多層螺旋c與貝葡胺增強(qiáng)mri對肝癌診斷的比較

圖像檢測在癌癥的診斷和診斷中起著重要作用?，F(xiàn)在，大多數(shù)的圖像檢測方法是基于病變的血液供應(yīng)。釓貝葡胺(gadobenatedimeglumine,Gd-benzyloxypropionictetra-scetate,Gd-BOPTA),是一種順磁性螯合物類MR對比劑,不僅能顯示腫瘤血供特點(diǎn)而且其延遲相能反映腫瘤的細(xì)胞特征?，F(xiàn)于同組人群中對比多層螺旋CT(multi-slicehelicalCT,MSCT)增強(qiáng)掃描與Gd-BOPTA增強(qiáng)MRI對肝癌的診斷價(jià)值,并探討聯(lián)合分析平掃+Gd-BOPTA增強(qiáng)MRI是否改善病灶的檢出和定性診斷。1msct、mr平掃及動(dòng)態(tài)掃描搜集2003年8月至2004年3月本院收治的肝臟病變患者,并符合以下標(biāo)準(zhǔn)者:(1)已行MSCT雙期增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶而性質(zhì)鑒別困難或顯示欠清者;(2)術(shù)后懷疑復(fù)發(fā)者;(3)術(shù)前估計(jì)肝內(nèi)病灶的數(shù)目及分布情況者。有下述情況者均不在本研究之內(nèi):(1)年齡<18周歲者;(2)妊娠及哺乳期婦女;(3)有MR檢查禁忌癥者;(4)無進(jìn)一步檢查證實(shí)者;(5)影像資料不齊者;(6)病灶判定不確定者。本組資料共納入19例39個(gè)病灶(表1)。男15例,女4例,年齡27～70歲,平均50.4歲。39個(gè)病灶中,肝癌病灶29個(gè)(原發(fā)灶27個(gè),轉(zhuǎn)移灶2個(gè)),非肝癌病灶8個(gè),2個(gè)病灶僅被檢出未能定性。CT檢查采用SiemensSomatomSensation16螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù):120kV,210mA,準(zhǔn)直0.75mm,重建間隔8mm。對比劑Ultravist(300mgI/ml,廣州先靈),劑量2ml/kg體重,流率3ml/s,采用高壓注射器經(jīng)前臂正中靜脈注射。增強(qiáng)掃描延遲時(shí)間:動(dòng)脈期20s,門脈期60s。MR檢查采用SiemensSonata1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀。軟件版本syngoMR2002BC。相控陣列線圈。檢查前對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。掃描參數(shù):平掃:快速小角度激發(fā)成像(FLASH)序列(TR100ms,TE4.8ms,FA70°),FLASH脂肪抑制序列(TR124ms,TE2.5ms,FA70°),半傅立葉單激發(fā)快速自旋回波(HASTE)序列(TR1000ms,TE83ms,FA50°;TR3000ms,TE160ms,FA50°)。增強(qiáng)后選擇與平掃相同的T1WI序列掃描。層厚8mm,層間距2mm,視野300cm×350cm,矩陣132×256。均采用屏氣法掃描。Gd-BOPTA采用前臂正中靜脈推注,注藥量0.1mmol/kg體重(0.2ml/kg體重),注藥后給藥部位用5ml生理鹽水沖洗。注射對比劑后立即行動(dòng)態(tài)掃描,延遲60～80min后再次以與平掃相同的T1序列掃描。圖片分為MSCT、MR平掃+Gd-BOPTA動(dòng)態(tài)掃描、聯(lián)合MRI(MR平掃+Gd-BOPTA動(dòng)態(tài)掃描+延遲掃描)3組。由2位主治以上診斷醫(yī)師分組閱片。根據(jù)證實(shí)結(jié)果進(jìn)行診斷試驗(yàn)評價(jià)。閱片要求:判定有無病灶,注明病灶部位(Coninaud分段法)、大小、數(shù)目及信號強(qiáng)度,進(jìn)一步判定病灶性質(zhì)。如對有無病灶及病灶性質(zhì)的判斷不確定者,在病灶的檢出和定性的分析中將之排除。如有不同意見,討論取得一致。在MSCT掃描、MR平掃及動(dòng)態(tài)掃描中,病灶的定性以參考文獻(xiàn)中所述診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。Gd-BOPTA延遲相以T1WI信號改變進(jìn)行判斷,即有強(qiáng)化表示含有功能肝細(xì)胞。分析上述3組對病灶檢出的敏感性以及對肝癌病灶定性診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)0.05。