PAGEPAGE8附件1：立項(xiàng)申請(qǐng)報(bào)告（推薦掛牌項(xiàng)目）提交時(shí)間：20XX.XX.XX第一部分企業(yè)簡(jiǎn)介一、企業(yè)基本情況公司名稱XXXXXXX住所XXXXXX法定代表人XXXX注冊(cè)資本XXXX實(shí)收資本XXXX主營(yíng)范圍XXXXX企業(yè)類型=1\*GB3①XXXX成立日期XX年XX月XX日經(jīng)營(yíng)期限XX年XX月XX日——XX年xx月xx日營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)XXX企業(yè)法人代碼XXX職工人數(shù)XX人注=1\*GB3①：企業(yè)類型指有限責(zé)任公司、股份有限公司、中外合資有限責(zé)任公司、中外合資股份有限公司等。擬立項(xiàng)公司風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)分類事項(xiàng)有無說明*項(xiàng)目調(diào)查項(xiàng)目小組是否現(xiàn)場(chǎng)初步盡調(diào)管理層評(píng)價(jià)管理層是否充分了解后續(xù)項(xiàng)目投入風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)是否在立項(xiàng)過程中積極配合工作股權(quán)結(jié)構(gòu)及歷史沿革是否有國(guó)有或外資股東是否在區(qū)域性股權(quán)交易所掛牌股份轉(zhuǎn)讓是否合法合規(guī)隱名股東委托持股、信托持股、對(duì)賭協(xié)議有無出資不實(shí)無形資產(chǎn)出資問題公司治理公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員存在明顯不誠(chéng)信情形公司業(yè)務(wù)、資產(chǎn)、人員、財(cái)務(wù)、機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性存在重大缺陷存在同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)持續(xù)經(jīng)營(yíng)是否規(guī)模型企業(yè)（凈資產(chǎn)規(guī)模在3000萬元以上，公司最近一個(gè)會(huì)計(jì)年度主營(yíng)業(yè)務(wù)收入不低于5000萬元，且公司上年度利潤(rùn)不低于500萬元）是否創(chuàng)新型企業(yè)（自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)、產(chǎn)品及清晰盈利模式的創(chuàng)新型、成長(zhǎng)型公司，凈資產(chǎn)規(guī)模在1000萬元以上且最近一個(gè)會(huì)計(jì)年度主營(yíng)業(yè)務(wù)收入不低于1000萬元）經(jīng)營(yíng)模式、產(chǎn)品或服務(wù)的品種結(jié)構(gòu)已經(jīng)或即將發(fā)生重大變化對(duì)單一要素（供應(yīng)商、客戶、政府補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠等）依賴程度過高不具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)或核心技術(shù)，或核心技術(shù)不具備競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)關(guān)聯(lián)方及其交易關(guān)聯(lián)方較多且關(guān)系復(fù)雜關(guān)聯(lián)方交易在公司同類交易中所占比重較大，公司對(duì)關(guān)聯(lián)方交易有較重大依賴與控股股東、實(shí)際控制人及其控制的其他企業(yè)間存在顯失公允的關(guān)聯(lián)方交易財(cái)務(wù)狀況是否真實(shí)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入不穩(wěn)定或業(yè)績(jī)不穩(wěn)定會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)薄弱其他重大風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)無二、企業(yè)歷史沿革1、公司設(shè)立序號(hào)股東名稱持股比例（%）認(rèn)繳出資（萬元）實(shí)際出資（萬元）出資方式=2\*GB3②123總計(jì)100注=2\*GB3②：出資方式指現(xiàn)金、實(shí)物（固定資產(chǎn)）、知識(shí)產(chǎn)權(quán)（無形資產(chǎn)）、土地使用權(quán)等。歷次變更XXXX序號(hào)變更事項(xiàng)=3\*GB3③變更時(shí)間變更前變更后變更文件及手續(xù)=4\*GB3④備注12注=3\*GB3③：變更事項(xiàng)指股權(quán)變更（法人股東變更、自然人股東變更）、注冊(cè)資本變更、主營(yíng)業(yè)務(wù)變更、營(yíng)業(yè)范圍變更、營(yíng)業(yè)期限變更、營(yíng)業(yè)地址變更、法定代表人變更、董事會(huì)成員變更等。注=4\*GB3④：變更文件及手續(xù)指公司是否提供出資協(xié)議、股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議、股東會(huì)決議、驗(yàn)資報(bào)告、評(píng)估報(bào)告、政府批準(zhǔn)文件、章程修正案、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、工商變更通知書等。變更過程中存在的問題三、分、子公司及關(guān)聯(lián)公司根據(jù)XXXX公司股權(quán)關(guān)系及股東控制、參股的其他公司情況，XXXXX的法人關(guān)聯(lián)方如下：A、控股股東控制子公司：1、關(guān)聯(lián)公司基本情況A公司基本情況：公司名稱住所法定代表人注冊(cè)資本實(shí)收資本主營(yíng)范圍企業(yè)類型成立日期經(jīng)營(yíng)期限營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)企業(yè)法人代碼備注：1）2）第二部分業(yè)務(wù)和技術(shù)一、公司業(yè)務(wù)及產(chǎn)品1、公司主營(yíng)業(yè)務(wù)2、公司產(chǎn)品及服務(wù)（1）現(xiàn)有產(chǎn)品及服務(wù)（2）新業(yè)務(wù)規(guī)劃二、公司技術(shù)及研發(fā)1、專利、著作權(quán)及相關(guān)榮譽(yù)：2、公司研發(fā)技術(shù)儲(chǔ)備情況3、研發(fā)投入情況4、公司的技術(shù)優(yōu)勢(shì)、核心競(jìng)爭(zhēng)力第三部分經(jīng)營(yíng)情況一、銷售情況銷售模式主要客戶2012年主要客戶銷售收入一覽表序號(hào)客戶名稱銷售收入（萬元）占總銷售百分比12345678合計(jì)2013年客戶銷售收入一覽表序號(hào)客戶名稱銷售收入（萬元）占總銷售百分比12345678910合計(jì)客戶評(píng)價(jià)第四部分公司治理和管理一、控股股東及實(shí)際控制人簡(jiǎn)介二、管理團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)介三、公司治理狀況及評(píng)價(jià)第五部分財(cái)務(wù)分析一、財(cái)務(wù)報(bào)表概覽1、資產(chǎn)負(fù)債表2、利潤(rùn)表項(xiàng)目2014年X月2013年2012年備注一、營(yíng)業(yè)收入減：營(yíng)業(yè)成本主營(yíng)業(yè)務(wù)稅金及附加二、主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)（虧損以“－”號(hào)填列）加：其他業(yè)務(wù)利潤(rùn)（資產(chǎn)減值損失）減：管理費(fèi)用銷售費(fèi)用財(cái)務(wù)費(fèi)用三、營(yíng)業(yè)利潤(rùn)（虧損以“－”號(hào)填列）加：投資收益（損失以“－”號(hào)填列）補(bǔ)貼收入營(yíng)業(yè)外收入減：營(yíng)業(yè)外支出四、利潤(rùn)總額（虧損總額以“－”號(hào)填列）減：所得稅五、凈利潤(rùn)（凈虧損以“－”號(hào)填列）二、財(cái)務(wù)指