杜雨茂教授從陰陽兩虛辨治面部升火經(jīng)驗

20世紀(jì)80年代末，幸運(yùn)的是，我從現(xiàn)代著名的中醫(yī)教授杜玉茂那里獲得了碩士學(xué)位。他跟隨作者回顧了臨床證據(jù)，并從中受益。期間杜老師談到面部升火的三種情況,其中應(yīng)用金匱腎氣丸引火歸原,對我印象殊深。日后臨床,每以此為辨證眼目,收效甚捷。面部升火本為小癥,是病人自覺癥狀之一,本無小題大作之必要。此癥雖小,卻在多種疾病過程中都能見到,甚至以此為主訴者在臨床上也屢有其人。從醫(yī)圣張仲景“但見一癥便是,不必悉具”來看,即使不是主癥,但臨床上但見其有面部升火一癥,有時也可順藤摸瓜,明察病機(jī)所在,不失為執(zhí)簡馭繁之一法。業(yè)師當(dāng)年所論面部升火,包括陰虛火旺、陰陽兩虛及陰盛格陽三種情況。1治療嘴唇升火陰虛火旺,即“陰虛生內(nèi)熱”。病屬真陰虧耗,陰虛不能制陽,虛火上炎,故面部升火。同時伴有潮熱,盜汗,五心煩熱,口干咽燥,舌紅少苔,脈象細(xì)數(shù)等。這類病人臨床常見,辨證不難,習(xí)醫(yī)者對此均輕車熟路,基本上都曉得以知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸類方滋陰降火來治療。自不屬該文討論的重點。2陰陽火盛證,最突出陰陽兩虛,陰虧陰不戀陽,陽虛陽不固陰,導(dǎo)致虛陽浮越于上則面部潮紅升火。揆其形成機(jī)理,一為真陰虧虛,陰不制陽,虛火上浮;同時陰虛陰不戀陽,陽虛陽不安于本位;加之元陽虧損,陽虛則陰盛,逼出元陽,陰火上浮。陰虛與陽虛二因同時存在,交相為患,故虛陽上奔之勢亦急亦烈。陰虛火旺,眾所周知;陽虛陰盛,逼陽上越,其理相對隱深,洞悉者鮮,故忽視者多。關(guān)于陰盛逼陽上浮之理,歷代雖均有其論,惟清代扶陽派開山祖師鄭欽安先生對此闡發(fā)無遺,正如他在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴f:“水盛一分,龍亦盛一分(龍即火也)。水高一尺,龍也高一尺。是龍之因水盛而游,非龍之不潛,而反其常。”因該證病機(jī)涉及陰陽虧虛兩個方面,故病人在出現(xiàn)面赤身熱等虛火外浮表現(xiàn)的同時,尚有下肢、小腹冰涼等陰寒內(nèi)盛的表現(xiàn)。業(yè)師講臨床上這類病人稍有疏忽,極易誤作陰虛火旺。如是則常難獲效,即使有點效,療效也不鞏固。究其原因,只治上熱,遺漏下寒,病根不除,癥雖有減,效亦難久。業(yè)師講他一生中診治這類病人不少,其中大多在來診前曾四處求醫(yī),檢閱其以往病歷,不難發(fā)現(xiàn)不少人均誤辨為陰虛火旺,甚至也有人誤辨為上焦火熱,而作實證治療者,此則犯“虛虛”之戒,不可不慎!如業(yè)師曾治一崩漏病人,患者癥見面紅,身熱,五心煩熱,頭暈,耳鳴等,四處求醫(yī)無效后,專門求治于我校某名老。該老先用養(yǎng)肺陰為主,治之無效;后又以滋腎陰為主,亦無效。該老最后認(rèn)為補(bǔ)之無功,“久病不愈反其治,”可能患者表面上是虛證,實質(zhì)上卻是實證,遂以清熱瀉火為法,藥用知母、黃芩、桑皮之類,病反加甚,才始求治于吾師。業(yè)師見患者除有面部升火等火熱表現(xiàn)外,尚有雙膝關(guān)節(jié)冰涼,遂認(rèn)為患者證屬陰陽俱虛,虛火上浮,治當(dāng)引火歸原,藥用金匱腎氣丸加白芍及其他止血類藥,僅服藥一劑,患者漏下即止,同時諸癥顯減,后再守法調(diào)治而愈。