，共四十三頁。子宮(zǐgōng)內(nèi)膜癌分期的意義子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）（Clinicalstaging)

用于單純放療/術(shù)前

15%-20%不能準(zhǔn)確符合真實(shí)分期。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理(bìnglǐ)分期（FIGO，1988）

（Surgicalpathologicalstaging）

組織學(xué)分級(jí)、肌層侵犯、子宮外轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移第十五頁，共四十三頁。手術(shù)病理(bìnglǐ)分期（FIGO1988)SurgicalStageⅠaⅠbⅠc第十六頁，共四十三頁。手術(shù)病理(bìnglǐ)分期（FIGO1988)SurgicalStageⅡaⅡb第十七頁，共四十三頁。手術(shù)(shǒushù)病理分期（FIGO1988)SurgicalStageⅢaⅢbⅢc第十八頁，共四十三頁。子宮(zǐgōng)內(nèi)膜癌2009FIGO分期I腫瘤局限于子宮體Ia無或1/2肌層Ib≥1/2肌層浸潤II腫瘤侵犯(qīnfàn)宮頸間質(zhì)但無宮體外蔓延III腫瘤局部和(或)區(qū)域的擴(kuò)散IIIa腫瘤侵犯漿膜層和(或)附件IIIb陰道和(或)宮旁受累第十九頁，共四十三頁。子宮(zǐgōng)內(nèi)膜癌2009FIGO分期IIIc盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIc1盆腔淋巴結(jié)陽性IIIc2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性和(或)盆腔淋巴結(jié)陽性IV腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVA腫瘤侵犯(qīnfàn)膀胱和(或)直腸黏膜IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。包括腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第二十頁，共四十三頁。臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）癥狀（Symptom）1、陰道流血2、陰道排液3、疼痛(téngtòng)4、全身癥狀第二十一頁，共四十三頁。臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）體征（Sign）

早期檢查(jiǎnchá)無明顯異常子宮增大、稍軟。晚期癌組織自宮口脫出，質(zhì)脆，易出血。若合并宮腔積膿，子宮明顯增大，極軟。宮旁有轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊物

第二十二頁，共四十三頁。診斷(zhěnduàn)（Diagnosis）1、病史高危因素和家族腫瘤史2、臨床表現(xiàn)圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后再現(xiàn)不規(guī)則陰道流血3、分段刮宮是確診(quèzhěn)內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法第二十三頁，共四十三頁。診斷(zhěnduàn)（Diagnosis）4、其他輔助診斷方法（1）細(xì)胞學(xué)檢查（2）超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）血清CA-125HE4（5）MRI、CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值相同；MRI檢查能準(zhǔn)確顯示病變范圍(fànwéi)、肌層受侵深度第二十四頁，共四十三頁。細(xì)胞學(xué)檢查(jiǎnchá)EndometrialAdenocarcinoma（子宮(zǐgōng)內(nèi)膜腺癌）第二十五頁，共四十三頁。超聲檢查(jiǎnchá)第二十六頁，共四十三頁。宮腔鏡檢查(jiǎnchá)第二十七頁，共四十三頁。鑒別(jiànbié)診斷（DifferentialDiagnosis）異常(yìcháng)子宮出血（功能失調(diào)性子宮出血）

老年性陰道炎

子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉

原發(fā)性輸卵管癌

老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿

第二十八頁，共四十三頁。診斷與輔助(fǔzhù)診斷的選擇

病史、癥狀（絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血）宮腔內(nèi)明顯病變

ECC＋宮腔活檢

婦科檢查、全面體檢（細(xì)胞學(xué)檢查）

陰道或腹部B超檢查

宮腔內(nèi)無明顯病變內(nèi)膜厚度>5mm（絕經(jīng)后）觀察抗炎

分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢出血高?；颊邇?nèi)膜厚度(hòudù)<5mm第二十九頁，共四十三頁。治療(zhìliáo)（Treatment）早期以手術(shù)為主，按手術(shù)-病理分期結(jié)果選擇輔助(fǔzhù)治療，晚期采用手術(shù)、放射、藥物等綜合治療手術(shù)

