中心靜脈置管與血栓形成廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院邱少釗中心靜脈置管與血栓形成廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院CVC-relatedDVTCVC-relatedDVT：中心靜脈導(dǎo)管置入后,導(dǎo)管所在的深靜脈或其相鄰近的深靜脈內(nèi)血栓形成CVC-relatedDVTCVC-relatedD病例回顧病例回顧中心靜脈并發(fā)癥發(fā)生率：15％-25％感染：5％-26％血栓：2％-26％，平均22.6％機(jī)械損傷：5％-19％中心靜脈并發(fā)癥發(fā)生率：15％-25％一、正常的血管內(nèi)膜

血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2)擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA)激活纖溶酶、清除小凝塊血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類(lèi)肝素物質(zhì)具有多種抗凝活性抗血凝因素一、正常的血管內(nèi)膜

血管內(nèi)皮細(xì)胞合成抗血凝因素邊流內(nèi)皮細(xì)胞二、血流是正常的軸流膠原纖維邊流內(nèi)皮細(xì)胞二、血流是正常的軸流膠原纖維正常血流由于比重關(guān)系，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血流的中軸流動(dòng)構(gòu)成軸流，其外是血小板，最外是一層血漿帶構(gòu)成邊流。正常血流由于比重關(guān)系，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血流的中軸流動(dòng)構(gòu)成軸流三、正?？鼓到y(tǒng)細(xì)胞抗凝體液抗凝纖溶系統(tǒng)三、正?？鼓到y(tǒng)細(xì)胞抗凝纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa

（+）纖溶酶原纖溶酶PL纖溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纖維蛋白及纖維蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物

D-D等t-PAu-PA內(nèi)皮細(xì)胞（腎小球）PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PAu-PA血栓形成的條件和機(jī)制血栓形成的條件和機(jī)制1.內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是凝血過(guò)程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集1.內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖凝血酶是血管損傷、凝血及血小板內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落血小板聚集激活Ⅻ血小板粘附及凝集血液凝固啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫激活Ⅻ血小板粘血液凝固啟動(dòng)內(nèi)源性凝2、血流緩慢及渦流形成當(dāng)血流減慢或產(chǎn)生漩渦時(shí)血小板可進(jìn)入邊流，增加了血小板與內(nèi)膜的接觸機(jī)會(huì)和粘附于內(nèi)膜的可能性。由于血流減慢和產(chǎn)生漩渦時(shí)，被激活的凝血因子和凝血酶在局部易達(dá)到凝血所需的濃度，因此各種原因引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷使內(nèi)皮下的膠原被暴露于血流，均可激發(fā)內(nèi)源性和外源性的凝血系統(tǒng)。2、血流緩慢及渦流形成當(dāng)血流減慢或產(chǎn)生漩渦時(shí)血小板可

如：靜脈曲張、動(dòng)脈瘤內(nèi)或血管分枝處等。靜脈比動(dòng)脈發(fā)生血栓多4倍，下肢靜脈比上肢靜脈發(fā)生血栓多3倍其原因?yàn)?

1.靜脈內(nèi)有靜脈瓣。

2.靜脈有時(shí)甚至可出現(xiàn)短暫的停滯。

3.靜脈壁薄易受壓，是血流通過(guò)毛細(xì)管到達(dá)靜脈后粘性有所增加。

4.由于重力作用，下肢血流更緩慢。如：靜脈曲張、動(dòng)脈瘤內(nèi)或血管分枝處等。靜脈比內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落血小板靠邊形成渦流軸流增寬內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落形成渦流軸流增寬3、血液凝固性增高

血液中血小板和凝血因子增多纖溶系統(tǒng)的活性降低，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)：

如：大面積燒傷病人血漿丟失血液濃縮單位容積內(nèi)凝血因子含量增加血液凝固性增高血栓形成。

手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、分娩使促凝因子代償性釋放。

注:

上述血栓形成的條件往往是同時(shí)存在的，但心血管內(nèi)膜的損傷是血栓形成最重要也是最常見(jiàn)的原因。3、血液凝固性增高血液中血小板和凝血因子增多纖血栓形成過(guò)程及血栓形態(tài)血栓形成過(guò)程及血栓形態(tài)1.白色血栓（palethrombus)：各種原因血小板粘附于裸露的膠原表面血小板被膠原激活釋放ADP、血栓素A2、血小板局部粘集形成血小板堆以血小板凝集為主的血栓叫白色血栓。

