2016醫(yī)學(xué)活動計劃分配經(jīng)理費用（萬）STRATEGY中心（28家）醫(yī)學(xué)活動內(nèi)容劉薇（南京）2

1.圍繞STRATEGY研究為中心，在結(jié)果公布之前，主要介紹意義、設(shè)計、方案，（不一定是PI，研究操作者）2.和區(qū)域的重點活動相結(jié)合，盡量減少重復(fù)工作量。3.提前溝通和規(guī)劃曲辰（南京）2汪嫻（蘇錫常）3王歡（揚鎮(zhèn)通）1朱光輝（合肥、徐州）2總費用10萬主題主要內(nèi)容創(chuàng)新機制的降糖藥物1.既往OAD的作用機制及其局限性2.DPP-4抑制劑的作用特點：雙調(diào)控、智能降糖對比SU（市場部更新，作為補充學(xué)習(xí)材料）1.機制：生理性和藥理性2.療效：相當(dāng)3.安全性：低血糖、體重、心血管4.持久性對比AGIs市場部統(tǒng)一STRATEGYSTRATEGY研究背景、設(shè)計、意義、結(jié)果指南更新快速建議指南結(jié)合2015AACE、2016ADA指南特殊人群1.老年人（老年科）2.合并心血管疾?。ㄐ膬?nèi)科）3.腎功能不全（腎科）合并用藥1.Su2.Insulin3.AGIs2016年幻燈片概覽

從腸促胰素類藥物臨床應(yīng)用快速建議指南看DPP-4抑制劑的指南推薦和應(yīng)用快速建議指南的定義是指南的一種類型，其特點是快速檢索、評估現(xiàn)有證據(jù)而形成推薦意見相對于標(biāo)準(zhǔn)指南，花費少、制作周期較短；相對于專家共識，快速建議指南方法規(guī)范、偏倚較小主要用于以下兩種情況：1.緊急公共衛(wèi)生事件下的衛(wèi)生決策指導(dǎo)；2.在缺乏相應(yīng)條件（時間、資金、人力和其他資源）下，精簡指南流程、快速制定指南，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)決策快速建議指南制定流程快速建議指南推薦意見精選

——DPP-4抑制劑部分治療地位特殊人群應(yīng)用：胰島素聯(lián)用

老年（>65歲）伴有心血管事件或心血管高危風(fēng)險

起始聯(lián)合治療DPP-4i是否可作為2型糖尿病患者的一線治療選擇之一？推薦意見推薦說明推薦等級證據(jù)等級推薦DPP-4i作為2型糖尿病患者的一線治療選擇之一。二甲雙胍被各國指南推薦作為2型糖尿病患者的一線治療藥物。在二甲雙胍不耐受的或存在使用禁忌等情況下，DPP-4i可以作為一線的替代治療藥物。DPP-4i的推薦劑量為說明書中規(guī)定的常規(guī)使用劑量。1B在單藥治療血糖控制不佳情況下，DPP-4i是否可作為2型糖尿病患者的二線治療選擇之一？推薦意見推薦說明推薦等級證據(jù)等級推薦DPP-4i作為2型糖尿病患者的二線治療選擇之一。當(dāng)二甲雙胍或者其他降糖藥物單藥治療后，糖化血紅蛋白水平仍未達標(biāo)，則需聯(lián)合另外一種降糖藥物進行治療。1B在二線治療控制不佳情況下，DPP-4i是否可作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一？推薦意見推薦說明推薦等級證據(jù)等級推薦DPP-4i作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一。由于DPP-4i具有較好的有效性和安全性，在二線治療時仍未使用DPP-4i治療的患者，推薦DPP-4i作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一。1B快速建議指南推薦意見（精選）

DPP-4抑制劑的治療地位備注：本指南采用GRADE證據(jù)質(zhì)量評價與推薦系統(tǒng)。證據(jù)質(zhì)量評價：A代表高質(zhì)量、B代表中等質(zhì)量、C代表低質(zhì)量、D表示極低質(zhì)量。推薦強度：1表示強烈推薦，2表示弱推薦，0表示無明確推薦意見。如二甲雙胍禁忌，開始下列藥物治療InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.DPP-4抑制劑2012、2014ADA/EASD共識

二甲雙胍為起始一線選擇，若其禁忌

可直接開始下列5種藥物治療二甲雙胍單藥治療不達標(biāo)患者，根據(jù)患者具體情況選擇下列五種藥物聯(lián)合治療DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑如兩藥聯(lián)合治療后HbA1c仍未達標(biāo)，

可加用第三種降糖藥物起始單藥治療兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療更復(fù)雜的胰島素治療方案InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2016ADA指南更新增加了SGLT-2抑制劑作為治療選擇之一

