ByEgo7227消化道穿孔合并糖尿病個(gè)案護(hù)理基本資料科室：外一科床號(hào)：24住院號(hào)：012111姓名：廖南性別：男年齡：60歲民族：漢族婚姻：已婚入院診斷：①腹痛查因：十二指腸球部多發(fā)性潰瘍？②慢性淺表性胃炎③糖尿病？入院介紹：對(duì)癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等）入院原因：反復(fù)腹部不適1年，加重1天現(xiàn)病史：緣患者于1年前始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)腹部不適，以上腹部隱痛、腸鳴為主，有呃逆、噯氣，無嘔吐，無排黑便，無大便性狀改變或次數(shù)增多，腹痛無向腰背部放射，無畏寒，無發(fā)熱，無胸悶，無心悸，無咳嗽、咳痰，初起未重視，未特殊檢查及治療，癥狀反復(fù)。入院前1天，患者腹痛加重，陣發(fā)性脹痛為主，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、乏力，無心悸、汗出，有肛門排氣、排便，無尿頻、尿急，今日來我院就診，胃鏡示示：十二指腸球部多發(fā)性潰瘍；慢性淺表性胃炎。門診擬“腹痛查因”收入院。既往史：否認(rèn)有“高血壓病”等病史，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，未發(fā)現(xiàn)有食物、藥物過敏史，無外傷史、手術(shù)史、輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：原籍出生長(zhǎng)大，無血吸蟲病疫水疫區(qū)接觸史，無長(zhǎng)期放射物、化學(xué)毒物接觸史，居住環(huán)境可，偶有吸煙、飲酒，無冶游史?；橛陆?jīng)史：已婚已育。家族史：父母已故（原因不詳），未發(fā)現(xiàn)有“高血壓病、糖尿病、腫瘤”等家族聚集傾向性疾病病史。體格檢查T36.8℃P72次/分R20次/分BP138/94mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，急性痛苦病容，神志清楚，自主體位，對(duì)答切題，查體合作。腹平坦，未見靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見異常隆起凹陷，無疤痕，腹肌軟，上腹壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，膽囊無觸痛，莫菲氏征（－），肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音稍減弱，未聞及血管雜音。腎區(qū)無叩痛，輸尿管點(diǎn)無壓痛，肛門及外生殖器未查，脊柱無畸形，無壓痛，關(guān)節(jié)無畸形，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。胃鏡示：十二指腸球部多發(fā)性潰瘍；慢性淺表性胃炎；胃潴留；賁門炎？入院空腹血糖8.2mmol/L。輔助檢查①腹痛查因：十二指腸球部多發(fā)性潰瘍？②慢性淺表性胃炎③糖尿??？初步診斷概念：十二指腸球部多發(fā)性潰瘍是指胃酸和胃蛋白酶接觸的十二指腸粘膜，發(fā)生局限性的超過粘膜肌層的潰破。十二指腸潰瘍常發(fā)生在十二指腸球腔內(nèi)。十二指腸潰瘍急性穿孔：十二指腸潰瘍?cè)诨顒?dòng)期逐漸向深部侵蝕，由粘模至肌層，終致穿破漿膜而發(fā)生穿孔。十二指腸潰瘍穿孔為消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥。病因及機(jī)制：主要是胃炎和其它刺激因素。長(zhǎng)期的影響于胃粘膜，使胃黏膜、十二指腸黏膜產(chǎn)生潰瘍性損壞。十二指腸球部潰瘍的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，但可概括為兩種力量之間的抗衡，一是損傷粘膜的侵襲力，二是粘膜自身的防衛(wèi)力，侵襲力過強(qiáng)、防衛(wèi)力過低或侵襲力超過防衛(wèi)力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生潰瘍。疾病認(rèn)識(shí)：臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現(xiàn)為僅在饑餓時(shí)隱痛不適。典型者表現(xiàn)為輕度或中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被制酸劑或進(jìn)食緩解。臨床上約有2/3的疼痛呈節(jié)律性：早餐后1～3小時(shí)開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食則要持續(xù)至午餐后才緩解。食后2～4小時(shí)又痛，也須進(jìn)餐來緩解。約半數(shù)患者有午夜痛，病人?？