中國三地區(qū)食管癌高發(fā)區(qū)上消化道癌流行狀況分析

2002年，世界上男性和女性癌癥的年齡適應(yīng)發(fā)病率分別為11.5萬人和4.7萬人，中國男性和女性傷口的年齡適應(yīng)發(fā)病率分別為27.4萬人和12.0萬人。然而，位于太行山以南的河北省磁縣，男性和女性的年齡適應(yīng)發(fā)病率分別為164.9%和104.6%。全國各地分別為124.9、9、和70.8萬人，河南省林州市為99.5萬人，68.8萬人，山西省陽城市為160.1萬人，92.1萬人。據(jù)Parkin測算,2002年全球食管癌新發(fā)462000例,其中中國發(fā)生243854例,占52.8%。而中國的食管癌90%集中在高發(fā)區(qū)發(fā)生。高發(fā)區(qū)和低發(fā)區(qū)相距不到100公里。高發(fā)區(qū)內(nèi)動物食管癌的發(fā)生率也高。這些特點(diǎn)都提示中國北方食管癌高發(fā)區(qū)環(huán)境致癌因素的作用是主要的,與歐洲和北美以吸煙、飲酒為主要危險(xiǎn)因素,在人群中散在發(fā)生的食管癌在病因上是有區(qū)別的。近十幾年來由于胃鏡的普遍使用和人群腫瘤登記的規(guī)范化,對上消化道癌的部位有了更多的了解,使腫瘤登記按部位分別統(tǒng)計(jì)食管、賁門和非賁門胃癌的發(fā)病率成為可能。本文通過分析食管癌高發(fā)區(qū)內(nèi)食管癌、賁門及非賁門胃癌發(fā)病率的分布,探討該地域上消化道癌整體高發(fā)對病因研究與預(yù)防的啟示作用。1相關(guān)資料發(fā)布河北省涉縣1998~2002年的資料源于作者所在的涉縣腫瘤登記處(第一作者為涉縣腫瘤登記處主任)。河北磁縣、河南林州、山西陽城三個(gè)縣1998~2002年的數(shù)據(jù)摘自公開發(fā)表的資料,有關(guān)磁縣和陽城縣賁門癌的發(fā)病率源自文獻(xiàn)。上述發(fā)病率分縣、年份、部位別進(jìn)行了比較,對四個(gè)縣上消化道癌部位構(gòu)成的差別作圖進(jìn)行比較。2結(jié)果2.1消化道癌發(fā)病率如表1所示,四個(gè)縣中只有磁縣1998~2002年男女性食管癌的發(fā)病率超過了賁門和非賁門胃癌的合計(jì),林州和陽城男女性食管癌的發(fā)病率與全部胃癌的基本持平,而涉縣男女性全部胃癌的發(fā)病率都超過了食管癌。這四個(gè)縣上消化道癌發(fā)病率男性為173.5/10萬~281.9/10萬、女性為111.5/10萬~152.8/10萬,其中林州和磁縣多年來防治投入較大,男女性的二率都比陽城和涉縣為低。但無論高低,這四個(gè)縣男性的發(fā)病率能占到全身所有惡性腫瘤的70.3%~81.1%,女性能占到49.3%~75.5%,都體現(xiàn)了上消化道癌集中高發(fā)的特點(diǎn)。2.2涉縣的肺癌菌株分布,性別污染的比例相對較高磁縣和涉縣屬相鄰的兩個(gè)食管癌高發(fā)縣,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所及腫瘤醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院多年來凡在這兩個(gè)縣進(jìn)行過內(nèi)鏡篩查的人都有這樣一個(gè)感性認(rèn)識:在磁縣檢出的以食管癌為主,但在涉縣以賁門癌為主:如我們2001年在磁縣篩查40~69歲居民2013名,浸潤性癌和早癌的檢出率食管高達(dá)0.7%和2.7%,賁門僅為0.8%和0.1%;但同期在涉縣篩查40~69歲居民1514名,浸潤性癌和早癌的檢出率食管中為0.4%和2.1%,賁門中竟也高達(dá)1.7%和0.6%。另外表1顯示,磁縣食管癌的發(fā)病率男女性都遠(yuǎn)高于涉縣,而涉縣賁門及非賁門胃癌的發(fā)病率男女性都高于磁縣。把這四個(gè)縣食管、賁門和非賁門胃癌發(fā)病率所占上消化道癌的百分比作圖比較(圖1),可見無論男女都存在明顯的差別。3討論3.1消化道癌病例隨訪結(jié)果除上述人群登記的資料外,中美合作課題在林州從1986至2001年對近三萬名40~69歲一般人群前瞻性追蹤了15年,共隨訪到3410例上消化道癌,其中食管癌1958例占57.4%,賁門癌1089占31.9%,非賁門胃癌363例占10.6%。