中醫(yī)內(nèi)科胃痛

一、概述

定義：

胃痛又稱胃脘痛，是指心窩部以下、臍以上的胃脘部疼痛為主癥，或伴有脘脹、納呆、泛酸、嘈雜、惡心嘔吐等癥的一種病證。概述

病名：

古代醫(yī)籍中對(duì)本證的稱謂較紛雜，如《內(nèi)經(jīng)》稱為“胃脘痛”、“胃心痛，《傷寒論》和《金匱要略》稱為“心下痛”、“心下痞硬”，其他醫(yī)籍中還有稱為“心腹痛”、“心胃痛”等。概述

歷史沿革：

《內(nèi)經(jīng)》：闡明主要病變部位、癥狀及治法。說明與脾、肝有關(guān)?！鹅`樞?經(jīng)》：“脾，足太陰之脈……是動(dòng)則病舌本強(qiáng)，食則嘔，胃脘痛……”《素問?六元正紀(jì)大論》“木郁之發(fā)，……民病胃脘當(dāng)心而痛。”

概述漢代張仲景：

提出“按之不痛為虛，痛者為實(shí)”的辨證法則。

擬定大柴胡湯和建中湯等常用方劑。唐代孫思邈：

九痛丸治九種心痛，其中大部分系指胃痛。概述金元時(shí)期：

李東垣認(rèn)為“皆因勞役過甚，飲食失節(jié)，中氣不足，寒邪乘虛而入客之”，多采用益氣溫中與理氣和胃之法。

朱丹溪認(rèn)為有熱、痰、食、氣之郁，采用越鞠丸治療。并認(rèn)為“久郁則蒸熱，熱久必生火”，因此特別注意用清熱瀉火的山梔等。概述明清：重點(diǎn)論述了胃痛的病因病機(jī)及辨證治療。

龔?fù)①t《壽世保元》闡明了飲食不節(jié)在胃痛發(fā)病中的意義和病變過程。

張景岳著重強(qiáng)調(diào)了氣滯這一病理因素，主張理氣為主。并對(duì)胃痛和真心痛作了鑒別。概述明清：葉天士認(rèn)為胃痛不僅和氣滯有關(guān)，久則必致血行不暢，治療當(dāng)明在氣在血，而施理氣活血之法?！俺醪≡诮?jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則知其治氣治血之當(dāng)然。”林珮琴《類證治裁》概括了胃痛之寒、熱、虛、實(shí)及在氣在血的病機(jī)、主癥、治法，從而使本病的辨證論治更趨完善。概述

范圍：

西醫(yī)學(xué)中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃粘膜脫垂癥、胃癌等疾病以胃痛為主癥時(shí)，均可參照本篇辨治。

二、病因病機(jī)外感寒邪客于胃腑寒凝氣滯不通則痛飲食失調(diào)：

?

飲食過量，胃納過盛宿食停滯食積氣滯

不通則痛

?

過食肥甘，辛辣烈酒釀濕生熱濕阻熱郁

不通則痛

熱傷胃陰胃失濡養(yǎng)氣機(jī)不和不通則痛病因病機(jī)飲食失調(diào)：

?過食生冷，寒涼藥物耗傷中陽(yáng)胃失溫養(yǎng)氣機(jī)不和不通則痛

?饑飽失常，進(jìn)食無(wú)規(guī)律損傷脾胃氣機(jī)不和不通則痛

病因病機(jī)情志失調(diào)：惱怒傷肝肝氣郁結(jié)橫逆犯胃氣不機(jī)通郁久化火郁火乘胃阻則滯通血行不暢瘀血內(nèi)結(jié)

久則必致血行不暢，治療當(dāng)明在氣在血，而治法：溫中健脾，和胃止痛。虛證區(qū)別陰虛與陽(yáng)虛（氣虛）注意：脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾胃功能的失常勢(shì)必影響到氣的升降，故臨床多見氣機(jī)失暢的病理變化。痛”、“心下痞硬”，其他醫(yī)籍中還有稱《內(nèi)經(jīng)》稱為“胃脘痛”、“胃心痛，久則必致血行不暢，治療當(dāng)明在氣在血，而二、病因病機(jī)濕阻中焦，脾失健運(yùn)，胃失和降，故惡心、身重、神萎、納差；診斷最關(guān)鍵的是疼痛的部位，以此與脅痛、腹痛作主要鑒別。?辨病治療：5、分型論治胃鏡、GI、B超、CT藿香正氣散和厚樸溫中湯均有溫化寒濕的作用，但兩方作用有所差別。林珮琴《類證治裁》概括了胃痛之病因病機(jī)勞倦體虛久病脾胃受損脾胃虛寒