赏葱?。節(jié)律性疼痛大多持續(xù)幾周，隨著緩解數(shù)月，可反復(fù)發(fā)生。體征：病人呈急性面容，表情痛苦，卷屈位、不愿移動(dòng)；腹部呈舟狀腹；腹式呼吸減弱或消失；全服有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹部為明顯，腹肌呈“木板樣”強(qiáng)直；肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音；腸鳴音減弱或消失。出血感染十二指腸殘端破裂吻合口漏消化道梗阻傾倒綜合征胃潴留胃小彎壞死和穿孔腹瀉吞咽困難吻合口潰瘍和殘胃癌等常見并發(fā)癥①反復(fù)腹部不適1年，加重1天。②查體：T36.8℃P72次/分R20次/分BP138/94mmHg，急性痛苦面容，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝腎區(qū)無叩痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，墨菲征陰性，腸鳴音稍減弱。③輔查：胃鏡示：十二指腸球部多發(fā)性潰瘍；慢性淺表性胃炎；入院空腹血糖8.2mmol/L。診斷依據(jù)：手術(shù)治療：有穿孔修補(bǔ)術(shù)及胃大部分切除術(shù)傳統(tǒng)采用的術(shù)式為胃大部分切除術(shù)但近年來行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)有明顯增加趨勢(shì)。治療原則治療護(hù)理①禁食、持續(xù)胃腸減壓。②輸液和營(yíng)養(yǎng)支持：予以靜脈輸液，以維持水、電解質(zhì)平衡；同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，保證熱量的供給。③控制感染：全身性應(yīng)用抗菌藥，以控制感染。④給予H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。⑤嚴(yán)密觀察病情變化：若經(jīng)非手術(shù)治療6～８小時(shí)后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療。護(hù)理評(píng)估:病史：緣患者于1年前始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)腹部不適，以上腹部隱痛、腸鳴為主，有呃逆、噯氣，無嘔吐，無排黑便，無大便性狀改變或次數(shù)增多，腹痛無向腰背部放射，無畏寒，無發(fā)熱，無胸悶，無心悸，無咳嗽、咳痰，初起未重視，未特殊檢查及治療，癥狀反復(fù)。入院前1天，患者腹痛加重，陣發(fā)性脹痛為主，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、乏力，無心悸、汗出，有肛門排氣、排便，無尿頻、尿急。護(hù)理評(píng)估一般狀況：患者食欲、睡眠、排便、排尿和活動(dòng)都正常。自理能力：全部自理行動(dòng)能力：扶行心理社會(huì)方面：心理情緒狀態(tài)焦慮；家屬婚姻狀況美滿。護(hù)理體檢：生命體征：T36.8℃P72次/分R20次/分BP138/94mmHg，體重：55kg意識(shí)情況：清醒皮膚情況：正常皮膚完整性：完整語(yǔ)言表達(dá)：清晰營(yíng)養(yǎng)狀況：良好自覺癥狀：無（1）體溫過高：與術(shù)后創(chuàng)口、炎癥反應(yīng)有關(guān)（2）疼痛：與胃十二指腸黏膜受侵蝕或胃腸內(nèi)容物對(duì)腹膜的刺激及術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)（3）恐懼/焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)缺乏、環(huán)境改變及擔(dān)心術(shù)后康復(fù)有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與攝入不足及消耗增加有關(guān)（5）有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食致水電解質(zhì)丟失有關(guān)（6）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（7）有便秘的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（8）活動(dòng)無耐力：與疾病有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：出血、感染、消化道梗阻、傾倒綜合征等護(hù)理診斷：1患者焦慮和恐懼心理減輕，配合手術(shù)及治療2患者腹腔皮管、胃腸減壓、保留導(dǎo)尿均通暢、有效3患者主訴不適感減輕或消失4患者五天后部分生活自理5患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善6患者體液不足狀況得到改善7患者能有效咳嗽排痰8術(shù)后不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時(shí)治療與處理9患者能掌握本疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：１.