上述人群登記和前瞻性研究的結(jié)果都說明:食管癌高發(fā)區(qū)胃癌同樣高發(fā),后者中以賁門癌多見,賁門癌接近上消化道癌的30%,所以應(yīng)該把該地域當(dāng)作上消化道癌高發(fā)區(qū)來認(rèn)識,明確這一點(diǎn)對形成病因假說和考慮防治措施都有重要的提示作用。3.2高發(fā)區(qū)的移民風(fēng)險(xiǎn)與比例關(guān)系食管癌高發(fā)區(qū)上消化道癌發(fā)生的部位從上往下沿食管、賁門、非賁門胃癌的順序遞減,賁門癌與食管癌地域分布相同,提示環(huán)境因素的作用是主要的。關(guān)于食管癌的病因,由于長期以來無法解釋從高發(fā)區(qū)移居到低發(fā)區(qū)的人群發(fā)病率仍高,如廣東南澳島的河南、山西移民后裔幾千年后依然高發(fā),以及從低發(fā)區(qū)如河南商丘移居到相對高發(fā)區(qū)如武漢東西湖農(nóng)場的人群依然低發(fā)的現(xiàn)象,所以對環(huán)境和遺傳因素的作用孰輕孰重爭論不休。假如我們把表觀遺傳流行病學(xué)和達(dá)爾文進(jìn)化論的觀點(diǎn)也引入到食管癌人群發(fā)生中,將高發(fā)區(qū)環(huán)境因素致癌的過程從以往理解的連續(xù)作用十幾年后致癌(類似于動物試驗(yàn))拓展為幾代人先后經(jīng)過誘發(fā)(細(xì)胞突變或遺傳信息的改變)、積累并遺傳、已誘發(fā)細(xì)胞在類似致癌環(huán)境中再優(yōu)先被選擇后促癌的過程,就可解釋上述移民研究的結(jié)果:即來自高發(fā)區(qū)的移民一出生就攜帶著世代積累下來的風(fēng)險(xiǎn),如果移居后繼續(xù)遭受類似環(huán)境致癌因素的作用,如南澳島居民喜食的魚露等,則先天風(fēng)險(xiǎn)由于源自致癌環(huán)境的誘導(dǎo)而產(chǎn)生,對其適應(yīng)力強(qiáng)而被優(yōu)先選擇,向進(jìn)一步癌變的方向發(fā)展,導(dǎo)致這一代及后代繼續(xù)高發(fā);如果移居后不接觸類似的致癌環(huán)境,原本攜帶的風(fēng)險(xiǎn)不會被選擇放大,則發(fā)病率會逐漸下降,如美國的中國移民食管癌死亡率第一代男性為美國白人男性的2.94倍,第二代為1.91倍,隨代次遞增死亡率逐漸下降。與此相反,來自于低發(fā)區(qū)的移民因?yàn)楸镜罪L(fēng)險(xiǎn)較低,即使移入高發(fā)區(qū)也無既往風(fēng)險(xiǎn)供選擇放大,所以其發(fā)病率也比當(dāng)?shù)厝巳簽榈?。如此看?環(huán)境致癌因素與遺傳因素不是對立的,環(huán)境因素長期作用會通過甲基化等多種途徑轉(zhuǎn)化為人群的發(fā)癌風(fēng)險(xiǎn)并積累及遺傳下去,成為遺傳因素。3.3大鼠臟器中兩種不同劑量—上消化道癌譜的地區(qū)間差異對亞硝胺的提示作用關(guān)于上述食管癌與胃癌的地區(qū)間差異,在直覺上似有牽強(qiáng)之嫌,但是源于250萬人群5年登記的結(jié)果,不該輕易忽略掉。以往研究證實(shí),即使是高發(fā)區(qū)內(nèi)部,食管癌的發(fā)病率、死亡率也存在顯著的地區(qū)間差異,提示環(huán)境致癌因素的種類或豐度在當(dāng)?shù)氐姆植家彩遣痪獾摹＿@一點(diǎn)與亞硝胺類致癌物動物試驗(yàn)的結(jié)果相吻合。亞硝胺對低等和高等動物都能誘發(fā)腫瘤,并且對實(shí)驗(yàn)動物幾乎所有的臟器都能誘發(fā)腫瘤。但隨亞硝胺的種類、動物的種屬不同,甚至隨著使用劑量的改變,誘發(fā)出的腫瘤也是不一樣的,如對稱的亞硝胺在大鼠主要引起肝癌,而不對稱的亞硝胺在大鼠主要引起食管癌;同樣是用甲基芐基亞硝胺,在大鼠主要引起食管癌,在小鼠卻主要引起胃癌;用對稱類的二丁基亞硝胺按75mg/kg、37.5mg/kg、20mg/kg和10mg/kg四個(gè)遞減劑量對四組大鼠誘癌,大劑量組誘發(fā)的主要是肝癌,中等劑量組開始出現(xiàn)食管癌,低劑量組又開始發(fā)生膀胱癌,因此,亞硝胺致癌的器官親和性隨劑量的逐漸減少,從肝臟轉(zhuǎn)至食管,隨后又轉(zhuǎn)至膀胱。飲水是亞硝胺及其二類前體物質(zhì)進(jìn)入人體的主要渠道,飲水比食物便于集中管理,所以通過改良飲水減少亞硝胺及其前體物質(zhì)的攝入是一項(xiàng)很好的預(yù)防措施。研究表明:亞硝胺前體物質(zhì)的含量在地表水被污染后顯著升高,旱井水和池塘水