老年公寓入住協(xié)議協(xié)議簽定：協(xié)議編號：甲方： 地址： 電話： 乙方：（入住老人）姓名： 代理人： 年齡： 性別： 身份證號： 居處地或戶口所在地： 原單位名稱： 原單位地址： 丙方：（監(jiān)護(hù)人或授權(quán)人、乙方單位）監(jiān)護(hù)人（第一擔(dān)保人）姓名：性別：與入住人的關(guān)系：工作單位：身份證號：居處地址：聯(lián)系電話：第二擔(dān)保人姓名：性別：與入住人的關(guān)系：工作單位： 身份證號：居處地址：聯(lián)系電話：第一章協(xié)議總則一、 為給老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，知足老年人安度晚年的實際需要，本著“厚德敬老，精心服務(wù)”的理念，遵循《民法通則》、《老年人權(quán)益保障法》、《老年福利機構(gòu)大體規(guī)范》及其他法律法規(guī)，經(jīng)平等協(xié)商，簽定本協(xié)議。二、 概念說明（一） 本文所稱的住養(yǎng)服務(wù)是指甲方為住養(yǎng)老人的乙方所提供的食宿、護(hù)理、醫(yī)療、保健、文化服務(wù)等方面的統(tǒng)稱，具體的服務(wù)內(nèi)容、性質(zhì)、工作流程及責(zé)任等內(nèi)容遵循甲方發(fā)布規(guī)章制度執(zhí)行。（二） 本文所稱的住養(yǎng)費，包括床位費及護(hù)理費、餐飲費，不包括其他費用。（三） 本文所稱的保證金包括房間物品押金及醫(yī)療備用金，當(dāng)乙方存在欠費、違約等行為時，甲方有權(quán)處置該保證金。（四） 本文所稱的試住期為老人入住的當(dāng)日起至第十五日止為觀察期。該期間的護(hù)理品級非最終護(hù)理品級，僅作參考。試住觀察期的收費標(biāo)準(zhǔn)需依據(jù)再次護(hù)理品級評定標(biāo)準(zhǔn)收取。三、 各方聲明：（一） 甲方按照乙方的體檢結(jié)果，確認(rèn)能夠為乙方提供住養(yǎng)服務(wù)，并同意本協(xié)議的約束。（二）乙方對甲方的住養(yǎng)服務(wù)已充分了解，志愿同意甲方服務(wù)，志愿簽約并同意本協(xié)議的約束。（三） 丙方對甲、乙兩方已有充分的了解，對乙方履約行為承擔(dān)連帶責(zé)任。第二章協(xié)議分則一、 甲方的大體權(quán)利和義務(wù)：（一） 為乙方提供生活起居、文化娛樂、康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施和場所和護(hù)理品級提供護(hù)理服務(wù)。（二） 按照乙方入住時的身體狀況和日常生活自理能力，肯定乙方的居住區(qū)和護(hù)理品級，為乙方提供與護(hù)理品級相應(yīng)的服務(wù)。（三） 有權(quán)按照乙方的健康狀況，及時提出調(diào)整居住區(qū)、護(hù)理品級、房間和床位的建議，同時將該建議告知乙方和/或丙方。若乙方和丙方中任一方對甲方的調(diào)整建議提出異議，則由甲乙丙三方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，自行解除協(xié)議。（四） 甲方為乙方提供大體醫(yī)疔保健服務(wù)，并安排人員24小時值班。如乙方患有較重或突發(fā)疾病等情形需寓外就醫(yī)時，由甲方及時告知乙方或通知丙方攜帶其外出就醫(yī)，如乙方及丙方原因未及時外出就醫(yī)，其后果由乙方和丙方承擔(dān)。緊急情形下，甲方可對乙方進(jìn)行院前搶救，并呼喚12（）直接將乙方送往就近的醫(yī)院搶救，同時通知丙方。