胃陰虧虛

氣機(jī)不和，不通則痛病因病機(jī)

小結(jié)：

共同病機(jī)：不通則痛。胃稟受沖和之氣，其氣宜宣通，不宜郁滯，凡因寒因熱因食滯因氣滯因虛諸種原因?qū)е挛笟馐в诤徒?，氣機(jī)不暢，均可產(chǎn)生胃痛。病理性質(zhì)：以虛實(shí)為常，而演變多異。初起多實(shí)，久病多虛，虛實(shí)之間可以兼夾和轉(zhuǎn)化。

注意：脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾胃功能的失常勢(shì)必影響到氣的升降，故臨床多見氣機(jī)失暢的病理變化。

病因病機(jī)

病變臟腑：病位在胃，與肝脾關(guān)系密切。

胃與脾：互為表里，共主升降。兩者在生理上相輔相成，在病理上往往也互相影響。

胃與肝：肝胃之間，木土相乘，肝氣郁結(jié)，易于橫逆犯胃。

三、類證鑒別

1、胃痛與胃痞：脹與痛。

2、胃痛與腹痛、脅痛：部位。

3、胃痛與真心痛：部位、疼痛性質(zhì)、伴隨癥狀。

治法：疏肝泄熱，理氣和胃。舌淡紅，苔白膩，脈弦小滑。旋復(fù)花、降香理氣降逆，以緩解噯氣、泛酸等胃氣上逆之癥；治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。香砂六君子湯合平胃散加減。前方解表化濕，理氣和中，用于外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯；但由于病程經(jīng)久，以致肝郁化火，火邪犯胃，故近一月出現(xiàn)胃脘部灼痛；藿香正氣散和厚樸溫中湯均有溫化寒濕的作用，但兩方作用有所差別。共同病機(jī)：不通則痛。惱怒傷肝肝氣郁結(jié)橫逆犯胃氣不闡明主要病變部位、癥狀及治法。勞倦體虛久病脾胃受損脾胃虛寒濕阻中焦，脾失健運(yùn)，胃失和降，故惡心、身重、神萎、納差；久則必致血行不暢，治療當(dāng)明在氣在血，而治法：疏肝泄熱，理氣和胃。為“心腹痛”、“心胃痛”等。治法：溫中健脾，和胃止痛。黨參9克炒蒼白術(shù)（各）12克茯苓12克半夏10克陳皮10克煨木香9克砂仁（后下）6克厚樸9克藿佩（各）9克炒六曲9克甘草6克患者雖有兩年反復(fù)發(fā)作胃痛病史，但近半年來(lái)未有發(fā)作，臨床又無(wú)癥狀，目前也無(wú)虛象，故判斷為實(shí)證。患者有胃病史2年余，曾反復(fù)發(fā)作胃脘部脹痛，經(jīng)治療后近半年來(lái)未有明顯胃部不適感。寒得溫則散，遇寒則增，故熱敷痛減，受涼加重；舌暗，舌底脈絡(luò)迂曲，為夾有瘀血之征。擬定大柴胡湯和建中湯等常用方劑。每于饑餓時(shí)尤甚，得食則疼痛稍減，但食后悶脹難受，曾服用嗎叮啉、泰胃美等藥物，效果不顯。患者主癥為上腹劍突下疼痛，從部位來(lái)看正處心窩部，又伴有腹脹、惡心、納差等消化系癥狀，故應(yīng)診斷為胃痛。空腹痛甚，得食則減胃鏡、GI、B超、CT患者胃脘隱痛反復(fù)發(fā)作，饑餓尤甚，得食痛減，面色萎黃，神疲乏力，舌淡脈細(xì)，均為脾胃虧虛之征，但無(wú)明顯寒象。空腹痛甚，得食則減伴有神疲乏力，四肢困重，惡心，納呆，便溏。

四、辨證論治

1、辨證思路

首先分清虛實(shí)

