從指南出發(fā)-ERAS在普外科的應(yīng)用與實踐2021/3/29星期一1目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示2021/3/29星期一2哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ2001;322:473–6影響著患者術(shù)后康復(fù)進程及死亡的因素疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術(shù)康復(fù)延遲2021/3/29星期一3ERAS——一個嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運動手術(shù)2021/3/29星期一4丹麥HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.2021/3/29星期一5減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念激素創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）圖1減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施2021/3/29星期一6ERAS能為我們帶來什么？2021/3/29星期一7ERAS：縮短患者住院時間ERAS可縮短住院時間2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。2021/3/29星期一8ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險達47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。2021/3/29星期一9ERAS：降低患者再入院風(fēng)險ERAS可降低患者再入院風(fēng)險20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。2021/3/29星期一10ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險達47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。2021/3/29星期一11對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者百分比%依從性（%)）癥狀30天并發(fā)癥患病率再入院2021/3/29星期一12ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:473–6已在許多擇期手術(shù)中取得成功手術(shù)住院時間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動脈瘤手術(shù)3-4天頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門診/24小時內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例2021/3/29星期一13多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊腎切除術(shù)ERAS手冊2021/3/29星期一14目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示2021/3/29星期一15ERAS的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療2021/3/29星期一16普外科——

ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域

早在2005年，

已發(fā)布?xì)W洲版ERAS專家共識指導(dǎo)臨床工作2009年，

ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識2009年，

ASGBI（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南2021/3/29星期一172012年，ERAS學(xué)會發(fā)布

普外科三大ERAS指南，規(guī)范臨床工作胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-8302021/3/29星期一18麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用2021/3/29星期一19ERAS要求對患者進行術(shù)前宣教術(shù)式推薦胰十二指腸切除術(shù)所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù)針對手術(shù)和麻醉過程的術(shù)前宣教可能會減少恐懼和焦慮，提高術(shù)后的恢復(fù)和出院?？赏ㄟ^個人輔導(dǎo)、提供傳單冊子或多媒體信息等方式。解釋手術(shù)過程，鼓勵病人完成一些任務(wù)，可改善圍手術(shù)期的進食、術(shù)后早期活動、控制疼痛、呼吸鍛煉，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。對確定進行改道或持續(xù)漏口的患者應(yīng)該在術(shù)前進行腸道漏口治療的護理培訓(xùn)，為手術(shù)做準(zhǔn)備并減少術(shù)后住院時間擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-8302021/3/29星期一20ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求術(shù)前2小時術(shù)前6小時手術(shù)禁食透明液體禁食固體食物2021/3/29星期一21ERAS對術(shù)前營養(yǎng)支持的建議胰十二指腸切除術(shù)前人工營養(yǎng)支持（artificialnutrition）不是必須的。但是，若患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，則應(yīng)該給與口服營養(yǎng)補充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)2021/3/29星期一22ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前使用長效鎮(zhèn)靜藥物并未顯示臨床獲益，不推薦常規(guī)使用；短效抗焦慮藥物可以用在插入硬膜外導(dǎo)管時使用擇期結(jié)腸手術(shù)不推薦術(shù)前常規(guī)使用長效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理直腸、盆腔擇期手術(shù)使用長效苯二氮卓類藥物無獲益。短效苯二氮卓類藥物可在年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時使用，但不用于老年患者（>60歲）2021/3/29星期一23ERAS建議術(shù)前抗血栓治療推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌患者的預(yù)防應(yīng)延長28天。推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌或其他靜脈血栓風(fēng)險增加患者的預(yù)防應(yīng)考慮延長28天。直腸、盆腔擇期手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)胰十二指腸手術(shù)推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險（術(shù)前2-12小時開始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴(yán)格跟隨指南。機械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險的患者2021/3/29星期一24ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定。2021/3/29星期一25ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛2021/3/29星期一26什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期2021/3/29星期一27預(yù)防鎮(zhèn)痛的機制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-19852021/3/29星期一28變量疼痛評分鎮(zhèn)痛藥物需求量給予首次補救鎮(zhèn)痛藥物的時間硬膜外麻醉組+++局麻組？++NMDA組0？？NSAID組？++阿片組0？？薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進行薈萃分析；不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對照注：+表示正性作用；0表示無獲益；？表示是否顯著有益暫無定論2021/3/29星期一29NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.2021/3/29星期一30胰十二指腸切除術(shù)前內(nèi)鏡膽管引流推薦：血清膽紅素濃度<250mmol/L的患者，術(shù)前不應(yīng)該進行常規(guī)的內(nèi)鏡膽管引流。2021/3/29星期一31ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估2021/3/29星期一32ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉硬膜外麻醉推薦中胸段硬膜外麻醉。一些大的開腹手術(shù)顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面優(yōu)于靜脈注射阿片類藥物結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)：脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)2021/3/29星期一33ERAS對切口及術(shù)式選擇的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切口的選擇由外科醫(yī)生決定，應(yīng)該有足夠的長度以確保手術(shù)視野。擇期結(jié)腸手術(shù)如果專業(yè)條件允許，建議結(jié)腸切除術(shù)采用腹腔鏡手術(shù)。直腸、盆腔擇期手術(shù)目前直腸癌一般不建議做腹腔鏡切除術(shù)，除非是出于專門設(shè)計的臨床試驗。2021/3/29星期一34ERAS要求預(yù)防術(shù)中低體溫胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)體溫>36℃2021/3/29星期一35NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到37℃麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖2021/3/29星期一36ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后，因此不建議做為常規(guī)措施三大指南對常規(guī)放置鼻胃管的推薦：胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)2021/3/29星期一37ERAS對術(shù)中體液管理的建議胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)平衡晶體液優(yōu)于0.9％的生理鹽水推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載。圍術(shù)期通過經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測心輸出量在監(jiān)測流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測：病人有高風(fēng)險的共患病、失血>7ml/kg、手術(shù)延長低血壓時使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補液，盡早經(jīng)腸道補液2021/3/29星期一38ERAS不鼓勵腹腔引流擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)不鼓勵常規(guī)引流，因為可能會影響術(shù)后患者的早期活動骨盆引流不應(yīng)作為常規(guī)項目2021/3/29星期一39ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估2021/3/29星期一408成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.2021/3/29星期一41疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛2021/3/29星期一42ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)2021/3/29星期一43NSAIDs類藥物