DPP-4抑制劑的地位不變

腸促胰素類藥物在T1DM患者中應(yīng)用相關(guān)研究正在進行中，但FDA尚未批準(zhǔn)相關(guān)適應(yīng)癥.五種治療藥物都一樣嗎？InzucchiSE,etal.DiabetesCare,2015;38:140-149按推薦順序：GLP-1、DPP-4抑制劑僅位于二甲雙胍之后。其中二甲雙胍、GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑、α-糖苷酶抑制劑為綠色標(biāo)識。

SGLT-2、TZD、SU/GLN為黃色。GLP-1受體激動劑

、DPP-4抑制劑也可作為雙藥及三藥聯(lián)合的選擇，且為綠色標(biāo)識。

GarberAJ，etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.糖尿病的血糖控制流程當(dāng)HbA1c<7.5%當(dāng)HbA1c

≥7.5%當(dāng)HbA1c>9.0%二甲雙胍GLP-1RASGLT-2iDPP-4iAGiTZDSU/GLN若治療3個月后，HbA1c>6.5%，則加用第二種治療藥物單藥治療*GLP-1RASGLT-2i考來維侖AG-iTZD基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標(biāo)，則開始三種藥物聯(lián)合治療DPP-4i溴隱亭速釋片兩種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+或兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物聯(lián)合治療胰島素±其他藥物GLP-1RADPP4-i考來維侖AG-iDPP-4i基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標(biāo)，則開始胰島素強化治療SGLT-2i溴隱亭速釋片三種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+胰島素強化治療*藥物按推薦使用級別排序**基于3期臨床研究數(shù)據(jù)不良反應(yīng)少或可能獲益需謹(jǐn)慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素樣多肽1受體激動劑二肽基肽酶4抑制劑α糖苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑藥物噻唑烷二酮類磺脲類/格列奈類生活方式干預(yù)(包括使用藥物干預(yù)降低體重)無癥狀有癥狀GarberAJ,EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-336.二線藥物2015AACE糖尿病降糖治療流程

再次肯定了DPP-4抑制劑的優(yōu)勢2015AACE/ACE糖尿病降糖治療流程

降糖藥物風(fēng)險二甲雙胍GLP-1受體激動劑SGLT-2抑制劑DPP-4抑制劑AGITZD磺脲格列奈胰島素低血糖無無無無無無中/重度

輕度中至重度體重輕度降低降低降低中性中性增加增加增加腎臟/泌尿生殖系統(tǒng)CKD3B、4、5期禁忌CrCl<30時禁用艾塞那肽生殖器霉菌感染可能需要調(diào)整劑量（利格列汀除外）無可能加重液體潴留低血糖風(fēng)險更高低血糖和液體潴留風(fēng)險更高胃腸道癥狀中度中度無無中度無無無充血性心衰無無無無無中度無無心血管疾病有益中性LDL升高中性中性中性？中性骨骼中性中性中性中性中性中度骨質(zhì)丟失中性中性不良反應(yīng)少或可能有益使用需謹(jǐn)慎可能有不良反應(yīng)中/重度ENDOCRINEPRACTICEVol21(Suppl1)April20152015AACE指南：強調(diào)最小化低血糖和體重增加風(fēng)險推薦使用低血糖風(fēng)險小、不增加體重或具有減重作用的降糖藥物ENDOCRINEPRACTICEVol21(Suppl1)April2015中國2型糖尿病防治指南（2013年版）：

推薦DPP-4抑制劑作為二線用藥主要治療藥物一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達標(biāo)（A1C≥7.0%）則進入下一步治療新版指南對DPP-4抑制劑的推薦由“二線備選治療路徑”變化為“二線主要治療路徑”中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期447頁DPP-4i聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素是否可用于2型糖尿病患者的降糖治療？推薦意見推薦說明：推薦等級證據(jù)級別推薦DPP-4i聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素用于2型糖尿病患者的降糖治療。當(dāng)使用基礎(chǔ)胰島素進行治療，糖化血紅蛋白水平仍控制不佳時，可添加DPP-4i進行聯(lián)合治療，并根據(jù)糖化血紅蛋白水平，調(diào)整胰島素的劑量。1B

一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，比較甘精胰島素增量治療基礎(chǔ)上，西格列汀與安慰劑對比的療效及安全性。研究共納入了660名使用甘精胰島素（±m(xù)et\su）治療10周血糖控制不佳（HbA1c≥7.5%and≦11.0%）患者，治療時間24周。治療方案：甘精胰島素（±m(xù)et）+西格列汀100mg或安慰劑，治療目標(biāo)FPG4.0–5.6mmol/L.西格列汀聯(lián)合甘精胰島素治療24周血糖控制更好，胰島素用量更少Chan