（五） 在乙方因疾病或其他原因出現(xiàn)精神異樣，可能會傷害自身或其他人時，甲方有權(quán)采取必要的安全保護(hù)約束性辦法，并當(dāng)即通知丙方攜其外出就醫(yī)。若丙方拒絕攜乙方外出就醫(yī)，甲方有權(quán)當(dāng)方面解除本協(xié)議。因精神異樣傷害其他老人或服務(wù)人員的，乙方和丙方一路承擔(dān)責(zé)任。（六） 經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)乙方患有傳染病、神經(jīng)病和其它嚴(yán)峻疾病不適宜繼續(xù)居住時，甲方有權(quán)要求乙方自行或由丙方陪同到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)治。若丙方拒絕攜乙方外出就醫(yī)，甲方有權(quán)單方面解除本協(xié)議。（七） 乙方不遵守甲方規(guī)章制度或不服從管理的，甲方有權(quán)終止本協(xié)議并非承擔(dān)任何補償責(zé)任。（八） 按照乙方實際消費，按當(dāng)前發(fā)布的收費標(biāo)準(zhǔn)向向乙方或丙方收取居處費用。（九） 以下情形甲方不負(fù)任何責(zé)任：1、乙方在入住期間非因甲方服務(wù)不妥而造成的意外傷害（包括自殺'摔傷'燙傷'走失'猝死、自行飲食窒息'自主服用藥物出現(xiàn)的任何后果'食用自備食物出現(xiàn)的不良后果等）；2' 乙方外出時刻出現(xiàn)的意外事故；3' 自行保管的個人物品丟失的；4' 因某種器材或設(shè)備利用方式不妥出現(xiàn)的意外事故；5' 由于不可抗拒的原因使乙方受到傷害。（十）養(yǎng)老事業(yè)是高風(fēng)險的行業(yè)，乙方和丙方應(yīng)充分理解并熟悉到老人入住養(yǎng)老機構(gòu)并非意味著進(jìn)了“保險柜”，與老人住在家里一樣，也一樣有可能發(fā)生各類意外，甲方在增強服務(wù)和管理的同時，為增強風(fēng)險防控能力，保障老人權(quán)益，甲方為入住老人購買養(yǎng)老機構(gòu)責(zé)任險，老人在甲方院內(nèi)發(fā)生意夕卜，如甲方存在責(zé)任，由保險公司依照保險條款理賠給甲方，甲方將款項全額支付給乙方或丙方做為補償，在保險理賠款夕外甲方再也不做出其它任何補償。（十一）甲方鼓勵乙方參保老年人意外險，保險費由乙方或丙方承擔(dān)。二'乙方的大體權(quán)利和義務(wù)（一） 遵章守紀(jì)，服從管理。如實反映自身情形，如脾氣本性'既往病史等，自覺遵守入住的各項規(guī)章制度，同意管理，珍惜公物。（二） 如乙方或丙方需委托甲方發(fā)放藥物，應(yīng)簽定《委托發(fā)放醫(yī)療藥品協(xié)議》并辦理交接手續(xù)，乙方及丙方還應(yīng)將處方及最近一期醫(yī)囑、病歷提供給甲方，作為甲方發(fā)放藥物的依據(jù)。甲方按照乙方或丙方要求給藥，但不承擔(dān)任何補償責(zé)任。（三） 乙方外出時要事前請假，并應(yīng)按甲方規(guī)定進(jìn)性出入記錄。不擅自留宿親友老友和外人。（四） 有權(quán)依據(jù)約定的護(hù)理品級，取得甲方提供的住養(yǎng)服務(wù)。（五） 未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在病房內(nèi)安置任何設(shè)備；不得在墻壁上粘貼'裝訂、打洞；不得違章利用電熱器具、劣質(zhì)插線板；不得在電源周圍堆放雜物；不得在房間內(nèi)堆放易燃易爆物品；不得在禁煙區(qū)尤其是床上抽煙。（六） 乙方外出就醫(yī)時未遵醫(yī)囑留院觀察、醫(yī)治而返回甲方機構(gòu)居住發(fā)生意外的，后果自大。