胎盤早剝Placentalabruption

1胎盤早剝Placentalabruption1定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝2定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或病因孕婦血管病變機械性因素宮腔內(nèi)壓力驟減血壓波動胎膜早破高危因素--吸煙、可卡因濫用、孕婦有血栓形成傾向

等病理變化

主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處分離。3病因孕婦血管病變病理變化主要病理變化是底蛻膜出血，形胎盤早剝出血類型顯性剝離外出血出血突破胎盤和子宮壁附著處

隱性剝離內(nèi)出血

血液隱匿在胎盤和子宮肌壁中，未突破周圍胎膜附著處混合性剝離隱性剝離時出血達到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流4胎盤早剝出血類型顯性剝離隱性剝離混合性剝離隱性剝離時出血達55兩種病理現(xiàn)象

子宮胎盤卒中：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍色瘀斑，尤以胎盤附著處明顯，稱子宮胎盤卒中。凝血功能障礙：嚴(yán)重的胎盤早期剝離，剝離處的壞死胎盤和絨毛組織，釋放大量組織凝血活酶進入母體血液，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC6兩種病理現(xiàn)象子宮胎盤卒中：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于臨床表現(xiàn)

I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小于1/3癥狀：

①陰道出血量較多，色暗紅，輕微腹痛或無腹痛。

②貧血不明顯。腹部檢查：

①子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。

②胎位清楚，胎心率多正常產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。7臨床表現(xiàn)I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小于1/37臨床表現(xiàn)II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀：

①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血呈正比。

②無陰道流血或少量陰道流血。

③貧血程度與陰道外出血不相符。腹部檢查：

①子宮大于妊娠周數(shù)

②胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯）

③宮縮有間歇

④胎位清楚，有胎心變化，胎兒存活。8臨床表現(xiàn)II度：胎盤剝離面積1/3左右。8臨床表現(xiàn)Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重癥狀：

①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛

②休克癥狀（惡心、嘔吐、面色蒼白、血壓下降等）腹部檢查：

①子宮大于妊娠周數(shù)

②子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。

③胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。9臨床表現(xiàn)Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重9輔助檢查

B超檢查（1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。（4）超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況B超診斷胎盤早剝有一定的局限性化驗檢查

（1）血常規(guī)（2）凝血功能檢查和D-2聚體檢查（3）肝腎功能檢查10輔助檢查B超檢查10并發(fā)癥

DIC與凝血功能障礙急性腎功能衰竭產(chǎn)后出血羊水栓塞胎兒宮內(nèi)死亡11并發(fā)癥DIC與凝血功能障礙11處理原則★及時診斷★糾正休克：輸血，輸液★及時終止妊娠:陰道分娩,剖宮產(chǎn)

★并發(fā)癥處理

--產(chǎn)后出血

--凝血功能障礙

--腎功能衰竭

12處理原則★及時診斷12陰道分娩

適應(yīng)癥：I度病人，一般情況好，以顯性出血為主，宮口已開大，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者

--提倡早期破膜，減輕子宮壓力

--必要時靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程，加快分娩

--分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心，做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備

--分娩后及時應(yīng)用子宮收縮藥--一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫，改行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩13陰道分娩適應(yīng)癥：I度病人，一般情況好，以顯性出血為主，宮剖宮產(chǎn)適用于：①Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎死宮內(nèi)者；④破膜后產(chǎn)程無進展者

14剖宮產(chǎn)適用于：14產(chǎn)后出血胎盤早剝患者易發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血處理：胎兒娩出后立即給予催產(chǎn)素、麥角和前列腺素等加強宮縮，并持續(xù)按摩子宮若出血仍不能控制，應(yīng)立即考慮切除子宮腎功能衰竭※每小時尿量少于30ml，應(yīng)及時補充血量。※血容量補足，尿量少于17m1或無尿應(yīng)靜注呋塞米※血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行血液透析搶救孕婦生命。

15產(chǎn)后出血胎盤早剝患者易發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血腎功能衰竭※每小時尿凝血功能障礙補充凝血因子

√新鮮血√冰凍血漿

√纖維蛋白原

√血小板懸液與其他凝血因子抗凝治療--肝素纖溶抑制劑（氨基乙酸、氨甲環(huán)酸等）若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙處理的最終目標(biāo)是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質(zhì)進入血管內(nèi)，發(fā)生DIC16凝血功能障礙補充凝血因子若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能

助產(chǎn)要點(一)評估和監(jiān)測1．健康史詢問孕婦一般般況和孕產(chǎn)情況，有無外傷史，有無妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝等病史2.身心狀況監(jiān)測胎心、胎動情況。嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征，特別注意有無休克征象。注意宮底高度，子宮壓痛、子宮壁的緊張度，陰道流血量、顏色。如出現(xiàn)劇烈疼痛，子宮硬如板狀，宮縮無間歇，宮底上升，腹圍增大，胎心音胎位不清，提示隱性出血，病情嚴(yán)重，應(yīng)配合醫(yī)生緊急處理，觀察有無皮下、黏膜或注射針孔出血、鼻出直、牙出血、咯血，嘔血或陰道流血不凝等出血傾向。觀察有無少尿或無尿癥狀，是否存在急性腎功能衰竭3.輔助檢查B超檢查胎盤是否增厚及有無胎盤后血腫，了解胎心情況。同時了解生化、凝血檢查結(jié)果17助產(chǎn)要點17（二）照顧與支持

1.一般處理臥床休息，取側(cè)臥位，給予間斷或連續(xù)性吸氧，從而改善胎盤血供。

2.心理支持胎盤早剝孕婦情況危急，孕婦及其家屬會表現(xiàn)出不同程度焦慮、無助感，需要穩(wěn)定其情緒，介紹病情及采取的治療措施，給予精神安慰，鼓勵增強信心，使其積極配合治療。對于胎兒死亡甚至遭受子宮切除的病人，應(yīng)該表示同情、理解，多陪伴病人，解除病人及家屬的顧慮和誤解，使其盡快走出陰影，接受現(xiàn)實.

18（二）照顧與支持

1.一般處理臥床休息，取側(cè)臥位，給予間2．不同分娩方式的處理配合當(dāng)病情危重，醫(yī)生決定行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠時，應(yīng)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合進行應(yīng)急搶教工作。若決定陰道分娩，行人工破膜，遵醫(yī)囑靜脈滴注縮宮素，加強宮縮，縮短產(chǎn)程。產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦血壓、脈搏、子宮底高度、子宮體壓痛、陰道流血情況及胎心情況，做好陰道助產(chǎn)，新生兒搶救準(zhǔn)備。

(三）處理與配合

1.生命支持監(jiān)測生命體征，注意有無失血性休克。迅速建立靜脈通路，備血。

192．不同分娩方式的處理配合當(dāng)病情危重，醫(yī)生決定行剖宮產(chǎn)術(shù)終3.預(yù)防產(chǎn)后出血分娩后遵醫(yī)囑及時給予宮縮劑并配合按摩子宮。若剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，經(jīng)注射宮縮劑