注：血流只是相對(duì)緩慢，凝血因子到不了一定的濃度，啟動(dòng)不了血液凝固過(guò)程1.白色血栓（palethrombus白色血栓的位置及形態(tài)位置：心臟、動(dòng)脈、靜脈頭部形態(tài)：肉眼觀:呈灰白小結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、表面粗糙有波紋與不易脫落。白色血栓的位置及形態(tài)位置：心臟、動(dòng)脈、靜脈頭部形態(tài)：肉眼觀:鏡下觀：

由血小板（均勻紅染）和少量纖維蛋白構(gòu)成，表面有許多中性粒細(xì)胞粘附。動(dòng)脈內(nèi)白色血栓心瓣膜白色血栓鏡下觀：由血小板（均勻紅染）和少量纖維蛋白構(gòu)成2、混合血栓（mixedthrombus)：白色血栓進(jìn)一步增大在其下游形成漩渦形成新的血小板小丘和不規(guī)則的梁狀或珊瑚狀血管?chē)?yán)重堵塞血流淤積凝血因子聚集啟動(dòng)了內(nèi)外源凝血途徑凝血酶原轉(zhuǎn)為凝血酶凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白血小板梁和小丘之間由纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞形成紅白相間排列的混合血栓。

2、混合血栓（mixedthrombus)：白色血栓進(jìn)混合血栓的位置及形態(tài)位置：靜脈形態(tài)：肉眼觀:灰白色和紅褐色相間的層狀結(jié)構(gòu)、干燥、表面粗糙。鏡下觀：由血小板小梁和纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞相間排列成?；旌涎ǖ奈恢眉靶螒B(tài)位置：靜脈形態(tài)：肉眼觀:灰白色和紅褐色相2.紅色血栓（redthrombus):

混合血栓逐漸增大完全堵塞血管血流停滯大量紅細(xì)胞和凝血因子堆積血液凝固紅色血栓的位置及形態(tài)位置：靜脈內(nèi)延續(xù)血栓的尾部形態(tài)：肉眼觀:暗紅色、濕潤(rùn)、有彈性。鏡下觀：由纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。2.紅色血栓（redthrombus):透明血栓4.透明血栓:組織或器官的毛細(xì)血管內(nèi)，

見(jiàn)于DIC時(shí)。主要由纖維蛋

白構(gòu)成。透明4.透明血栓:組織或器官的毛細(xì)血管內(nèi)，

動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復(fù)雜未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為主已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝血因子為主要措施動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板血栓的結(jié)局血栓的結(jié)局4.鈣化→血管內(nèi)結(jié)石1.溶解吸收3.機(jī)化→再通2.軟化脫落→栓子→栓塞→梗死4.鈣化→血管內(nèi)結(jié)石1.溶解吸收3.機(jī)化→再通2.軟化脫機(jī)化→再通

血栓形成后，從血管壁向血栓內(nèi)長(zhǎng)入內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞，隨即形成肉芽組織，肉芽組織伸入血栓，逐漸加以取代而發(fā)生機(jī)化。機(jī)化過(guò)程早在血栓形成后1～2天即已開(kāi)始，較大的血栓，在2周左右已可完成機(jī)化。機(jī)化的血栓和血管壁有牢固的黏著，不再有脫落的危險(xiǎn)。血栓中出現(xiàn)新生血管使血流得以部分恢復(fù)稱再通。機(jī)化→再通

血栓形成后，從血管壁向血栓內(nèi)長(zhǎng)入內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母CVC-relatedDVT發(fā)生率CVC-relatedDVT發(fā)生率遠(yuǎn)超想象對(duì)拔除CVC進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，超過(guò)80%的導(dǎo)管均可檢測(cè)到活動(dòng)性血栓。既往研究表明，未經(jīng)預(yù)防的CVC-relatedDVT的發(fā)生概率高達(dá)27%~66%,最新數(shù)據(jù)顯示,未經(jīng)預(yù)防時(shí)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生概率為12.5%,遠(yuǎn)低于以往的研究結(jié)論。血液系統(tǒng)疾病患者：74％成年癌癥患者：30％-60％腫瘤本身是血栓形成的危險(xiǎn)因子,腫瘤細(xì)胞可以直接活化凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成。據(jù)報(bào)道,惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)比普通人群高7倍。

兒童：50％左右CVC-relatedDVT發(fā)生率CVC-related血栓發(fā)生率血栓發(fā)生率下降原因：1.