（七） 自行保管個人物品，珍貴物品辦理手續(xù)交由甲方相關(guān)部門保管。（八） 因看病或其他原因短時刻離開甲方機構(gòu)時，乙方有權(quán)選擇零時退房或保留房間，若是保留住房需繼續(xù)付費；如要臨時退房，應(yīng)將個人物品隨人一并搬離房間。（九） 乙方因精神異樣傷害其他老人或服務(wù)人員的，乙方和丙方一路承擔(dān)補償責(zé)任。三、丙方地權(quán)利與義務(wù)：（一） 丙方應(yīng)當(dāng)關(guān)心乙方的精神需求，不得輕忽、冷落乙方，并常常來看望乙方（建議每禮拜一次）。（二） 丙方應(yīng)踴躍配合甲方做好工作，使乙方心情愉快。（三） 丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負(fù)補償責(zé)任（四） 丙方對因乙方原因造成的損害負(fù)有連帶責(zé)任。（五） 丙方家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應(yīng)及時通知甲方，不然后果自大。（六） 對乙方應(yīng)承擔(dān)地付費義務(wù)及補償責(zé)任承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任。（七）催促或代乙方如實向甲方說明健康狀況、既往病史和當(dāng)前病情及用藥情形，不得隱瞞有關(guān)病情。（八） 在收到甲方發(fā)出的協(xié)助處置乙方有關(guān)事宜地電話、短信、郵件等信息時，應(yīng)及時回答并將處置結(jié)果告知甲方，或配合甲方一路處置。（九） 如乙方為生活半自理或生活不能自理，外出均應(yīng)由丙方代為辦理相關(guān)手續(xù)，并負(fù)責(zé)乙方地生活起居和安全。（十）有權(quán)了解乙方地生活情形，并對甲方地服務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督。（十一）在乙方辦理離院手續(xù)或死亡后，丙方應(yīng)及時清理乙方物品、結(jié)算一切費用并承擔(dān)善后事宜。四、服務(wù)費用與結(jié)算方式（一）乙方需向甲方支付如下費用：一、試住期床位費暫定每一個月的元整（房號：一床位號：）O護(hù)理費暫定每一個月的元整（護(hù)理品級為級）。餐飲費每一個月元整。收視費每一個月的元，水費每一個月元，住管費每一個月元，冷暖費元。若護(hù)理品級、居住房間類型有變更，則收費標(biāo)準(zhǔn)隨之變更。二、交納保證金元整（房間物品押金元整、醫(yī)療備用金元整）。本協(xié)議終止時，在乙方不欠費地情形下，保證金將不計息全額退還。如有欠費，所欠費用將從保證金中扣除。3、請假5日以上，按實際天數(shù)退還餐費，護(hù)理費按一個月計算。4、醫(yī)藥費、電話費、客餐費等，按實際發(fā)生額收取。五、 電費：每間房免收2（）度電費，超出部份按市場價收取。乙方居住雙人世或多人世時，乙方與室友平攤電費。六、 關(guān)于繳費地特別約定O（三） 繳費方式一、首月費用應(yīng)在入住當(dāng)日支付，常住每一個月25-3（）日支付次月費用。二'可通過現(xiàn)金支付或銀行匯款等方式支付?，F(xiàn)金交納至甲方財務(wù)室；甲方銀行帳戶信息由財務(wù)另行通知。（四） 乙方不能按時繳費（或續(xù)費）的，甲方有權(quán)公示乙方欠費情形，且乙方應(yīng)在甲方欠費通知發(fā)出之日起五日內(nèi)或在收到甲方欠費通知之日起三日內(nèi)一次性付清欠款，不然甲方有權(quán)向乙方按日收取滯納金并單方面解除住養(yǎng)協(xié)議。