酸堿平衡紊亂的判讀隋吉峰重癥醫(yī)學(xué)科CriticalCareMedicine酸堿平衡對(duì)于酸堿平衡的判讀你是否還局限于PH、BE、PCO2

有木有？有木有？Case1例1：老年女性，83歲，40kg，肺部感染，慢性心功能不全，機(jī)械通氣三天后，PS：6mmHg，f:20次/分Vt：380ml，F(xiàn)iO2：30%。血?dú)夥治觯?/p>

PH7.42PCO2:66mmHgPO2:103mmHgHCO3-:33mmol/L,BE:7.2請(qǐng)問患者是否具有通氣不足引起的CO2潴留？判斷酸堿平衡的五個(gè)參數(shù)判斷代償?shù)乃膫€(gè)公式判斷酸堿平衡的三個(gè)步驟酸堿平衡的二個(gè)定律與酸堿平衡相關(guān)的五個(gè)參數(shù)：PH、PaCO2、HCO3-、Na+、Cl-PH的含義：反應(yīng)血液中的[H-](哼-哈公式)Henderson-Hassebalch公式PH=6.1+logHCO3-/H2CO3腎臟和肺共同決定PH的大小7.357.407.45pH：[H+]負(fù)對(duì)數(shù)

生命的[H+]范圍約16-160nmol/L，即7.8~6.8正常值：pH=7.400.05，[H+]=404效能最大，作用30min達(dá)最高峰通過改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來維持作用更慢，數(shù)小時(shí)候起作用，三到五天達(dá)高峰，分泌H+，重吸收HCO3-,排NH4+由PH值得計(jì)算公式我們可以得出機(jī)體通過調(diào)節(jié)腎臟、肺臟功能，使[HCO3-]/H2CO3盡量等于20，以滿足PH接近于7.4左右（例如COPD患者）定律一：[HCO3-/H2CO3]理論變化應(yīng)該是同向的PH正常值：7.35-7.45PH值的意義：PH異常肯定存在酸堿異常，PH正常并不能說明無(wú)酸堿平衡紊亂PaCO2的含義：血漿中物理溶解的CO2分

子產(chǎn)生的張力因此肺通氣量的大小，從某種角度反應(yīng)了體內(nèi)的酸堿平衡狀況，代謝性酸中毒時(shí)由于HCO3-下降，所以需要呼出CO2來維持PH,所謂的“酸中毒大呼吸”從某種意義上講，呼吸一方面為了滿足體內(nèi)氧的需要，另一方面為了維持盡量正常的PHPaCO2正常值：35-45mmHgPaCO2的意義:較為敏感的反應(yīng)通氣量血漿中HCO3-的濃度參考值：22-26mmol/L(平均24mmol/L)意義：反應(yīng)體內(nèi)代謝因素的指標(biāo)，受呼吸和代謝雙重調(diào)節(jié)腎臟：最重要的調(diào)節(jié)器官，通過重吸收HCO3-來調(diào)節(jié)酸堿平衡狀態(tài)

陰離子間隙（AG）AG=未測(cè)定陰離子–未測(cè)定陽(yáng)離子

=已測(cè)定陽(yáng)離子–已測(cè)定陰離子

=[Na+]–{[Cl-]+[HCO3-]}=124mmol/L根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)=陰離子數(shù)Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3-Cl-為主要陰離子AG=Na+——（HCO3-+Cl-

）參考值：8-16陰離子間隙增加的機(jī)制：缺氧時(shí)乳酸產(chǎn)生過多：患者不能進(jìn)食或糖尿病時(shí)，脂肪代謝紊亂，導(dǎo)致酮體增加；菌血癥、燒傷等組織大量破壞，蛋白質(zhì)分解，使得含硫產(chǎn)物增多等，這一系列酸性代謝產(chǎn)物在血液酸堿緩沖過程中，消耗了血液中的HCO3-，并使乳酸根、乙酰乙酸根、硫酸根等陰離子增加。酸性物質(zhì)的H與HCO3-相結(jié)合乳酸酮體硫化物乳酸根乙酰乙酸根硫酸根HCO3-陰離子間隙和潛在碳酸氫根Na+CL-CL-NormalAGNormalAGHCO3-ExcessAGHCO3-mmol/LnormalMetabolicAcidosis消耗的HCO3-必將導(dǎo)致△AG升高，即△

HCO3-=△

AG重要意義：潛在碳酸氫根在陰離子間隙增高時(shí)，此時(shí)體內(nèi)檢測(cè)到的實(shí)際的碳酸氫根并不能代表機(jī)體真正的碳酸氫根情況引入潛在碳酸氫根這一概念潛在碳酸氫根=實(shí)測(cè)的碳酸氫根+陰離子間隙的變化潛在碳酸氫根更能反應(yīng)機(jī)體的代謝性因素的實(shí)際情況酸堿平衡的二條定律及其推論定律1：HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性

同向性:機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液ph

于7.4±0.5（HCO3-/H2CO3=20/1）的生理目標(biāo)

極限性：對(duì)于原發(fā)性失衡，代償不能使無(wú)極限的，必定有一個(gè)限值推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡

定律2：原發(fā)失衡的變化>代償變化，原發(fā)失衡的變化決定PH偏向判斷酸堿平衡三步驟判斷何為原發(fā)性異常，何為代償性變化計(jì)算陰離子間隙和潛在碳酸氫根根據(jù)公式計(jì)算代償情況（4個(gè)公式）132第一步：判斷哪種改變?yōu)樵l(fā)性改變，哪種為繼發(fā)性（代償性）判斷何為原發(fā)性酸堿失衡時(shí)，需運(yùn)用酸堿平衡定律2原發(fā)失衡的變化>代償變化，原發(fā)失衡變化決定PH偏向Case2：血?dú)猓篜H7.32，PaCO230mmHg，HCO315mmol/L,請(qǐng)判斷原發(fā)失衡因素7.327.357.407.45Case2：血?dú)猓篜H7.32，PaCO230mmHg，HCO315mmol/L,請(qǐng)判斷原發(fā)失衡因素分析：PaCO2≤40mmHg(30mmHg)提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3-≤24mmol/L(15mmol/L)提示可能為代謝性酸中毒

根據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡變化決定PH偏向的推論，PH≤7.4（7.32偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的降低是代償性改變7.327.35