實(shí)證分清寒、熱、食積、氣滯與瘀血

虛證區(qū)別陰虛與陽(yáng)虛（氣虛）

辨證論治

2、四診合參

問診：

問起?。簳r(shí)間、病程、以往病史。

問疼痛：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)與緩解因素。

問兼癥：

（1）脹滿、噯氣、泛酸、呃逆、嘈雜、惡心、胃納、大便等常見消化系癥候。（2）寒、熱、氣、血、陰、陽(yáng)。辨證論治

望診：面色、體形、舌象

聞診：口氣

切診：按腹、切脈

3、輔助檢查胃鏡、GI、B超、CT

辨證論治

4、治療原則

理氣和胃，為其大法

辨證以通，不泥一法

辨證論治

5、分型論治（1）寒邪客胃

主癥：胃痛暴作，得溫痛減，遇寒痛增+實(shí)寒象。

治法：溫胃散寒，理氣止痛。

方藥：良附丸加味。辨證論治（2）飲食停滯

主癥：胃脘脹滿疼痛+食滯證。

治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。

方藥：保和丸加減。

（3）肝氣犯胃

主癥：胃脘脹痛+氣滯證。

治法：疏肝理氣，和胃止痛。

方藥：柴胡疏肝散加味。辨證論治（4）肝胃郁熱

主癥：胃脘灼痛，泛酸嘈雜+肝火證。

治法：疏肝泄熱，理氣和胃。

方藥：化肝煎合左金丸加減。

（5）濕熱中阻

主癥：胃脘灼痛，嘈雜+濕熱證。

治法：清熱化濕，理氣和胃。

方藥：清中湯加味。說明與脾、肝有關(guān)。方藥：清中湯加味。溫中散寒燥濕，理氣和胃止痛。丹皮9克陳皮9克白芍15克浙貝母15克黃連6克吳茱萸3克半夏9克旋復(fù)花（包煎）9克降香9克失笑散（包煎）9克蒲公英30克綠萼梅15克生甘草6克勞倦體虛久病脾胃受損脾胃虛寒主癥：胃脘刺痛+血瘀證?！秲?nèi)經(jīng)》稱為“胃脘痛”、“胃心痛，患者雖有兩年反復(fù)發(fā)作胃痛病史，但近半年來(lái)未有發(fā)作，臨床又無(wú)癥狀，目前也無(wú)虛象，故判斷為實(shí)證。治法，從而使本病的辨證論治更趨完善。首先分清虛實(shí)辨證論治（6）瘀血停滯

主癥：胃脘刺痛+血瘀證。

治法：活血化瘀，行氣和胃。

方藥：失笑散合丹參飲。（7）胃陰虧虛

主癥：胃脘隱痛+陰虛證。

治法：滋養(yǎng)胃陰，涼潤(rùn)和中。

方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加味。辨證論治（8）脾胃虛寒

主癥：胃脘隱痛，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則減

+脾陽(yáng)虛證。

治法：溫中健脾，和胃止痛。

方藥：黃芪建中湯加減。

辨證論治

6、常見癥狀的治療

?疼痛：

?噯氣：

?腹脹：

?泛酸：?辨病治療：病案討論一周某，女，41歲，工人?；颊哂形覆∈?年余，曾反復(fù)發(fā)作胃脘部脹痛，經(jīng)治療后近半年來(lái)未有明顯胃部不適感。三天前因貪食柿子，而出現(xiàn)胃部疼痛難忍，熱敷可減輕，受涼加重，時(shí)有惡心，并伴有脘腹脹滿不適，噯氣較多，身重，精神不振，食欲較差，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉。舌淡紅，苔白膩，脈弦小滑。病案討論一診斷分析：診斷最關(guān)鍵的是疼痛的部位，以此與脅痛、腹痛作主要鑒別。本案患者發(fā)病以胃脘部疼痛為主，故胃痛診斷無(wú)疑。

