胃癌的綜合治療個(gè)體化的綜合治療早期胃癌的治療選擇早期胃癌內(nèi)鏡治療的依據(jù)粘膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅0~4%,粘膜下癌僅11~20%——大部分沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移回顧性資料分析能夠篩選出沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理類型手術(shù)治療存在一定的并發(fā)癥率，內(nèi)鏡治療在保證療效的基礎(chǔ)上能夠提高患者的生活質(zhì)量GotodaT.Incidenceoflymphnodemetastasisfromearlygastriccancer:estimationwithalargenumberofcasesattwolargecenters.GastricCancer3:219-225,20003261例早期胃癌D2術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)的指征分化中等或良好腺癌和/或乳頭狀腺癌病灶局限于粘膜內(nèi)隆起型病灶直徑≤20mm平坦或凹陷型病灶直徑≤10mm，肉眼觀察應(yīng)無潰瘍或潰瘍性瘢痕存在無靜脈或淋巴管侵犯EMR的效果切除率：73.9%~97.7%主要并發(fā)癥:出血局部復(fù)發(fā)率為2％～35％5年和10年生存率與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）優(yōu)點(diǎn)可以完整切除較大病灶減少局部復(fù)發(fā)率便于對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行病理檢查ESD標(biāo)本檢查進(jìn)展期胃癌的治療選擇腹腔鏡手術(shù)用于術(shù)前分期—肯定用于胃楔形切除—少用用于標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)—尚存在爭議腹腔鏡D2手術(shù)韓國的II期臨床研究：淋巴結(jié)清掃數(shù)量20～100枚，徹底清掃率67%，與開腹手術(shù)相當(dāng)

LeeJH,etal.Aphase-IIclinicaltrialoflaparoscopy-assisteddistalgastrectomywithD2lymphnodedissectionforgastriccancerpatients.AnnSurgOncol.2007;14:3148-3153日本大宗病例回顧性分析：IA期1212例，5年無病生存99.8%;IB期75例，5年無病生存98.7%;II期7例，

5年無病生存85.7%

KitanoS,etal.AmulticenterstudyononcologicoutcomeoflaparoscopicgastrectomyforearlycancerinJapan.AnnSurg.2007Jan;245(1):68-72.意大利的II期臨床研究證明腹腔鏡手術(shù)的安全性及可行性

HuscherCG,etal.Laparoscopicversusopensubtotalgastrectomyfordistalgastriccancer:five-yearresultsofarandomizedprospectivetrial.AnnSurg.2005;241:232-237.

胃癌輔助治療術(shù)前新輔助化療價(jià)值？術(shù)后輔助化療作用？術(shù)后輔助放（化）療：作用？新輔助化療在理論上的優(yōu)點(diǎn)可以觀察腫瘤對(duì)新輔助化療的反應(yīng)殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，預(yù)防手術(shù)操作可能造成的腫瘤播散使腫瘤降期，提高切除率，使原來不能根治的腫瘤得到根治可能提高生存胃癌新輔助化療初步結(jié)果研究者方案例數(shù)可手術(shù)數(shù)(%)切除數(shù)(%)MS(月)2年生存率(%)WilkeEAP3419(56)10(29)1826AjaniEAP4841(85)37(77)1642AjaniEFP2525(100)18(72)1544LeichmanFP-(iP)P3835(92)29(76)17NSKelsenFAMTX(TPFP)5650(89)34(61)1540研究對(duì)象：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌及下段食管癌（II期以上）胃癌新輔助化療:MAGIC試驗(yàn)

結(jié)果CSC組(250)S組(253)P值到手術(shù)中位時(shí)間(d)9914-根治性切除(%)79690.02術(shù)后合并癥(%)4745-30天內(nèi)死亡(%)66-術(shù)后到出院中位時(shí)間(d)1313-DFSHR0.70(0.56-0.88)0.002OSHR0.80(0.63-1.01)0.062年S(%)48405年S(%)3623結(jié)論：新輔助化療使腫瘤降期，提高切除率，改善患者生存。適合于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌隨機(jī)分組:CSC(ECF×3→手術(shù)→ECF×3)VSS(單手術(shù))DavidCunningham.PerioperativeChemotherapyversusSurgeryAloneforResectableGastroesophagealCancer.NEnglJMed2006;355:11-20.新輔助化療推薦方案及療程應(yīng)遵循高效低毒的原則，選擇聯(lián)合化療方案，盡量避免選擇單藥；可考慮的化療方案有：ECF（推薦分級(jí)為1）(表阿霉素50mg/m2/d1，順鉑60mg/m2/d1，5-Fu200mg/m2x21d)或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A）氟尿嘧啶類藥物包括卡培他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑（推薦分級(jí)為2），聯(lián)合紫杉烷類如FOLFOX/XELOX/XELOPTX等術(shù)前化療周期數(shù)為2-3周期（2B）新輔助化療多結(jié)合術(shù)后輔助化療同時(shí)進(jìn)行新輔助化療評(píng)價(jià)及手術(shù)時(shí)機(jī)新輔助化療盡量及時(shí)評(píng)價(jià)，最好不超過6周首方案無效的患者不在手術(shù)前再選擇二線化療新輔助化療有效患者應(yīng)根據(jù)分期和患者對(duì)治療的反應(yīng)程度，決定手術(shù)時(shí)機(jī)。如患者一般狀況允許，化療停止三周左右手術(shù)為佳，可迅速通過病理學(xué)來準(zhǔn)確判斷化療療效。胃癌術(shù)后輔助化療:meta分析研究者年代臨床試驗(yàn)數(shù)病例數(shù)OddsratioHevmans19931324140.82Earle19991319900.80Mari20002036580.82Panzini20021831180.72Hu20021445430.56Janunger20022139620.84結(jié)論：多采用基于5－fu的聯(lián)合化療方案，對(duì)T3以上或淋巴結(jié)陽性的病例有效胃癌術(shù)后輔助化療的最新meta分析Meta分析：涵蓋23項(xiàng)RCT、包括4919例（2441輔助化療vs2478單純手術(shù)）1、19項(xiàng)研究報(bào)告：輔助化療組隨訪終止的生存率為60.6%vs單純手術(shù)組53.4%，RRondeathof0.85(95%CI:0.80e0.90)2、8項(xiàng)研究報(bào)告：單純手術(shù)組的DFS顯著短(RR:0.88,95%CI:0.77e0.99)3、9項(xiàng)研究報(bào)告：輔助化療組的復(fù)發(fā)率低(RR:0.78,95%CI:0.71w0.86)LiuTS,WangY,ChenSY,SunYH.Anupdatedmeta-analysisofadjuvantchemotherapyaftercurativeresectionforgastriccancer.EurJSurgOncol.2008Nov;34(11):1208-16.術(shù)后輔助化療適應(yīng)人群T1N0M0

不需術(shù)后輔助化療（推薦分級(jí)為1）T2N0M0具有以下高危因素的,建議術(shù)后輔助化療分化程度差淋巴管、血管、神經(jīng)受侵年齡小于50歲者非進(jìn)行D2根治術(shù)的患者T3-4/N0-2，T1-2N＋：需要術(shù)后輔助化療（推薦分級(jí)為2A）IV期M0的患者（pT4N1-3M0或T3N3M