胚胎減滅術(shù)相關(guān)知識學(xué)習(xí)一、 背景30余年來，促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)如體外受精一胚胎移植（in?vitrofertilizationembryotransfer,IVF—ET）及其衍生技術(shù)的廣泛應(yīng)用，幫助很多不孕夫婦得到了自己的子女，但同時導(dǎo)致了多胎妊娠的顯著增加。有文獻報道，自然雙胎妊娠發(fā)生率為1/90，三胎妊娠為1/8100，經(jīng)誘導(dǎo)排卵治療后，多胎妊娠率可達16%?31%。多胎妊娠直接導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒死亡率增加，新生兒腦癱等發(fā)生率隨胎數(shù)增加而增加，Yokoyama等統(tǒng)計，雙胎、三胎、四胎妊娠中，至少有1個胎兒出生缺陷的風(fēng)險為7?4%、21?6%和50?0%。二、 發(fā)展在減胎術(shù)發(fā)展前，醫(yī)源性多胎妊娠患者要則選擇繼續(xù)本次妊娠，要則選擇完全終止本次妊娠。繼續(xù)妊娠要承擔(dān)母兒并發(fā)癥的高風(fēng)險，甚至不能得到健康新生兒，此兩種決定對于孕婦來說都是殘酷的，因為她們常為不孕癥患者。1986年，首次報道了對3例孕8?11周的多胎妊娠婦女行經(jīng)宮頸胚胎減滅術(shù)并有2例取得成功，從此，減胎技術(shù)逐漸發(fā)展，改善了許多多胎妊娠婦女的母兒結(jié)局。三、 定義MFPR（多胎妊娠胚胎減滅術(shù)）指僅為減少胚胎數(shù)量而進行的減胎術(shù)，常于早孕期進行。sT（選擇性胎兒減滅術(shù)）特指減滅多胎妊娠中畸形或發(fā)育不良胎兒，常于中孕期進行。四、 MFPR的方法與時機?經(jīng)宮頸抽吸MFPR：消毒陰道后，在腹部B超引導(dǎo)下先擴張宮頸，再通過微型吸引器抽吸近宮頸內(nèi)口的胚胎。此技術(shù)的妊娠丟失率約為50%。由于孕囊大小突然改變會導(dǎo)致宮腔容積突然縮小而引起宮縮，故MFPR不宜應(yīng)用于9周以上的妊娠婦女；且由于其感染機會增加，現(xiàn)多不采用。?經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下MFPR：此方法多在早孕期進行，其方法與IVF時抽吸卵母細(xì)胞方法相近。由于經(jīng)陰道B超圖像顯示更加清晰，此種手術(shù)相對簡易，成功率高，是目前生殖醫(yī)學(xué)工作者選擇的主要減胎方法。其主要包括3種方式：（1）直接抽吸胚胎；（2）胚胎胸腔注射氯化鉀；（3）機械性絞殺胚胎。.腹部B超引導(dǎo)下的胎兒心搏區(qū)注射：經(jīng)腹部B超引導(dǎo)，向胎兒心搏區(qū)注射氯化鉀的方法適合孕周稍大的減胎術(shù)。據(jù)Evans等1998年報道，此方法為應(yīng)用最廣泛的MFPR，直到2004年許多醫(yī)學(xué)中心，仍以經(jīng)腹減胎術(shù)為主。目前，由于多胎妊娠均可實現(xiàn)早期診斷，故經(jīng)腹減胎術(shù)較經(jīng)陰道減胎術(shù)應(yīng)用減少。五、 所減胚胎的選擇減胎對象常為易于操作的胚胎，距離宮頸較近，實際操作經(jīng)驗表明，最好不要選擇距宮頸內(nèi)口很近的胚胎，這樣會造成陰道分泌物增多從而增加感染機會。另外，早孕期B超無法明確篩查出胎兒是否存在畸形，因此有學(xué)者建議，減滅胎囊稍小或是胎芽相對較小者。六、 減胎方式及途徑早期MFPR以經(jīng)腹途徑較多，Timor—Tritsch等2004年對290例MFPR術(shù)后的病例進行分析（平均孕11周），其中經(jīng)腹操作203例，經(jīng)陰道操作75例，聯(lián)合操作12例，結(jié)果，經(jīng)陰道MFPR后的流產(chǎn)率顯著高于經(jīng)腹組，提示經(jīng)腹減胎較為安全。隨著高清超聲的發(fā)展，多胎妊娠可被更早發(fā)現(xiàn)，為較早經(jīng)陰道減胎提供了可能性。Massad等認(rèn)為，行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下胚囊抽吸術(shù)安全有效，并且未注射致死性藥物，對孕婦心理影響小。Lee等2005年研究認(rèn)為，經(jīng)陰道減胎時應(yīng)用氯化鉀，胎膜早破的風(fēng)險高，新生兒健康出院率低，孕早期（8周前）應(yīng)用胎囊抽吸減胎效果最好。喬杰等2005年對99例單純胚胎抽吸、胎囊內(nèi)藥物注射和兩者聯(lián)合的3組經(jīng)陰道減胎病例進行總結(jié)，認(rèn)為孕周＜7周時行單純胚胎抽吸法，7?9周時行胚胎抽吸聯(lián)合藥物注射法，＞9周時行藥物注射法安全有效。七、 ST實施孕周及適應(yīng)證sT常在超聲檢查或胎兒染色體核型分析發(fā)現(xiàn)胎兒異常后實施，多數(shù)報道sT于孕18?22周實施馴，但也有學(xué)者建議，觀察至正常胎兒可成活孕周，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟后行sT。