乙方不能按時交納所需費用超過1個月的，甲方將從其它交納地會員費或保證金中扣除。（五）費用調(diào)整物價上漲及用工本錢上升時，甲方可調(diào)整餐飲費及住養(yǎng)費標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)提前一周以書面報告形式通知乙方及丙方。第三章特別條款一、協(xié)議簽定時，乙方、丙方須提供最近三個月二級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)出具地體檢證明，乙方、丙方有義務(wù)如實地將乙方地相關(guān)病情告知甲方；并保證乙方?jīng)]有傳染病、神經(jīng)病等不適合過群體生活地疾病；乙方與丙方對乙方病情有隱瞞地，甲方有權(quán)在保證金扣除違約金100()元并單方面解除本協(xié)議，因隱瞞病情造成損害的，甲方不承擔(dān)任何補償責(zé)任，因隱瞞病情而危害他人利益地，乙方承擔(dān)一切后果。二、 甲方依據(jù)《護(hù)理品級評估表》初步肯定乙方護(hù)理品級，試住期滿后依據(jù)《十五天試住跟蹤記錄》并結(jié)合《護(hù)理品級評估表》確認(rèn)入住品級。丙方應(yīng)在乙方試住期滿(住滿十五天)辦理護(hù)理品級確認(rèn)及試住轉(zhuǎn)常住手續(xù)。如乙方試住期滿，丙方未辦理試住轉(zhuǎn)常住手續(xù)，視為丙方同意乙方自動轉(zhuǎn)為甲方地常住老人。若護(hù)理品級有變更或房間類型有變更，則收費標(biāo)準(zhǔn)隨之調(diào)整。三' 提高護(hù)理品級的依據(jù)：一'身體殘疾致使生活能力下降；二、年齡上升致使生活自理能力下降；3、其他需提高護(hù)理品級的情形。四、門禁管理甲方大門地門禁管理只限于記錄乙方出入信息，甲方對乙方外出后發(fā)生的人身與財產(chǎn)安全事故不承擔(dān)補償責(zé)任。乙方同意下述門禁管理方式：第一種：能夠自由出入，憑經(jīng)甲方審批后地請假條出入甲方大門。第二種：不能夠自由出入，憑甲方制發(fā)地請假條并在丙方或丙方委托人陪同下出入甲方大門。被丙方授權(quán)有資格攜帶老人請假外出地人員信息如下：姓名： 與老人關(guān)系： 身份證號碼： 聯(lián)系方式： 五、醫(yī)療保儺：醫(yī)療：公寓為老人提供如下醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。一、 配置：公寓內(nèi)有專門的醫(yī)療室和醫(yī)療設(shè)施，由專業(yè)的持證醫(yī)師為老人服務(wù)。二、 免費服務(wù)：公寓醫(yī)師會為老人按期提供測量血壓、醫(yī)療知識咨詢'診斷病情'成立健康檔案等服務(wù)。3、 收費項目：老人所需的藥物、檢查等費用都需要自費。乙方是不是有醫(yī)保?！醴瘛跏牵Q ）4、 轉(zhuǎn)院醫(yī)治：老人發(fā)生嚴(yán)峻病情或突發(fā)意外事故，醫(yī)師以為需要轉(zhuǎn)院醫(yī)治的，家眷和老人應(yīng)該踴躍配合，如因拒不配合，拖延了時刻而造成了不良后果，公寓對此不承擔(dān)責(zé)任。五、 老人如服用自帶藥品，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下利用。六、 外出醫(yī)療1'乙方有外出就醫(yī)需求時，甲方通過電話通知丙方并事前征得丙方同意緊急送醫(yī)。在丙方未趕到現(xiàn)場前，乙方就醫(yī)產(chǎn)生的費用由甲方從醫(yī)療備用金中支付。2' 緊急情形下，在接到需將乙方送往外院搶救地通知后，丙方應(yīng)及時趕往現(xiàn)場處置送醫(yī)等有關(guān)事宜。送醫(yī)所產(chǎn)生地一切費用由丙方承擔(dān)。

