口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴轉(zhuǎn)移65例臨床病理分析

腫瘤的生物學(xué)特征之一是轉(zhuǎn)移。由于口腔頜面部淋巴循環(huán)豐富,這一區(qū)域的惡性腫瘤易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但是,針對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期診斷較為困難,以往有學(xué)者主張行選擇性(預(yù)防性)頸清掃術(shù),但有相當(dāng)部分病例清掃術(shù)后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,這就給病人造成額外創(chuàng)傷,同時(shí)也破壞了頸部淋巴組織正常的免疫防御功能。術(shù)前正確判斷頸淋巴轉(zhuǎn)移狀況是制定治療方案的基礎(chǔ),本文通過(guò)分析口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴轉(zhuǎn)移的特征和規(guī)律,為制定頸淋巴清掃術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)方案提供參考資料。病例選擇及手術(shù)處理病例:1991年8月～1999年8月中山醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科收治的口腔頜面部惡性腫瘤患者(全部行頸淋巴清掃術(shù))65例,男性35例、女性30例,年齡27～82歲(平均51.7歲);其中舌癌34例,下牙齦癌8例,頰癌、上牙齦癌3例,口底癌、頜骨中央性癌各4例,口咽癌5例,腭癌2例,腮腺癌1例;病理類型:鱗狀細(xì)胞癌62例,腺樣囊性癌、惡性黑色素瘤及粘液表皮樣癌各1例。術(shù)前每例患者均測(cè)量原發(fā)灶浸潤(rùn)塊,仔細(xì)進(jìn)行頸部捫診,初步估計(jì)淋巴結(jié)狀況。手術(shù)清掃標(biāo)本按分區(qū)逐個(gè)挑出肉眼可見(jiàn)的所有淋巴結(jié),分瓶送檢,并將剩余清掃物置福爾馬林液中固定72小時(shí),進(jìn)行連續(xù)切片。統(tǒng)計(jì)分析方法:按原發(fā)灶部位、大小、病理分級(jí)及頸部淋巴結(jié)增殖狀況與頸淋巴轉(zhuǎn)移的病理診斷聯(lián)系起來(lái),應(yīng)用SPSS8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果一、原發(fā)病部位與轉(zhuǎn)移率之比上頜牙齦癌、口咽癌、舌癌、頜骨中央性癌及口底癌轉(zhuǎn)移較多,下牙齦轉(zhuǎn)移少,腭癌、腮腺癌由于病例數(shù)少尚不能判斷(表1)。二、初始發(fā)芽數(shù)與轉(zhuǎn)移率之比原發(fā)灶直徑小于3.0cm者頸轉(zhuǎn)移率為37.1%,直徑大于3.0cm者轉(zhuǎn)移率為56.7%,P=0.115,差異無(wú)顯著性意義(表2)。三、原發(fā)腫瘤的分化程度與轉(zhuǎn)移率之關(guān)系高分化腫瘤頸淋巴轉(zhuǎn)移率為27.0%,中、低分化者為71.4%,P=0.0001,差異有高度顯著性意義(表3)。四、兩組患者術(shù)后證明轉(zhuǎn)移比較Ⅰ組:頸部未捫及淋巴結(jié)的26例患者中術(shù)后證實(shí)轉(zhuǎn)移10例,轉(zhuǎn)移率38.5%;Ⅱ組:頸部捫及活動(dòng)、質(zhì)軟淋巴結(jié)18例患者中術(shù)后證實(shí)轉(zhuǎn)移6例,轉(zhuǎn)移率33.3%;Ⅲ組:頸部捫及粘連、質(zhì)硬淋巴結(jié)的21例患者中術(shù)后證實(shí)轉(zhuǎn)移14例,轉(zhuǎn)移率66.7%。Ⅰ組與Ⅱ組比較,差異無(wú)顯著性意義(P=0.728);Ⅲ組與Ⅰ+Ⅱ組比較,差異有顯著性意義(P=0.022)。由此可見(jiàn),淋巴結(jié)狀況對(duì)于判斷是否轉(zhuǎn)移有相當(dāng)參考價(jià)值,捫及粘連、質(zhì)硬淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)率大,而捫及活動(dòng)、質(zhì)軟淋巴結(jié)與未捫及淋巴結(jié)意義相同。五、連續(xù)切片發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移65例清掃標(biāo)本常規(guī)由手術(shù)醫(yī)師挑出肉眼可見(jiàn)淋巴結(jié),發(fā)現(xiàn)23例有轉(zhuǎn)移;但對(duì)清掃物進(jìn)行連續(xù)切片發(fā)現(xiàn)有30例轉(zhuǎn)移,其中7例標(biāo)本常規(guī)淋巴結(jié)挑出病檢未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,但連續(xù)切片有微型轉(zhuǎn)移灶?？梢?jiàn),對(duì)清掃物單純行淋巴結(jié)病檢有可能導(dǎo)致漏診,須同時(shí)行連續(xù)切片檢查。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特征正確評(píng)估頸部淋巴結(jié)的狀況是治療口腔頜面惡性腫瘤的重要步驟之一,目前,臨床醫(yī)師主要采用觸診檢查來(lái)判斷是否轉(zhuǎn)移。隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展和腫瘤病理學(xué)、臨床解剖學(xué)的進(jìn)一步深入,超聲、CT、MRI等檢查手段的介入,特別是正電子發(fā)射斷層顯像(PET)的應(yīng)用,為頸部淋巴結(jié)的術(shù)前診斷,特別是隱性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷提供了更客觀、更準(zhǔn)確的信息,在一定程度上提高了診斷準(zhǔn)確率,從而減少了選擇性頸清掃的盲目性。