暈厥的鑒別和救治編輯ppt暈厥(syncope)暈厥是突然發(fā)生的短暫意識(shí)喪失，是臨床上常見(jiàn)的急危癥，占急診患者的3%。暈厥的完整定義：突然發(fā)生的意識(shí)完全喪失，伴有維持身體姿勢(shì)的肌張力消失，不能維持正常的直立體位，但各種反射仍然存在的一種狀態(tài)，持續(xù)幾秒至幾分鐘而自然恢復(fù)，其實(shí)質(zhì)是腦血流量的暫時(shí)性減少。編輯ppt暈厥的預(yù)后

由自主神經(jīng)對(duì)外周血管的調(diào)節(jié)失調(diào)所致者，雖然常常反復(fù)發(fā)作，但預(yù)后良好。由嚴(yán)重致命性疾病所致者，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，多需要住院檢查，甚至監(jiān)護(hù)。如：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全…編輯ppt暈厥需要與以下病癥鑒別頭昏：指頭腦發(fā)昏，常伴眼花，身體晃動(dòng)，有要跌倒的感覺(jué)，將要發(fā)生意識(shí)喪失，而實(shí)際并無(wú)意識(shí)障礙。眩暈：指患者對(duì)定向的主觀體會(huì)錯(cuò)誤，自覺(jué)周圍物體旋轉(zhuǎn)或向一側(cè)移動(dòng)，或者覺(jué)得自身旋轉(zhuǎn)、搖晃、或上升下降。常常描述為：“天旋地轉(zhuǎn)、如坐舟車〞。但意識(shí)清楚，多為前庭神經(jīng)病變的表現(xiàn)。分為：周圍性眩暈和中樞性眩暈。編輯ppt暈厥需要與以下病癥鑒別癲癇：是局部腦神經(jīng)細(xì)胞異常放電所致，發(fā)作時(shí)無(wú)腦血流的減少，這是與暈厥的本質(zhì)區(qū)別。癲癇有不同的臨床表現(xiàn)，常常都伴有意識(shí)喪失，具有突發(fā)性、暫時(shí)性和反復(fù)性三大特點(diǎn)，應(yīng)與暈厥區(qū)別。癲癇大發(fā)作：常伴有持續(xù)全身性肌肉抽搐為特點(diǎn)，易鑒別；癲癇小發(fā)作：通常表現(xiàn)為持續(xù)5—10秒的短暫意識(shí)喪失，無(wú)肌肉收縮或抽搐，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為患者突然中止正在進(jìn)行的工作或動(dòng)作，呈呆立狀態(tài)，對(duì)外界無(wú)反響，瞠目直視，發(fā)作后繼續(xù)原來(lái)工作。易于混淆。編輯ppt暈厥需要與以下病癥鑒別虛脫：是指藥物、疾病、大量體液?jiǎn)适У日T因下，驟然發(fā)生的短暫性周圍循環(huán)衰竭，引起極度疲乏和身體虛弱的狀態(tài)，但并不伴有意識(shí)喪失，患者多表現(xiàn)為皮膚、口唇蒼白或輕度發(fā)紺，血壓急驟下降(<60mmHg)，脈搏細(xì)弱，大汗等。編輯ppt暈厥需要與以下病癥鑒別休克：是各種原因引起的組織有效血液灌注缺乏，致重要生命器官的功能、代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理過(guò)程。典型的臨床表現(xiàn)為：血壓降低、心率加快、脈搏細(xì)弱、皮膚蒼白、四肢濕冷、尿少、神志冷淡?；杳裕菏歉鞣N疾病引起的持續(xù)性意識(shí)喪失，大腦有相當(dāng)廣泛的抑制或損傷時(shí)才會(huì)出現(xiàn)。臨床分為：輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷。編輯ppt暈厥需要與以下病癥鑒別癔癥發(fā)作其所表現(xiàn)的意識(shí)障礙并非真正的意識(shí)喪失，而是意識(shí)范圍縮窄。癔癥性“暈厥〞常發(fā)一于有明顯精神刺激的青年婦女，幾乎均在人群面前發(fā)作。一般昏倒緩慢進(jìn)行，不會(huì)造成自傷。發(fā)作時(shí)神志清楚，表現(xiàn)為屏氣或過(guò)度換氣，四肢掙扎，雙目緊閉，面色潮紅等。脈搏、血壓、膚色均無(wú)明顯變化，亦無(wú)病理性NS體征。發(fā)作歷時(shí)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作后情緒不穩(wěn)。編輯ppt暈厥的病因分類〔一〕按病因可分為四大類：〔1〕反射介導(dǎo)的血管運(yùn)動(dòng)障礙〔2〕體位時(shí)低血壓〔3〕神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔4〕心臟性暈厥編輯ppt〔二〕按心血管非心血管分：1、心血管性暈厥(1)反射性①血管迷走反射②情景性血管迷走發(fā)作〔排尿、吞咽、咳嗽、吹喇叭、噴嚏、潛水等〕③直立性低血壓④頸動(dòng)脈竇性暈厥(2)心源性①器質(zhì)性〔心室流出道與流入道阻塞，泵衰竭，心臟壓塞〕②電生理紊亂〔AVB、病竇、室上速、室速、起搏器失靈等〕編輯ppt2.非心血管性