CVC導(dǎo)管置入技術(shù)成熟、對(duì)CVC的管理加強(qiáng)、尤其是定期的肝素鹽水沖洗CVC管腔,很大程度上能預(yù)防CVC-relatedDVT的形成;2.導(dǎo)管材質(zhì)的改進(jìn)。硅膠、聚乙烯、聚氯乙烯、聚碳酸酯、聚氨酯、強(qiáng)化聚氨酯血栓發(fā)生率血栓發(fā)生率下降原因：臨床特點(diǎn)隱匿無(wú)癥狀：95％有癥狀：5％，甚至更低原因CVC-relatdeDVT的發(fā)生為非急性過(guò)程很少導(dǎo)致血管腔完全閉塞有關(guān)臨床特點(diǎn)隱匿臨床特點(diǎn)癥狀：疼痛、輸液不暢、堵塞CVC發(fā)生功能失常（即輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不夠通暢或采取血標(biāo)本困難）時(shí)往往提示CVC-relatedDVT形成。臨床特點(diǎn)癥狀：疼痛、輸液不暢、堵塞臨床特點(diǎn)肺栓塞臨床診斷率低2%，誤診率75％肺栓塞：占有癥狀的15％-25％。表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、心悸、煩躁、暈厥肺栓塞檢出率低：尸檢陽(yáng)性率占有癥狀的50％臨床特點(diǎn)肺栓塞臨床診斷率低2%，誤診率75％臨床特點(diǎn)置管時(shí)間導(dǎo)管纖維鞘：24小時(shí)內(nèi)80％-90％，幾天內(nèi)都有形成血栓：平均8天，30天內(nèi)大部分都有形成臨床特點(diǎn)置管時(shí)間主要原因血管血液血流主要原因血管其他原因年齡：40，60導(dǎo)管：材質(zhì)、長(zhǎng)度、粗細(xì)、位置手術(shù)：部位、時(shí)間疾?。耗[瘤、腦卒中藥物：止血、化療其他原因年齡：40，60時(shí)間相關(guān)性CVC-relatedDVT發(fā)生的時(shí)限主要在導(dǎo)管置入的前2周內(nèi),導(dǎo)管置入后的前2周是CVC-relatedDVT高發(fā)期,6周以后發(fā)生CVC-relatedDVT概率較小。原因可能與CVC在人體內(nèi)置入后,機(jī)體的凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)達(dá)到新的動(dòng)態(tài)平衡有關(guān)。時(shí)間相關(guān)性CVC-relatedDVT發(fā)生的時(shí)限主要在導(dǎo)總結(jié)CVC-relatedDVT形成是多種因素相互作用的結(jié)果。早期血栓形成可能與導(dǎo)管置入導(dǎo)致血管完整性破壞有關(guān)。后期血栓形成可能與導(dǎo)管材料、置入部位、導(dǎo)管近心端位置、以及導(dǎo)管感染等因素有關(guān)?？偨Y(jié)CVC-relatedDVT形成是多種因素相互作用的結(jié)預(yù)防操作：次數(shù)、導(dǎo)管污染、定位規(guī)范化封管降低管內(nèi)血栓發(fā)生率導(dǎo)管置入后2周低分子肝素0.6mL/d皮下注射預(yù)防性抗凝治療能顯著減少CVC-relatedDVT的發(fā)生。預(yù)防操作：次數(shù)、導(dǎo)管污染、定位診斷多普勒血管超聲檢查對(duì)臨床懷疑癥狀性CVC-relatedDVT診斷的準(zhǔn)確性為82%-95%，首選靜脈造影是診斷上肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是CVC-relatedDVT其他診斷多普勒血管超聲檢查對(duì)臨床懷疑癥狀性CVC-related治療先用尿激酶封管1天后拔管,同時(shí)從外周靜脈給予溶栓NS50ml+