一些國家的法律及倫理機構(gòu)通過了晚孕期減胎許可，而我國目前的法律仍禁止對非致死性畸形于孕28周后行致死性引產(chǎn)。另外，sT也適用于多胎妊娠的某些特殊并發(fā)癥如胎膜早破。八、 MFPR及ST的并發(fā)癥MFPR及sT對減少孕婦并發(fā)癥及改善圍產(chǎn)兒結(jié)局有一定的作用，但仍存在問題。Silver等1997年報道了18例多胎妊娠減為雙胎的病例較54例雙胎妊娠病例的早產(chǎn)、胎兒生長受限、雙胎生長不一致發(fā)生率明顯升高。Hackney等認(rèn)為，sT后與一胎自然死亡均可造成產(chǎn)婦凝血功能障礙，應(yīng)定期監(jiān)測。Ilagan等報道，sT的主要并發(fā)癥為早產(chǎn)（25%）、胎膜早破（17.8%）、胎盤早剝（10.7%）和絨毛膜羊膜炎（7.1%）。九、護理術(shù)前準(zhǔn)備心理護理及健康宣教：由于不孕婦女長期承受著來自社會和家庭等方面的壓力，經(jīng)過多年不懈的努力，通過誘發(fā)排卵等輔助生殖技術(shù)終于獲得妊娠，喜悅的心情難于言表。病人在得知多胎妊娠時心情極為復(fù)雜，既為妊娠高興，同時又擔(dān)心減胎損傷其他胎兒導(dǎo)致流產(chǎn)或造成再次不孕，因此既興奮又恐懼、緊張。針對此情況，建立良好的醫(yī)患關(guān)系取得病人和家屬的信任及配合十分重要。護士向患者介紹手術(shù)時B超定位準(zhǔn)確，故而對保留的胎兒是安全的，介紹本院進行減胎術(shù)的成功病例和專家的嫻熟技術(shù)。還要積極爭取患者家的配合，以寬慰的態(tài)度關(guān)心支持患者.使其解除心理壓力，以良好的心態(tài)接受手術(shù)物品準(zhǔn)備ALoKASSD一1000型B超儀，附B超探頭穿刺導(dǎo)向支架，16G減胎穿刺針，2ml注射器，經(jīng)高溫滅菌的超聲耦合劑，B超探頭的連接線用一次性無菌護套保護，探頭套進內(nèi)置耦合劑的無菌無粉手套，護套手套的交接處用線固定。選用百級層流手術(shù)間，手術(shù)前1d用1：100施康消毒液擦拭手術(shù)床、地面、墻壁皮膚準(zhǔn)備術(shù)前用5聚維酮碘紗布或棉球擦洗會陰及陰道壁、穹隆部，溫生理鹽水徹底沖洗陰道并擦干，避免殘留碘伏分子隨穿刺針帶人官腔；動作宜輕柔，減少對子宮刺激，以免引起子宮收縮。手術(shù)前30min按醫(yī)囑使用西力欣1.5g靜脈注射預(yù)防感染；使用25%硫酸鎂2Oml加5葡萄糖250ml靜脈滴注，預(yù)防和減輕子宮收縮，使用硫酸鎂之前常規(guī)檢查膝反射和呼吸，備有鈣劑用以解毒。術(shù)中配合取膀胱截石位，消毒外陰及陰道時動作輕柔，避免用力過猛而刺激子宮收縮。因為選擇性減胎術(shù)是在意識清醒無麻醉情況下進行的，患者的依賴心理增強，觸摸是一種肢體語言交流。在手術(shù)過程中，護士全程陪伴在病人身邊，詢問其有何不適，可撫摸其不適處或輕握病人的手，及時給予手術(shù)進程的適當(dāng)提示，使病人得到安慰和鼓勵。術(shù)中密切觀察患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。術(shù)后護理一般護理術(shù)后及時告知患者及家屬手術(shù)是否成功，以解除其心理壓力。在手術(shù)室觀察2小時，無陰道出血和腹痛，生命體征無異常，回病房觀察。術(shù)后給予黃體酮、達芙通、硫酸鎂抑制子宮收縮。臥床休息一天后B超復(fù)查了解宮內(nèi)胎兒情況。術(shù)后禁止不必要的婦科檢查，以減少對子宮的刺激。進食高蛋白、高維生素、高熱量飲食。保持大便通暢。腹痛及陰道出血的觀察觀察腹痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間，陰道出血的量、顏色、時間的長短，有無組織物排出。感染的預(yù)防術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1天，觀察生命體征，特別是體溫的變化，妊娠期因陰道環(huán)境的改變易發(fā)生真菌感染，要注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔出院指導(dǎo)出院后注意休息，休息時采取左側(cè)臥位，使胎盤血流量得到改善，避免長時間站立，以減輕宮頸承受的內(nèi)壓力，繼續(xù)使用保胎類藥物，預(yù)防流產(chǎn)。2周后再次復(fù)查B超了解宮內(nèi)胎兒情況。3個月內(nèi)禁止性生活，增加營養(yǎng)，避免增加腹壓的動怍，保持大便通暢。十、展望MFPR的不斷發(fā)展改善了多胎妊娠結(jié)局，sT對宮內(nèi)正常胎兒存活及減少孕婦并發(fā)癥有一定的作用。目前，輔助生殖技術(shù)工作者當(dāng)務(wù)之急除了探索和提高減胎術(shù)的有效性外，最核心的問題是