緩解疼痛①禁飲食、持續(xù)胃腸減壓；以減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。②體位：伴有休克者取平臥位，無休克者或休克改善后取半臥位，可減輕腹壁張力和疼痛。③遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥。２.維持體液平衡①觀察病情變化：觀察和記錄出入水量。②靜脈輸液：根據(jù)出入水量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和相應(yīng)護(hù)理。３.術(shù)后病人（1）嚴(yán)密觀察病情，取合適體位休息（取半坐臥位）（2）體溫過高給予物理降溫（3）疼痛的護(hù)理給予安慰，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物（4）給予患者心理安慰，解釋，安撫患者情緒

（5）給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充機(jī)體需要量（6）禁食、胃腸減壓期間：維持水電解質(zhì)平衡給予靜脈補(bǔ)液，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，以保證合理的補(bǔ)液（7）勤翻身，拍背，防止壓瘡的形成（8）觀察有無出入量（9）持續(xù)吸氧，臥床休息，與患者做好心理護(hù)理。（10）嚴(yán)密觀察術(shù)后傷口的出血情況，有無摻血，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止感染，定時(shí)換紗布，觀察引流管液的量和顏色。護(hù)理措施：４.糖尿病飲食治療：是重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格、長(zhǎng)期的執(zhí)行，控制總熱量（總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重*熱卡）、合理配合（50％~60％的碳水化合物、小于15％蛋白質(zhì)）、進(jìn)食高纖維素、清淡飲食、戒煙戒。護(hù)理措施：患者焦慮、恐懼心理減輕，配合治療及護(hù)理；各引流有效，胃腸減壓、保留導(dǎo)尿已停止；患者自感舒適，疼痛減輕；患者生活能部分自理；患者營(yíng)養(yǎng)均衡；患者體液平衡得以維持；無并發(fā)癥發(fā)生；患者了解術(shù)后康復(fù)保健知識(shí)。病人住院期間血糖平穩(wěn)，病情得到有效控制，沒有因護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生皮膚破損。飲食總量定時(shí)定量控制良好，多食高纖維飲食。護(hù)理評(píng)價(jià)：健康指導(dǎo)：①告知病人及家屬有關(guān)胃十二指腸潰瘍的知識(shí)，使之能更好地配合術(shù)后長(zhǎng)期治療和自我護(hù)理。②指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒，強(qiáng)調(diào)保持樂觀的重要性和方法。③勸導(dǎo)病人避免工作過度勞累，不熬夜，注意勞逸結(jié)合。④吸煙、喝酒有損胃粘膜和健康，勸告病人戒煙酒。⑤與病人討論并計(jì)劃其治療性飲食。胃大部切除術(shù)后一年內(nèi)胃容量受限，飲食宜少量多餐、營(yíng)養(yǎng)豐富、定時(shí)定量，少食鹽腌和煙熏食品，避免過冷、過熱、過辣及油煎、炸食物。強(qiáng)調(diào)飲食治療對(duì)控制糖尿病的重要性，并指導(dǎo)病人掌握具體實(shí)施及調(diào)整的方法及原則。生活規(guī)律，戒煙酒，按規(guī)定熱量進(jìn)食，定時(shí)進(jìn)食，避免偏食、過食或絕食，采用清淡食品，使菜譜多樣化，多食蔬菜。健康指導(dǎo)⑥教導(dǎo)藥物的服用時(shí)間、方式、劑量，說明藥物不良反應(yīng)。避免服用對(duì)胃粘膜有損害性的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮質(zhì)類固醇等。⑦定期檢測(cè)血糖，了解血糖的控制水平；在應(yīng)急狀況時(shí)每天檢測(cè)血糖；合理用藥，不要隨意減量或停用藥物；保證充足的水分?jǐn)z入；需要脫水治療時(shí)應(yīng)檢測(cè)血糖、血鈉和滲透壓。應(yīng)用降糖藥物時(shí)