(1)神經(jīng)源性腦血管病，癲癇發(fā)作，慢性鉛中毒，延髓性暈厥等(2)代謝與血液性缺氧、高空、低氧血癥、低血糖癥、速度換氣、嚴(yán)重貧血(3)精神性重度抑郁癥、癔癥等編輯ppt[暈厥的診斷思路]

診斷暈厥首先應(yīng)明確什么叫暈厥，暈厥與其他類似病癥的區(qū)別，其次是了解暈厥的病因分類，以便進(jìn)一步作出病因診斷。編輯ppt[病史與檢查]

1.暈厥發(fā)作的情況①發(fā)作起始的體位；②主動(dòng)脈瓣狹窄、先心病及直立性低血壓等病人多在勞動(dòng)后發(fā)生暈厥；③有否出血、創(chuàng)傷、排尿、吞咽疼痛、劇烈咳嗽等。2.前驅(qū)病癥血管迷走性暈厥中，病人常有蒼白、出汗、流涎、心動(dòng)過(guò)緩等膽鹼能神經(jīng)興奮的前驅(qū)病癥。編輯ppt3.發(fā)作的緩急與長(zhǎng)短心律失常引起暈厥最為突然，直立性及頸動(dòng)脈竇綜合征發(fā)作時(shí)間極短，大多數(shù)暈厥發(fā)作僅數(shù)秒鐘之久。4.伴隨病癥面色蒼白、出汗、惡心、乏力主要見(jiàn)于血管迷走性暈厥，四肢抽搐可發(fā)生于循環(huán)驟?；蚴翌?。5.發(fā)作后病癥暈厥發(fā)作后意識(shí)模糊、無(wú)力、頭痛常在血管迷走性暈厥中存在。編輯ppt[常見(jiàn)暈厥的臨床特征與急診處理]