首選的治療方法Ⅰ期患者應(yīng)行手術(shù)分期(fēnqī)Ⅱ期應(yīng)行全子宮或者廣泛子宮及雙附件切除術(shù)，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)

Ⅲ和Ⅳ期的晚期患者手術(shù)范圍也與卵巢癌相同，應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)第三十頁，共四十三頁。

手術(shù)分期開腹、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查探查盆腹腔對(duì)子宮外可疑播散處活檢（冰凍檢查）筋膜外子宮全切及附件切除術(shù)剖視宮腔，確定癌腫生長部位，累及范圍，浸潤深度，取癌組織送冰凍切片檢查G1，無或≤1/2肌層浸潤，腺癌宮頸管無受累G2/G3≥1/2肌層浸潤，特殊病理類型宮頸管受累

可不行淋巴結(jié)切除盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣

手術(shù)病理分期

確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療第三十一頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌卵巢保留(bǎoliú)問題隨訪16年資料顯示，Ⅰa期患者絕經(jīng)前患者保留卵巢并不影響長期存活率綜合(zōnghé)NCCNFIGO和其他文獻(xiàn)資料，保留卵巢指征：①腫瘤直徑＜2cm②G1或G2

③侵犯肌層＜1/2，④年輕＜40歲⑤非特殊病理類型的子宮內(nèi)膜樣腺癌第三十二頁，共四十三頁。放射治療

對(duì)有深肌層浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔及陰道殘留病灶的患者均需術(shù)后放療Ⅱ、Ⅲ期患者根據(jù)病灶大小(dàxiǎo)，可在術(shù)前加用腔內(nèi)或體外照射，放療后1-2周進(jìn)行手術(shù)。第三十三頁，共四十三頁。孕激素治療

對(duì)晚期或復(fù)發(fā)癌患者、不能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保留(bǎoliú)生育功能者

甲羥孕酮（MPA）200～400mg/日口服、

醋酸甲地孕酮160～320mg/日口服、

己酸孕酮500mg2次/周肌注第三十四頁，共四十三頁?？勾萍に刂苿┲委煶Ｓ?chánɡyònɡ)三苯氧胺（TamoxifenTAM）他莫西芬（TAM）20-40mg/d，可先用他莫西芬2周，提高PR后再用孕激素治療或與孕激素同用第三十五頁，共四十三頁。化療晚期不能手術(shù)或治療后復(fù)發(fā)者，術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素者常用：阿霉素類如多柔比星+順鉑GOG研究結(jié)果表明：TC耐受性較好子宮乳頭狀漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌術(shù)后應(yīng)給予(jǐyǔ)化療，方案同卵巢上皮癌

TC（紫杉醇+卡鉑）第三十六頁，共四十三頁。保留生育(shēngyù)功能的治療生育要求高、高分化(fēnhuà)的、病灶局限在內(nèi)膜的、孕激素受體陽性的子宮內(nèi)膜癌年輕患者應(yīng)保守治療使其生育。治療前充分知情，治療期間3-6個(gè)月一次分段診刮或?qū)m腔鏡下內(nèi)膜活檢，判斷療效后決定后續(xù)治療。第三十七頁，共四十三頁。隨訪(suífǎnɡ)（Reexamination）㈠、隨訪時(shí)間:75%—95%復(fù)發(fā)在術(shù)后2-3年內(nèi)。故術(shù)后2-3年內(nèi)1次/3月，術(shù)后3年，1次/6月，術(shù)后5年1次/年。㈡、隨訪檢查內(nèi)容1、病史2、盆腔檢查(三合診)3、陰道細(xì)胞學(xué)涂片(túpiàn)檢查4、胸片(6個(gè)月至1年)5、血清CA125HE4檢查。第三十八頁，共四十三頁。小結(jié)(xiǎojié)子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤。以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見，可分為雌激素依賴型和非雌激素依賴型，前者多見。不規(guī)則陰道出血是最主要的臨床表現(xiàn)診斷性刮宮是最重要診斷方法手術(shù)是主要的治療方法，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)-病理分期，根據(jù)(gēnjù)FIGO分期和腫瘤組織類型，選擇合