統(tǒng)計(jì)軟件使用社會科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包,版本12.0。2結(jié)果2.1檢查方法敏感性檢測結(jié)果8個(gè)非肝癌病灶3種檢查方法均全部檢出。余31個(gè)病灶中MSCT增強(qiáng)掃描檢出21個(gè),未發(fā)現(xiàn)的10個(gè)病灶中7個(gè)<1cm,3個(gè)為1～3cm;MR平掃+動(dòng)態(tài)掃描檢出23個(gè),未發(fā)現(xiàn)的8個(gè)病灶中6個(gè)<1cm,2個(gè)為1～3cm;聯(lián)合MRI檢出29個(gè)病灶,未發(fā)現(xiàn)的2個(gè)病灶直徑均<1cm。上述3種檢查方法病灶檢出的敏感性分別為74%、80%及95%。3組敏感性比較P=0.026(<0.05)。采用χ2分割法對3組敏感性進(jìn)一步分析,MSCT組與MR平掃+動(dòng)態(tài)掃描組比較P=0.789(>0.05),合并后與聯(lián)合MRI組比較P=0.019(<0.05),故認(rèn)為病灶檢出敏感度以聯(lián)合MRI組最高(圖1)。2.2菌株鑒定結(jié)果37個(gè)病灶中MSCT正確定性肝癌病灶20個(gè),非肝癌病灶5個(gè),定性診斷敏感性69%(20/29),特異性71%(5/7),準(zhǔn)確性69%(25/36)。MR平掃+動(dòng)態(tài)掃描組正確定性肝癌病灶22個(gè),非肝癌病灶5個(gè),定性診斷敏感性76%(22/29),特異性71%(5/7),準(zhǔn)確性75%(27/36)。聯(lián)合MRI組發(fā)現(xiàn)病灶36個(gè),正確定性肝癌病灶27個(gè),非肝癌病灶7個(gè),該組病灶定性診斷敏感性93%(27/29),特異性88%(7/8),準(zhǔn)確性92%(34/37)。延遲相肝癌病灶均表現(xiàn)為低信號。非肝癌病灶1個(gè)為等信號,1個(gè)為低信號,2個(gè)為近似等信號,另3個(gè)信號不均。3組敏感性比較P=0.065(>0.05),特異性比較P=0.670(>0.05),準(zhǔn)確性比較P=0.019(<0.05),采用χ2分割法對3組準(zhǔn)確性進(jìn)一步分析。MSCT組與MR平掃+動(dòng)態(tài)掃描組比較P=0.396(>0.05),兩組合并后與聯(lián)合MRI組比較P=0.017(<0.05),故認(rèn)為病灶定性的準(zhǔn)確性以聯(lián)合MRI組較高(圖2)。3討論3.1細(xì)胞外液生物活性物質(zhì)的合成Gd-BOPTA,商品名莫迪司(MultiHance,BraccoSpA,Milano),是順磁性的釓離子與螯合劑BOPTA[4-羧基-5,8,11-3(羧甲基)-1-苯基-2-氧雜-5,8,11-氮雜13烷-13-酸復(fù)合物]化合而成,為一種陽性MR“T1弛豫”對比劑。Gd-BOPTA結(jié)構(gòu)和Gd-DTPA類似,差別在于將Gd-DTPA的一個(gè)乙?；?acetatemoiety)替換為苯氧甲基基團(tuán)(benzyoxymethylgroup)。以Gd-DTPA為代表的MR對比劑為細(xì)胞外液對比劑,臨床應(yīng)用的優(yōu)勢在于增加具有較大細(xì)胞外液間隙的富血供組織的信號強(qiáng)度。人體內(nèi)Gd-BOPTA的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與Gd-DTPA相似,因此可通過團(tuán)注Gd-BOPTA得到標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)圖像。但苯氧甲基基團(tuán)增加了Gd-BOPTA的親脂性,使其2%～4%可被有功能的肝細(xì)胞選擇性地?cái)z取經(jīng)膽道排泄。所以,通過Gd-BOPTA可以獲得肝臟的延遲強(qiáng)化圖像。肝臟的信噪比和對比噪聲比的最大值位于給藥后40～60min和120min之間。3.2預(yù)壓縮劑對g-bopta的影響既往研究表明,與常規(guī)CT及MR增強(qiáng)掃描比較,Gd-BOPTA提高了病灶檢出的敏感性。對于轉(zhuǎn)移灶,Gd-BOPTA延遲相能提高直徑1cm以下病灶的檢出率,而對于原發(fā)性肝臟惡性病灶,尤其是直徑3cm以下病灶,Gd-BOPTA增強(qiáng)MRI并無明顯優(yōu)勢。其原因是原發(fā)性肝臟局灶性病變的顯示受到正常肝實(shí)質(zhì)的功能狀況、病灶的大小、成分及血管化程度、細(xì)胞殘余功能等因素的影響。