魯艷芳教授治療小兒腎病綜合征經(jīng)驗

嬰兒腎綜合征是由多種原因引起的一組腎基底膜滲透性增加引起的一組腎衰竭綜合征。臨床有以下4大特點:大量蛋白尿、低蛋白血尿、高脂血癥、明顯水腫。以上第一、第二項為必備條件。因本病發(fā)病率較高,且病程較長,反復發(fā)作,遷延難愈,治療頗為棘手。魯艷芳教授為湖北省中醫(yī)院兒科教授、主任醫(yī)師,從醫(yī)近30年,長期工作在兒科臨床、科研與教學一線,對診治小兒腎臟及呼吸系統(tǒng)疾病有其獨到的見解,經(jīng)驗豐富,療效顯著。魯教授臨床精于辨證,用藥精簡,經(jīng)過長期的臨床觀察與實踐,對治療小兒腎病綜合征取得了明顯的療效,并能顯著降低復發(fā)率。筆者有幸跟師侍診,現(xiàn)就魯教授治療小兒腎病綜合征的經(jīng)驗總結如下。1陰水為病機之證,其三則為陰水。請看組織陰水病的病機,如果小兒腎病綜合征屬于中醫(yī)學“腎水”“水腫”范疇,且多屬陰水?！吨T病源候論·水通身腫候》云:“水病者,由脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通水氣,脾虛又不能制水,故水氣盈溢,滲液皮膚,流遍四肢,所以通身腫也?！标幩男纬捎袃?nèi)外兩端。外因乃風寒濕熱或瘡毒侵襲,肺脾功能受損,氣機受阻,水行逆亂,泛為水腫;內(nèi)因乃正氣虧虛,肺、脾、腎功能失調,肺失宣降,脾失健運,腎失封藏,使水道通調失宜,水濕停聚,則氣化不行,精微外泄?！毒霸廊珪つ[脹》曰:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水務所主而妄行?！北静〔∥辉诜?、脾、腎三臟,尤以脾腎為關鍵。魯教授認為陰水病機雖復雜,但總以陽虛為主。水不自行,賴氣以動,水腫一證,蓋陽氣虧虛、氣化功能障礙的表現(xiàn)。陰水與陽虛關系密切,脾腎陽氣虛損是陰水發(fā)生、反復、遷延不愈的根本所在。水腫日久,“久病入絡”“久病必瘀”,《金匱要略·水氣病脈癥并治》云:“血不利則為水?！庇株柼摬荒芑瘹庑兴?血液失于溫煦推動,導致氣血運行不暢,脈絡淤阻,故血瘀普遍存在于本病病程中。水濕是貫穿于本病病程始終的另一病理產(chǎn)物,可以阻礙氣機運行,又可傷陽、化熱,使瘀血形成。外感、水濕、濕熱、瘀血及濕濁是促進本病發(fā)生、發(fā)展的病理環(huán)節(jié),與肺、脾、腎臟虛弱互為因果。此外魯教授認為肺、脾、腎虛是患兒發(fā)病的體質因素。蓋因小兒形氣未充,臟腑柔弱,脾、肺、腎常不足。陰水的病情多以脾腎陽虛為主,演變初期、水腫期及恢復期多以陽虛、氣虛為主;難治病例、病久不愈或反復發(fā)作或長期使用激素者,又可由陽虛轉為陰虛或氣陰兩虛,可出現(xiàn)陰陽兩虛之證。2臨床治療經(jīng)驗2.1中醫(yī)病因病辨對于小兒腎病綜合征的治療,目前仍以激素治療為主。魯教授認為應采取辨病與辨證相結合的中西醫(yī)結合診療模式,針對激素用藥規(guī)律,觀察癥候的變化規(guī)律,方能取得最佳的治療效果。