病案討論一證型分析：患者雖有兩年反復(fù)發(fā)作胃痛病史，但近半年來(lái)未有發(fā)作，臨床又無(wú)癥狀，目前也無(wú)虛象，故判斷為實(shí)證。從病因分析，患者貪食生冷柿子，以致寒濕阻遏，胃氣郁滯，故胃痛發(fā)作，脘腹脹滿；寒得溫則散，遇寒則增，故熱敷痛減，受涼加重；濕阻中焦，脾失健運(yùn)，胃失和降，故惡心、身重、神萎、納差；寒凝濕遏而氣滯，故噯氣頻作，并見苔白膩，脈弦小滑。辨證當(dāng)為寒濕阻胃，兼有氣滯。病案討論一立法處方：溫中散寒燥濕，理氣和胃止痛。厚樸溫中湯加減。厚樸9克陳皮9克甘草6克蔻仁（后下）4.5克茯苓12克木香6克香附9克高良姜6克藿香9克蒼白術(shù)（各）9克病案討論一處方分析：厚樸溫中湯溫中行氣，燥濕除滿，方證相符，方中干姜改用高良姜，其性味辛熱，專入脾胃，溫中散寒止痛之力更佳。并加香附理氣止痛；蒼術(shù)、白術(shù)燥濕運(yùn)脾；藿香芳香化濕醒脾。藿香正氣散和厚樸溫中湯均有溫化寒濕的作用，但兩方作用有所差別。前方解表化濕，理氣和中，用于外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯；后方溫中行氣，燥濕除滿，用于脾胃?jìng)诤疂瘛２“赣懻摱惸?，男?5歲，工人。7月26日就診?；颊呱细箘ν幌码[隱作痛，悶脹不舒，反復(fù)發(fā)作有3年余。每于饑餓時(shí)尤甚，得食則疼痛稍減，但食后悶脹難受，曾服用嗎叮啉、泰胃美等藥物，效果不顯。伴有神疲乏力，四肢困重，惡心，納呆，便溏。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡細(xì)。曾查GI示：胃竇炎、十二指腸球炎。病案討論二診斷分析：患者主癥為上腹劍突下疼痛，從部位來(lái)看正處心窩部，又伴有腹脹、惡心、納差等消化系癥狀，故應(yīng)診斷為胃痛。由于患者疼痛位置較高，處于劍突下心窩部，容易與胸痹心痛相混淆，需注意兩者區(qū)別。病案討論二證型分析：患者胃脘隱痛反復(fù)發(fā)作，饑餓尤甚，得食痛減，面色萎黃，神疲乏力，舌淡脈細(xì)，均為脾胃虧虛之征，但無(wú)明顯寒象。同時(shí)又有食后胃脘脹悶難受，四肢困重，惡心，納呆，便溏，苔膩脈濡，時(shí)值盛暑，暑多夾濕，故又兼濕阻中焦，但無(wú)熱象。故辨證屬脾胃虛弱，濕阻中焦。病案討論二立法處方：健脾化濕，補(bǔ)氣和胃。香砂六君子湯合平胃散加減。黨參9克炒蒼白術(shù)（各）12克茯苓12克半夏10克陳皮10克煨木香9克砂仁（后下）6克厚樸9克藿佩（各）9克炒六曲9克甘草6克病案討論二處方分析：香砂六君子湯功在健脾化濕，平胃散功在燥濕運(yùn)脾，同時(shí)兩方又均能理氣和胃。配合藿香、佩蘭芳化濕濁；炒六曲消食健脾開胃。患者大便溏薄，故蒼白術(shù)用炒、木香用煨，以收止瀉之功。本案脾虛與濕阻同在，故應(yīng)注意補(bǔ)氣與化濕之間的關(guān)系，做到健脾而不礙脾助濕，化濕而不傷脾敗胃。病案討論三葛某，女，57歲?；颊呓肽暧鄟?lái)反復(fù)出現(xiàn)上腹胃脘部脹痛不適，時(shí)有攻撐感，伴有噯氣，情緒不暢時(shí)癥狀尤甚，曾服用胃蘇沖劑等，癥狀時(shí)發(fā)時(shí)止。近一月來(lái)患者又出現(xiàn)近劍突處疼痛，可放射至背部，并有燒心感，伴有泛酸，嘈雜，噯氣，稍口苦而干，胃納一般，大便偏干。舌暗，苔薄黃，舌底脈絡(luò)迂曲，脈弦小數(shù)。病案討論三診斷分析：患者主要癥狀為半年來(lái)上腹胃脘部疼痛，近一月來(lái)雖表現(xiàn)為劍突處疼痛，從部位