而轉(zhuǎn)移性肝癌(不包括肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移)沒有Gd-BOPTA的特異攝取,多數(shù)情況下延遲相無明顯強(qiáng)化,故Gd-BOPTA更利于轉(zhuǎn)移灶的檢出。本組資料盡管并未對轉(zhuǎn)移及原發(fā)病灶的檢出進(jìn)行分組分析,但從檢出病灶可以看出,與前兩組比較聯(lián)合MRI組提高了直徑1cm以下病灶的檢出率,其原因可能是常規(guī)MRI和CT增強(qiáng)掃描主要通過病灶和肝實(shí)質(zhì)之間的血供差異增加了對比;而聯(lián)合MRI組不僅能通過上述途徑增加病灶對比,且其延遲相能利用病灶與肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞種類與功能的差異顯示病灶,使病灶形態(tài)顯示更加完整、細(xì)致,因此更有利于病灶的檢出。3.3延遲相在肝臟疾病定性診斷中的價(jià)值早期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,與常規(guī)CT及MR增強(qiáng)掃描比較,Gd-BOPTA延遲相為病灶的定性診斷提供了更為詳細(xì)的細(xì)胞學(xué)信息及形態(tài)學(xué)特征,故聯(lián)合分析Gd-BOPTA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描與延遲相更有利于定性診斷。Morana等研究進(jìn)一步表明背景肝正常時(shí)延遲相呈低信號者應(yīng)懷疑惡性病變可能,呈等或高信號的病灶以良性可能性大。其原因是與惡性病灶相比較,良性病灶中肝細(xì)胞數(shù)目較多且功能保持較好,故延遲相病灶強(qiáng)化較惡性病灶明顯。從本組結(jié)果可以看出,3種檢查方法相比較,對于非肝癌病灶3種檢查方法檢出數(shù)相等,但定性準(zhǔn)確度以聯(lián)合MRI組較高。對于肝癌病灶聯(lián)合MRI組主要通過增加病灶檢出數(shù)來增加定性的準(zhǔn)確度。本組資料中原發(fā)性肝癌病灶及轉(zhuǎn)移灶延遲相信號均低于肝實(shí)質(zhì)。2個(gè)前兩組未能正確定性的非肝癌病灶背景肝均正常,1個(gè)延遲相表現(xiàn)為等信號(圖2F);1個(gè)表現(xiàn)為片狀稍低信號,且與前兩組比較,延遲相病灶形態(tài)更不規(guī)則,與周圍肝組織的分界更為模糊,使觀察者將其診斷為良性病灶的把握更大。雖然延遲相在定性診斷中起重要作用,但延遲相良、惡性病灶表現(xiàn)有所重疊,因此單憑延遲相可能作出假陽性或假陰性診斷。相關(guān)文獻(xiàn)表明,延遲相惡性病灶強(qiáng)化的原因包括:(1)分化較好或細(xì)胞功能保持較好的原發(fā)性肝癌,尤其是中分化者較低或高分化者延遲相強(qiáng)化明顯,其可能的原因是中分化肝癌病灶內(nèi)竇狀隙擴(kuò)張的同時(shí)癌細(xì)胞功能保持較好,能較高、低分化者攝取更多Gd-BOPTA;(2)肝功能損害程度越大(從正常至ChildC級),延遲相肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化越差,導(dǎo)致病灶信號與肝實(shí)質(zhì)比較增高。特別是肝硬化患者,如延遲相出現(xiàn)高信號也應(yīng)考慮惡性病灶可能。而當(dāng)良性病灶非肝細(xì)胞起源或病灶內(nèi)肝細(xì)胞功能喪失時(shí),由于缺乏Gd-BOPTA的特異攝取延遲相表現(xiàn)為低信號。本組中1個(gè)肝硬化再生結(jié)節(jié)延遲相呈低信號,鏡下該結(jié)節(jié)內(nèi)肝細(xì)胞明顯水腫變性,細(xì)胞內(nèi)未見膽汁,究其原因可能是細(xì)胞功能喪失不能攝取Gd-BOPTA所致?？梢娐?lián)合分析動(dòng)態(tài)掃描與延遲相的重要性。Kirchin等研究表明用量為0.05mmol/kg體重的Gd-BOPTA就能滿足肝臟動(dòng)態(tài)成像的需要,且其對肝臟病變定性診斷的準(zhǔn)確性至少與用量為0.1mmol/kg體重的Gd-DTPA相當(dāng)。正是由于一次注射Gd-BOPTA就可以獲得分別反映病灶血供和細(xì)胞種類及功能特征的圖像,使得Gd-BOPTA成為一種較有優(yōu)勢的肝臟特異性對比劑。目前超順磁性氧化鐵(suprerparamagneticironoxid,SPIO)類對比劑Feridex也作為肝臟特異性MR對比劑應(yīng)用于臨床。SPIO進(jìn)入人體后由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取,是以肝