在腎病綜合征長期的病程中,陰陽的失衡是動態(tài)變化的,故治療時應隨證變化。在足量、規(guī)范使用激素過程中,患兒常出現(xiàn)脾腎氣虛(陽虛)、水濕內(nèi)停、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛的癥候變化。疾病早期為原發(fā)性腎病綜合征的“本證”臨床表現(xiàn),脾腎陽虛,水濕內(nèi)蘊。常加淫羊藿、補骨脂、肉蓯蓉等溫腎助陽。大劑量激素使用階段,陰虛火旺,出現(xiàn)腎上腺皮質功能亢進,用藥以滋陰清熱為主,方予知柏地黃丸等。可根據(jù)不同癥狀進行加減,如咽喉紅腫疼痛、痤瘡、大便秘結等,酌加蒲公英、牡丹皮、白茅根、蘆根等。若采用中、長程糖皮質激素治療而效果不好的患兒,其癥不見陽熱之象,辨證為脾腎陽虛者,中藥可選肉桂、附子、補骨脂、淫羊藿、生曬參、鹿角膠等同用,直至面頰紅潤,口頰黏膜轉紅,才算陽氣來復,激素方可逐漸減量。當激素撤減至一定量時,出現(xiàn)不同程度的激素撤減綜合征,常由陰虛證轉變?yōu)闅怅巸商摶蜿庩杻商撟C,可予滋陰益氣溫陽之法。用藥過程中配伍少量桂枝、肉桂、附子,取“少火生氣”之義。整個病程中根據(jù)陰陽的變化規(guī)律,分階段調整滋陰藥與溫陽藥的比例來平衡陰陽,務使患兒達到“陰平陽秘”。2.2健脾化濕,養(yǎng)腎健康魯教授強調本病的治療尤應顧護脾胃。體虛、久病、多病患兒其體質一定有脾虛。經(jīng)曰:“得谷則昌,絕谷者亡?！逼⑽傅膹娙鯖Q定著疾病的轉歸,故治療應重視顧護脾胃,即“胃氣壯,五臟六腑皆壯也”?！队子准伞吩?“夫腫滿之證,悉由脾胃之虛也。”故魯教授常用健脾化濕之品,如焦白術、白豆蔻、薏苡仁、焦三仙等來調理脾胃以運化水濕。調理脾胃一方面可以生水谷、養(yǎng)腎精,另一方面還可以培土以制水,使水濕去、腎氣復。此外臨證中,魯教授十分注重觀察患兒舌苔的變化,若患兒少苔或無苔,常加滋陰健脾之品如沙參、麥冬、炒麥芽、炒谷芽、山楂等,使胃氣復,脾氣健;若患兒舌苔厚膩,常加滑石、薏苡仁等化濕運脾之品;若患兒面色晦暗,舌暗,此為陽氣不足,血液運行乏力,停留致瘀,常選附子、桂枝等溫陽通絡之品與益母草、澤蘭、郁金、川芎等活血之品同用。2.3腎水氣之氣乃治之法水腫實乃肺、脾、腎三臟氣化失調而導致水液泛濫肌膚。氣行則水行,氣停則水停。三焦氣機調暢、水液敷布正常,則水濕自去、水腫自消。土居中央著萬物,脾胃居人體中焦,脾胃健運,升則上輸心肺,降則下歸肝腎,才能維持人體水液正常敷布。少陽春生之氣上升,則諸陽皆升,治療時常伍以少許升麻、羌活等以升發(fā)中陽之氣?！胺螢樗显础?肺氣的宣發(fā)、肅降功能正常則能布散津液,下輸腎與膀胱。治療時常伍以少許桔梗、防風、紫蘇梗以宣發(fā)肺氣。腎主水液,腎中精氣具有蒸騰氣化水液的作用,治療時常伍以肉桂、桂枝、附子等溫陽化氣。此外,肝主疏泄,肝氣具有疏通、暢達全身氣機,進而促進津液的運行輸布、脾胃之氣的升降等作用,治療時常伍以少許玫瑰花、合歡皮等疏肝行氣。3養(yǎng)陰消肉湯治療王某,男,6歲,2011年3月25日初診。