臨床上面對這類病人,醫(yī)者往往易為患者顏面烘熱、面部升火、口舌生瘡、牙痛、鼻衄、咽痛、頭暈、耳鳴等上熱現(xiàn)象所惑。若用心不細(xì),很少有人能問及病人是否還有膝涼、腳冷等下寒表現(xiàn)。此時若診察不周,就極易造成誤診漏診。業(yè)師根據(jù)自己多年的體會,提出本證與陰虛火旺證及上焦實熱證的鑒別,關(guān)鍵在以下四點:①下肢冷,或冰涼;②少腹冰涼,或拘急;③尺脈不足;④舌質(zhì)淡紅,或舌淡。細(xì)析之,下肢冷可表現(xiàn)為膝涼、腿冷、腳冰涼等,但以雙腳冰冷為最常見。少腹冰涼、拘急,也包括臍腹部的怕涼、怕風(fēng)、緊張、急迫等。尺脈不足可雙尺不足,或以一側(cè)不足為主;相對尺脈不足而言,病人寸關(guān)脈多偏浮滑。病人雖一派陰虛火旺表現(xiàn),但察其舌質(zhì)并不鮮紅、瘦紅、干紅少苔,最多舌質(zhì)淡紅,甚至反而舌質(zhì)偏淡、體胖有齒痕或潤滑。業(yè)師講4條之中,其中尤以①②兩條最為重要。從臨床上看,這一證候很少單獨在外感疾病中出現(xiàn),多見于內(nèi)傷雜癥、慢性久病。如長期發(fā)熱、神經(jīng)衰弱、內(nèi)分泌失調(diào)、口腔潰瘍、崩漏、更年期綜合征、高血壓病、糖尿病、慢性腎炎等。遇此證候,業(yè)師主張均可用金匱腎氣丸加減化裁,引火歸原。至于臨床具體應(yīng)用,還當(dāng)進(jìn)一步分清陰陽兩虛的偏重程度不同而治療有所側(cè)重。若雙膝、少腹冰涼明顯,舌質(zhì)淡胖隱青,右尺弱于左尺,以腎陽虧虛為主者,則腎氣丸中桂、附用量宜重,地黃、丹皮、澤瀉滋陰寒涼瀉火之品用量宜輕;反之,若面部潮紅、烘熱明顯,舌質(zhì)瘦紅少苔或花剝,左尺弱于右尺,以腎陰虧虛為主者,則方中桂、附用量宜輕,地黃、丹皮、澤瀉用量宜重。當(dāng)然,也可根據(jù)臨床具體情況,師腎氣丸之意,靈活選用后世的潛陽丹(附子、龜板、砂仁、甘草)、引火湯(熟地、天冬、麥冬、巴戟天、茯苓、五味子、白芍、肉桂、甘草)、二仙湯(仙茅、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸、黃柏、知母)、封髓丹(黃柏、砂仁、甘草)等名方加減化裁。3辨治“兩虛”證候類型,以養(yǎng)源節(jié)流、組織病理學(xué)。臨床中則認(rèn)為,“面部升火除陰虛火旺、陰陽兩虛外,還有第三種情況就是陽氣虛衰,陰盛格陽,虛陽上越。這種證候多發(fā)生于病情的危重階段,病人除面赤如妝、顏面潮紅外,多伴有四肢逆冷,大汗淋漓,脈象微細(xì)等。與“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐”有關(guān),治當(dāng)以四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯類回陽救逆、破陰逐寒、宣通陰陽為主。與本文討論的重點有異。以上所述面部升火的三種證候類型,臨床皆可見到。就病機(jī)而論,一者為純陰虛,一者為純陽虛,一者為陰陽兩虛。陰虛火旺者,純熱無寒,舌紅少苔、脈象細(xì)數(shù),火熱之象鮮明,辨識不難。陽虛陰盛,格陽于上者,病人陰寒內(nèi)盛,四肢逆冷,舌淡胖有齒痕苔水滑,脈微