一、反射性暈厥由于調(diào)整血壓和心率的反射弧受損所引起的暈厥而稱之。最常見(jiàn)，約占各型暈厥總數(shù)的90%。〔一〕血管迷走性暈厥又稱血管減壓性暈厥。血管迷走神經(jīng)性暈厥、良性暈厥、普通暈厥、單純性暈厥、血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥和情緒性暈厥等。是最常見(jiàn)的暈厥類型〔約占50%左右〕。編輯ppt血管迷走性暈厥的特點(diǎn)：①多見(jiàn)于年輕而體質(zhì)較弱的女性，有明顯誘因精神因素：有情緒緊張〔如見(jiàn)血、針刺〕、悲哀、恐懼、驚駭?shù)龋|體因素：有急性感染、創(chuàng)傷、饑餓、妊娠、疲勞及各種慢性消耗性疾病〔如長(zhǎng)期發(fā)熱、慢性感染、消化系統(tǒng)疾病吸收障礙致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、慢性失血、貧血〕等；環(huán)境因素：高溫、悶熱、擁擠、空氣污濁、持久站立等；②暈厥很少發(fā)生于臥位；編輯ppt血管迷走性暈厥的特點(diǎn)：③意識(shí)喪失之前常伴有短時(shí)間的前驅(qū)病癥和先兆征象〔全身無(wú)力、麻木、肢體發(fā)軟、頭暈、眼花、頭痛、視物模糊或耳鳴，上腹部不適、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、心慌等，假設(shè)能除去刺激或立即取平臥位，病癥即可緩解或消失〕。④無(wú)心臟證據(jù)，但屢次暈厥，那么行直產(chǎn)傾斜試驗(yàn)〔是在血壓、心電圖監(jiān)測(cè)下，使患者傾斜600，達(dá)60分鐘。假設(shè)出現(xiàn)暈厥或暈厥前軀病癥且伴有低血壓和〔或〕心動(dòng)過(guò)緩者為陽(yáng)性〕。編輯ppt血管迷走性暈厥急診處理立即取臥位或低足高位，松解衣領(lǐng)，一般可很快蘇醒。假設(shè)恢復(fù)慢時(shí)，可皮下注射腎上腺素，0.25-0.5mg或麻黃素25mg，亦可靜注50%葡萄糖40－60ml。假設(shè)心率緩慢持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可肌注硫酸阿托品0.5mg，臥位最好30分鐘左右，因?yàn)檫^(guò)早起立易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。編輯ppt〔二〕直立性低血壓性暈厥直立性低血壓〔體位性低血壓〕所致暈厥常發(fā)生于病人由臥位或蹲位突然起立或持久站立時(shí)。其特點(diǎn)是血壓急劇下降，于1分鐘內(nèi)SBp＜8.0KPa〔60mmHg〕以下，DBp亦相應(yīng)下降，隨即意識(shí)喪失。而且除體位改變外，找不到任何血壓下降的原因。心率變化不明顯。暈厥持續(xù)時(shí)間短，前驅(qū)病癥不明顯。編輯ppt直立性低血壓性暈厥的處理治療主要根據(jù)病因而不同。一般措施包括抬高床頭150，穿緊身褲、彈力襪。藥物方面可用擬交感神經(jīng)藥如麻黃素、間羥胺、去氧腎上腺素等，亦可用吲哚美辛〔消炎痛、β受體阻滯劑〔如倍他樂(lè)克〕等。中藥補(bǔ)中益氣湯、生脈散、小量輸血、人體白蛋白亦可應(yīng)用。氣功、太極拳有增強(qiáng)體質(zhì)、提高血壓的作用。編輯ppt〔三〕頸動(dòng)脈竇暈厥又稱頸動(dòng)脈竇綜合征，是由于某些原因使頸動(dòng)脈竇反射亢進(jìn)所致。病因：①頸動(dòng)脈竇局部動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈炎；②頸動(dòng)脈竇周圍病變〔如頸部淋巴結(jié)炎、腫大、腫瘤、外傷或手術(shù)疤痕壓迫〕；③老年從患血壓、糖尿病、冠心病時(shí)，頸動(dòng)脈竇敏感性增高；④心肌損害，尤其是竇房結(jié)和房室交接處的損害；⑤少見(jiàn)的膽道疾患、食管憩室以及食管裂孔疝患者，可通過(guò)反射機(jī)制發(fā)生；⑥藥物引起頸脈竇反射異常，如洋地黃、β受體阻滯劑、α－甲基多巴等。編輯ppt誘發(fā)因素：①牽引頸動(dòng)脈竇的動(dòng)作，如突然轉(zhuǎn)頸或仰視；②起立或其他迅速的體位變動(dòng)；③衣領(lǐng)過(guò)高或鈕扣過(guò)緊；④情緒激動(dòng)；⑤腰穿作梗阻試驗(yàn)壓迫頸部，偶爾亦可發(fā)生此癥。分型：根據(jù)頸動(dòng)脈竇發(fā)作循環(huán)系統(tǒng)變化的特點(diǎn)分三型：①心臟抑制型〔迷走型〕；②血管舒張型〔減壓型〕；③腦型〔中樞型〕。編輯ppt治療：視發(fā)作的類型、原因不同而異。①藥物治療：減壓型可用腎上腺素等升壓藥；迷走型可用阿托品類藥物治療；腦型可用鎮(zhèn)靜藥〔地西泮〕。②局部病灶摘除：如腫瘤、腫大淋巴結(jié)等壓迫病灶。③頸部脈竇周圍用普魯卡因或利多卡因封團(tuán)。④頸部脈放射療法和神經(jīng)切斷術(shù)。編輯ppt〔四〕咳嗽性暈厥系咳嗽后發(fā)生短暫意識(shí)喪失，能迅速自行恢復(fù)，不留后遺癥。本病多見(jiàn)慢性呼吸道疾病患者，如慢支、肺氣腫、慢性喉炎，兒童那么多見(jiàn)于支氣管哮喘和重癥百日咳等。少數(shù)可發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯、心肌病等。治療首要環(huán)節(jié)是消除咳嗽，故應(yīng)積極治療引起咳嗽的原發(fā)病。編輯ppt〔五〕排尿性暈厥指排尿開(kāi)始、過(guò)程中、排尿末尾或排尿結(jié)束后立即發(fā)生短暫意識(shí)喪失，一般可自行恢復(fù)，多見(jiàn)20－30歲男性。治療：應(yīng)緩慢起床，采取蹲位或蹴位解小便，排尿不要太快太用力，發(fā)作性宜平臥位?？捎每鼓憠A藥或擬腎小腺素類制劑以對(duì)抗心動(dòng)過(guò)緩，解除迷走N對(duì)心臟的抑制。編輯ppt二、心源性暈厥