患兒1月前感冒后繼見顏面部水腫,在當?shù)蒯t(yī)院診斷為腎病綜合征,予以口服激素(具體藥量不詳)治療,水腫癥狀減輕,1周前患兒水腫癥狀加重,遂到本院就診。門診查:尿蛋白+++,血漿總蛋白49.5g/L,白蛋白23.2g/L?，F(xiàn)癥見:全身高度水腫,尿少,面色蒼白,氣短乏力,自汗,舌淡胖、苔薄白,脈弱。西醫(yī)診為腎病綜合征,中醫(yī)診為水腫(陰水),辨證屬脾腎陽虛兼濕滯。治以健脾祛濕、溫腎固精。方藥:生黃芪40g、當歸8g、生地黃10g、熟地黃10g、棗皮10g、山藥10g、茯苓10g、牡丹皮6g、半枝蓮10g、蘇木10g、金櫻子10g、芡實10g、懷牛膝10g、枸杞子10g、澤蘭10g、豬苓10g、桔梗6g、肉桂2g、制附片5g、白花蛇舌草10g、炙甘草10g。15劑,1日1劑,水煎分2次服。二診:水腫消退,多汗,難以入睡,納少,大便偏干,舌尖紅、苔白略厚。辨證屬肝腎陰虛證,治以滋陰清熱、活血利水。方藥:生黃芪40g、當歸8g、生地黃10g、熟地黃10g、炒黃柏10g、炒山梔子10g、白茅根15g、白芍10g、棗皮10g、浮小麥10g、煅龍骨10g、煅牡蠣10g、合歡花10g、玫瑰花10g、雞內(nèi)金15g。15劑,1日1劑,水煎分2次服。三診:偶有神疲乏力,納可,舌紅,脈細。辨證屬氣陰兩虛證,治以益氣養(yǎng)陰。方藥:生黃芪40g、當歸8g、熟地黃10g、棗皮10g、山藥10g、茯苓10g、牡丹皮6g、半枝蓮10g、蘇木10g、金櫻子10g、芡實10g、懷牛膝10g、枸杞子10g、澤蘭10g、桔梗6g、炙甘草10g、山楂10g、知母10g、澤瀉10g、生曬參3g、防風3g。15劑,1日1劑,水煎分2次服。四診:未訴不適,面色白,舌淡、苔白,脈細。辨證屬陰陽兩虛,治以滋補肝腎、陰陽雙補為主。方藥:生黃芪40g、當歸8g、生地黃10g、熟地黃10g、制龜板10g、棗皮10g、山藥10g、茯苓10g、牡丹皮6g、補骨脂10g、金櫻子10g、芡實10g、懷牛膝10g、枸杞子10g、澤蘭10g、知母10g、山楂10g、炙甘草10g、桔梗6g、肉桂2g、半枝蓮10g、川芎10g、枳殼10g、豬苓6g。15劑,1日1劑,水煎分2次服。后隨證加減,調理至今,尿蛋白一直控制為陰性。4治下陰陽,陰陰秘,無過錯誤中醫(yī)學將腎病綜合征歸屬于“水腫”范疇,本病病位在肺、脾、腎三臟,尤以脾、腎為關鍵。水腫的發(fā)生實乃肺、脾、腎三臟氣化失調而導致水液泛濫。陰水病機雖復雜,但總以陽虛為主。瘀血、水濕是本病重要的病理產(chǎn)物,在溫陽的同時還應結合活血、利水。此外臨證時還應結合小兒的生理、病理特點,調和陰陽,使陰平陽秘;顧護脾胃,勿犯胃氣;升降結合,調暢氣機。小兒臟腑嬌弱,用藥不可峻猛,清代醫(yī)家李用梓《證治匯補》指出:“治濕利小便雖為常法,但滲利太多,往往耗傷正氣?！币虼艘诉x用藥性平和之品,切不可操之過急。患兒從尿中丟失大量的免疫球蛋白及補體成分,加之長期使用激素,又可抑制免疫功能,致使免疫功能逐漸低下,正氣日虧。大劑量黃芪既可益氣固表,還可提高免