3、3、當(dāng)乙方由外出就醫(yī)需求時，在丙方不同意送院外就醫(yī)但乙方病情緊急，或無法與丙方取得聯(lián)系地情形下，甲方有權(quán)將乙方送至醫(yī)院醫(yī)治，并利用乙方交納地醫(yī)療備用金或會員費支付送醫(yī)所產(chǎn)生地一切費用。4、 乙方是不是有定點醫(yī)療機構(gòu)。□否□是（名稱L七、 陪同就醫(yī)原則上甲方不提供陪護(hù)就醫(yī)服務(wù)。若因特殊情形（如聯(lián)系不到丙方、丙方不能及時趕到甲方機構(gòu)等）需要甲方安排人員陪同乙方前去醫(yī)院就醫(yī)，甲方需按小時收取陪護(hù)費。在丙方?jīng)]及時趕到醫(yī)院之前，甲方有權(quán)在醫(yī)院聘請護(hù)工陪護(hù)老人，然后離開，來往車費、陪護(hù)費等費用由丙方承擔(dān)。八、 甲方有權(quán)按照工作需要調(diào)換乙方住房。乙方入住雙人世或多人世時，房間費可按與房型對應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)收費，如乙方不接納他人同住或乙方不適合與他人同住，乙方須按單人世收費標(biāo)準(zhǔn)向甲方交納相應(yīng)費用。九、 保證金的利用在丙方無法聯(lián)系或丙方歹意拖欠住養(yǎng)費歷時，甲方將單方面解除本協(xié)議并把老人請送回家，在請送老人回家之前產(chǎn)生欠費的，甲方有權(quán)從乙方保證金中或會員費中扣除。老人需要當(dāng)場同意醫(yī)療處置或送到就近的院治病時，如丙方不能及時趕到或失去聯(lián)系時，甲方有權(quán)動用乙方醫(yī)療備用金支付醫(yī)療費，且甲方不承擔(dān)因醫(yī)療備用金不足以支付相應(yīng)醫(yī)療費用產(chǎn)生所后果的補償責(zé)任。保證金在被利用后，乙方和丙方須在取得甲方通知后或甲方通知發(fā)出后三天內(nèi)繳費補足保證金額度，不然甲方有權(quán)單方面解除本協(xié)議。老人離院應(yīng)提前24小時以書面形式申請（老人死亡等特殊情形除外），甲方應(yīng)在辦結(jié)出院手續(xù)后7個工作日內(nèi)歸還乙方保證金，不計利息。離院日期以辦理手續(xù)日期為準(zhǔn)，乙方在辦理離院手續(xù)時，甲方將依照辦理手續(xù)日期為時刻結(jié)點核算有關(guān)費用。十、乙方、丙方應(yīng)認(rèn)真閱讀本協(xié)議約定的關(guān)于費用問題的條款，甲方將依照本協(xié)議條款規(guī)定結(jié)算出院費用。十一、住養(yǎng)老人及其探視者必需遵守本機構(gòu)的規(guī)章制度和曹示標(biāo)識，如有違背（如翻越護(hù)欄、圍墻、戲水、在無護(hù)欄區(qū)垂釣等危險行為）所造成的任何后果，均由當(dāng)事人承擔(dān)，甲方不負(fù)任何責(zé)任。第四章協(xié)議附則一、協(xié)議解除（一）協(xié)議期滿時，本協(xié)議自動解除。（二）出現(xiàn)以下任一情形時，甲方可單方面解除協(xié)議：1、 甲方以為一方的病情進(jìn)展超出了甲方的護(hù)理能力的；2、 乙方患傳染病、神經(jīng)病或其他被證明不適宜于集體生活的疾病的；3、 乙方有暴力、自殘、盜竊、詐騙偏向或不良癖好，被多次投訴的；4、 乙方涉嫌刑事犯法；損害社會公共利益的；5、 乙方未按時交納有關(guān)費用或補償金的；6、乙方不遵守甲方規(guī)章，嚴(yán)峻影響甲方正常工作的開