在多模式鎮(zhèn)痛中具有重要意義輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)、上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)、全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射中國成人手術(shù)后疼痛處理專家共識（2009）專家共識對多模式鎮(zhèn)痛的推薦2021/3/29星期一44NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用非甾體類抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加，但是，目前還沒有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分擇期結(jié)腸手術(shù)的2021/3/29星期一45ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量

減少阿片類藥物的使用開放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（使用小劑量局麻藥和阿片類藥物）。對于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。2021/3/29星期一46ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》

對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。2021/3/29星期一47美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology2004;100:1573–812021/3/29星期一48歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA歐洲指南EuropeanAssociationofUrology20072021/3/29星期一49NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！2021/3/29星期一50ERAS推薦術(shù)后盡早活動手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)從術(shù)后第一天上午，患者就應(yīng)積極活動，完成每天的活動目標(biāo)。擇期結(jié)腸手術(shù)盡管現(xiàn)有的RCT不支持術(shù)后盡早活動直接帶來獲益。但是，長時間不動會增加肺炎。胰島素抵抗、肌無力的風(fēng)險。因此，患者應(yīng)盡早活動。直腸、盆腔擇期手術(shù)患者在調(diào)養(yǎng)中就應(yīng)鼓勵獨立活動。建議制定出便于患者下床活動（時間安排上：手術(shù)當(dāng)天2小時，隨后6小時）的護理計劃2021/3/29星期一51預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（PONV）推薦：預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)常規(guī)納入ERAS方案有2個或以上風(fēng)險因素的結(jié)直腸手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)采用多模式方式預(yù)防PONV。如果出現(xiàn)PONV，應(yīng)通過多模式方式治療風(fēng)險因素包括：女性、非吸煙者、運動不良的歷史、曾有術(shù)后惡心嘔吐、使用阿片類藥物2021/3/29星期一52泌尿引流胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)常規(guī)放置經(jīng)尿道膀胱引流管1-2天。膀胱導(dǎo)管被移除時無需考慮胸段硬膜外麻醉的使用如果放置尿管時間超過4天，恥骨上導(dǎo)管優(yōu)于經(jīng)尿道導(dǎo)管。除非有其他適應(yīng)癥，經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在術(shù)后1-2天內(nèi)移除預(yù)計術(shù)后尿潴留風(fēng)險較低的盆腔手術(shù)患者，經(jīng)尿道導(dǎo)管可在術(shù)后1天移除（即使使用硬膜外麻醉）預(yù)計術(shù)后尿潴留高風(fēng)險的患者，推薦使用恥骨上導(dǎo)管2021/3/29星期一53ERAS對術(shù)后營養(yǎng)支持的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)患者應(yīng)該允許正常的飲食，手術(shù)后沒有任何限制應(yīng)當(dāng)小心地開始并在3-4天后根據(jù)患者耐受情況增加攝入量特定情況下給予腸內(nèi)管飼；腸外營養(yǎng)不應(yīng)該常規(guī)采用擇期結(jié)腸手術(shù)應(yīng)對患者營養(yǎng)狀況進行篩選，有營養(yǎng)不足風(fēng)險的患者才應(yīng)該給予積極的營養(yǎng)支持。對于標(biāo)準(zhǔn)的ERAS患者，應(yīng)盡量減少圍手術(shù)期空腹的情況。術(shù)后應(yīng)鼓勵患者盡快采取正常的食物?？诜I養(yǎng)補充劑可用于補充總體攝入直腸、盆腔擇期手術(shù)早期經(jīng)口攝食(24h內(nèi))：推薦直腸術(shù)后4小時隨意經(jīng)口飲食口服營養(yǎng)補充劑：除正常的食物攝入外，患者應(yīng)提供口服營養(yǎng)補充劑以保持足夠的蛋白質(zhì)和能量的攝入2021/3/29星期一54所有患者術(shù)后應(yīng)對ERAS做系統(tǒng)評估系統(tǒng)評價是ERAS貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ)能提高順應(yīng)性，改善患者臨床療效2021/3/29星期一55總結(jié)：ERAS：

眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化術(shù)中措施CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8術(shù)后措施術(shù)前措施麻醉切口及術(shù)式體溫控制鼻胃管放置體液管理引流術(shù)前宣教

優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估2021/3/29星期一56疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)