但是,迄今尚無(wú)完全準(zhǔn)確判斷微轉(zhuǎn)移灶的方法?；谶@一點(diǎn),選擇性頸清掃術(shù)尚有存在的必要。目前,對(duì)選擇性頸清掃術(shù)的適應(yīng)證存在不同觀點(diǎn),通過(guò)不斷摸索原發(fā)灶特征和轉(zhuǎn)移之間的規(guī)律,有利于選擇手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。大量資料表明,轉(zhuǎn)移的發(fā)生與原發(fā)灶部位、大小、分化程度、病理類型、病理分級(jí)及頸淋巴結(jié)狀況密切相關(guān)[9,10,11,12,13,14]。本研究中發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)灶部位有一定關(guān)系,上頜牙齦癌、口咽癌、舌癌、頜骨中央性癌及口底癌頸轉(zhuǎn)移率較高,而下頜牙齦癌8例中無(wú)一例發(fā)生轉(zhuǎn)移。從原發(fā)灶大小來(lái)看,直徑(指浸潤(rùn)塊大小)大于3.0cm者頸轉(zhuǎn)移率高于直徑小于3.0cm,者,但差異無(wú)顯著性意義(P>0.05),可能與病例數(shù)不足有關(guān)。不同分化程度的腫瘤轉(zhuǎn)移率差異明顯,中、低分化者較高分化者轉(zhuǎn)移率高。頸淋巴結(jié)狀況與轉(zhuǎn)移也有一定相關(guān)關(guān)系,一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)增大,不能判斷是否轉(zhuǎn)移,但如伴有變硬、變圓、粘連時(shí),則轉(zhuǎn)移可能性大。但是,仍有部分病例術(shù)前判斷為轉(zhuǎn)移而術(shù)后證實(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移,況且有7例標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腫大變硬淋巴結(jié)常規(guī)病理切片無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而連續(xù)切片發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶。因此,目前在臨床上對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前判斷仍不完全準(zhǔn)確。對(duì)頸癌淋巴結(jié)的影像學(xué)檢查為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了更客觀、更準(zhǔn)確的信息。研究表明,雖然難以區(qū)分轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)增生性淋巴結(jié),但如淋巴結(jié)中心密度降低,則轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)大(可由腫瘤壞死、囊性變或角化造成),在MRIT2W1像上為增強(qiáng)高信號(hào),在超聲中則為不均質(zhì)回聲或液化。淋巴結(jié)環(huán)狀增強(qiáng)是腫瘤在淋巴結(jié)內(nèi)生長(zhǎng)使其表面血管化的結(jié)果,而淋巴結(jié)周圍脂肪層的消失往往提示腫瘤的包膜外侵襲,雖然淋巴結(jié)內(nèi)的放療后脂肪化生及細(xì)菌感染形成的膿腫,亦可造成淋巴結(jié)內(nèi)密度降低,但多位于周邊,而非中心密度降低。大量資料表明,CT、MRI、PET、B超結(jié)合針吸活檢診斷技術(shù)在一定程度上使頸部隱性轉(zhuǎn)移的診斷提高到臨床階段,特別是對(duì)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷在口咽癌和下咽癌中有非常重要的地位,盡管如此,目前尚缺乏準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(特別是顯微性轉(zhuǎn)移)的方法,因此,在選擇治療方案時(shí),應(yīng)結(jié)合各種與腫瘤轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行綜合分析。本研究也發(fā)現(xiàn),有7例患者的腫大淋巴結(jié)(甚至是腫大變硬、粘連的淋巴結(jié))病檢未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,而對(duì)清掃物的連續(xù)切片發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶。原因尚不清楚,可能與局部淋巴結(jié)的免疫狀況有關(guān),即腫瘤抗原刺激淋巴結(jié)細(xì)胞淋巴(CNL)增殖,對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用,清除進(jìn)入淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞;同時(shí),由于淋巴細(xì)胞的激活、增殖導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。相反,淋巴結(jié)未能增大而查見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移,可能是淋巴結(jié)局部免疫反應(yīng)差,