任何心臟疾患引起的心排量突然減少暫停導(dǎo)致腦缺血而引起的短暫意識(shí)喪失稱為心源性暈厥；也滿意源性腦缺血綜合征或阿－斯〔Adams-Stokes〕綜合征。其原因有心律失常、心排量受阻，心肌缺血或損傷等。不管任何原因引起的心源性暈厥均十分嚴(yán)重，有的可在暈厥發(fā)作時(shí)導(dǎo)致心源性猝死。因此，在所有暈厥中，心源性暈厥是最危險(xiǎn)的。編輯ppt根本特征：①暈厥可在任何體位時(shí)發(fā)作，但平臥時(shí)常提示為心源性；②用力常為發(fā)誘因，故亦稱用力性暈厥；③前驅(qū)病癥多不明顯或可有很短暫的心悸；④主要伴隨病癥是面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難以及有心率、心律、心音與脈搏的改變；⑤即時(shí)做心電圖多能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)異常變化〔必要時(shí)做Hotter檢查〕；⑥常有心臟病史和〔或〕心臟病體征；⑦X線心臟檢查及UCG等多有異常發(fā)現(xiàn)。編輯ppt臨床常見(jiàn)的源性暈厥如下：

〔一〕心律失常緩慢型和快速型心律失常造成心排量降低均可引起暈厥。①心動(dòng)過(guò)緩和心臟停搏：Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度AVB，病竇〔SSS〕；②快速型心律失常：室速、室顫、房顫、房撲、預(yù)激綜合征伴房顫，尖端扭轉(zhuǎn)型室速等。編輯ppt〔二〕急性心臟排血受阻心腔內(nèi)有占位性病變或心瓣膜擴(kuò)張受限時(shí)，由于心臟排血發(fā)生機(jī)械性梗阻心排量下降而出現(xiàn)暈厥。常見(jiàn)于以下情況：

1.主動(dòng)脈口狹窄包括主動(dòng)脈瓣膜、瓣上或瓣下狹窄，多為風(fēng)濕所致，亦可屬先天性。

2.心室流出道梗阻HCM時(shí)由于心室肌和室間隔肥厚，直接阻塞心室流出道心排量下降所致。治療可選用β受體阻滯劑和鈣離子阻滯劑，以緩解心室流出道梗阻。編輯ppt3.心臟粘液病左房多見(jiàn)特點(diǎn)：①有三大病癥：血流阻塞病癥如心衰、暈厥或猝死，栓塞病癥，全身病癥如發(fā)熱、貧血等；②暈厥常發(fā)生于體位變動(dòng)時(shí)；③暈厥發(fā)作時(shí)或發(fā)作間歇期常出現(xiàn)與二狹相似的心尖DM，雜音隨體位而改變；④UCG可確診。4.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，少見(jiàn)。5.心肌病變。編輯ppt三、神經(jīng)源性暈厥

1.腦動(dòng)脈硬化癥腦動(dòng)脈硬化時(shí)血管腔狹窄，腦供血缺乏。主要發(fā)生于老年人。2.腦血管痙攣在高血壓危象和高血壓腦病時(shí)，血壓急劇明顯上升，腦血管廣泛痙攣，引起頭痛、惡心、嘔吐，有時(shí)可發(fā)生暈厥和抽搐。編輯ppt

3.TIA

4.延髓性暈厥

延髓內(nèi)調(diào)節(jié)心律與血管運(yùn)動(dòng)的中樞病變和功能障礙引起的暈厥稱之。預(yù)后差，發(fā)作延長(zhǎng)時(shí)可引起死亡。鎮(zhèn)靜安眠藥、抗抑郁藥及麻醉藥對(duì)心血管運(yùn)動(dòng)中樞有直接抑制作用。編輯ppt四、代謝與血液性暈厥

1.過(guò)度換氣綜合征情緒緊張或癔病發(fā)作時(shí)，由于呼吸急促－過(guò)度換氣，體內(nèi)CO2排出過(guò)多形成呼堿所致。治療：解除精神因素，穩(wěn)定病人情緒是治療本癥的關(guān)鍵。

2.急性低氧血癥哭泣暈厥主要見(jiàn)于幼童。常在一陣劇烈哭鬧后屏住呼吸，由于突然缺氧意識(shí)喪失伴有面部、口唇發(fā)紺。右至左分流的先心病如法樂(lè)四