醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理干預(yù)模式用于2型糖尿病患者飲食管理的效果評價

根據(jù)研究，20歲以上的中國城市、城市和富裕農(nóng)村地區(qū)的糖尿病患者中有9.7%，15.5%的人患有糖原變差。糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥會造成致殘、致死危險及巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),糖尿病已經(jīng)成為影響居民健康的主要問題。由于糖尿病起病隱匿及慢病性特點(diǎn),社區(qū)護(hù)理已成為解決糖尿病患者慢性病程中各種問題的最理想辦法［2］。國外研究［3］強(qiáng)調(diào),糖尿病的規(guī)范化社區(qū)管理必須根據(jù)需求特點(diǎn),實(shí)施有針對性的?？谱o(hù)理。飲食治療、藥物治療、運(yùn)動治療、血糖監(jiān)測、糖尿病教育是目前治療糖尿病公認(rèn)的5駕馬車。其中飲食治療是基礎(chǔ)［4］,而目前糖尿病飲食治療給予口頭、圖片式飲食知識宣教,已不能滿足患者需求,需要尋找更加直接、有效的飲食教育方式［5-6］。我院將醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理干預(yù)模式用于2型糖尿病(T2DM)患者飲食控制,以醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同管理為依托,采用膳食標(biāo)準(zhǔn)餐、手測量法則、個體化飲食指導(dǎo)、飲食習(xí)慣干預(yù)等方式,以幫助其進(jìn)行積極的自我生活行為管理［7］,更好地控制血糖、體質(zhì)量和血脂水平,取得較好效果。現(xiàn)報告如下。1對象和方法1.1病例選擇及隨訪選取本院2011年10月至2012年4月,以T2DM收治入院,康復(fù)出院的有對口社區(qū)的患者120例,分別是七里甸、寶塔路、黎明及工業(yè)園區(qū)4個社區(qū)服務(wù)中心的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合1999年WHO有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］;②年齡18~80歲;③小學(xué)及以上文化程度;④意識清楚,有良好的語音溝通能力;⑤自愿參與研究;⑥在鎮(zhèn)江市居住半年以上,愿意定期參加隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn):①有急性并發(fā)癥,如感染、酮中毒、酸中毒;②嚴(yán)重糖尿病腎病、眼底病變、糖尿病足等;③正參加其他干預(yù)性研究的患者。采用便利抽樣法,將入選的120例患者分為干預(yù)組和對照組,患者在就近社區(qū)服務(wù)中心隨訪。干預(yù)組61例,在七里甸及寶塔路社區(qū)跟蹤隨訪;對照組59例,在黎明及工業(yè)園區(qū)社區(qū)跟蹤隨訪。兩組間年齡、性別、病程、文化程度、慢性并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1專科護(hù)士定期對患者進(jìn)行培訓(xùn)組建糖尿病“醫(yī)院-社區(qū)-家庭服務(wù)小組”,由我院2名內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生、3名糖尿病專科護(hù)士、1名營養(yǎng)師、4名社區(qū)全科醫(yī)護(hù)人員組成。糖尿病專科護(hù)士及營養(yǎng)師每周五全天在社區(qū)門診開展工作,負(fù)責(zé)對隨訪患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行資料收集,內(nèi)分泌?？漆t(yī)生為干預(yù)效果評估人員,不參與干預(yù)的具體實(shí)施,但是如果患者病情變化,需要調(diào)整治療方案時,由?？谱o(hù)士將患者情況轉(zhuǎn)給內(nèi)分泌科醫(yī)生執(zhí)行。醫(yī)院-社區(qū)-家庭服務(wù)小組成員均接受過《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》、《中國居民膳食指南》知識［9-10］培訓(xùn),每次90min,共2次,并通過糖尿病健康教育準(zhǔn)入考核?；颊呷虢M時簽署知同意書,?？谱o(hù)士在患者住院時對其進(jìn)行飲食健康評估,建立個人檔案,營養(yǎng)師醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行糖尿病飲食健康教育授課,每周1次,共2次每次聽課的患者10例,講課內(nèi)容為糖尿病飲食原則、如何控制體質(zhì)量等,每次授課60min,并發(fā)放飲食處方。出院時,發(fā)放出院聯(lián)系卡,注明跟蹤隨訪的所在社區(qū),交待隨訪注意事項(xiàng),發(fā)放跟蹤隨訪本。專科護(hù)士將患者所有信息通過糖尿病護(hù)理轉(zhuǎn)診單直接交給社區(qū)護(hù)士?；颊呋氐缴鐓^(qū)后,社區(qū)護(hù)士每月電話通知患者參加糖尿病聯(lián)誼會。患者分別于干預(yù)后1個月6個月、12個月在社區(qū)門診接受?？谱o(hù)士評估,其間護(hù)士通過電話聯(lián)系患者,提醒隨訪,在社區(qū)為其測血壓身高、體質(zhì)量、腰圍、血糖等,在醫(yī)院進(jìn)行生化指標(biāo)檢測,并完成膳食行為問卷調(diào)查,包括營養(yǎng)素攝入調(diào)查膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查等,結(jié)果記錄于個人檔案,隨訪后,所有信息轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師做臨床決策。1.2.2家庭干預(yù)措施具體實(shí)施步驟如下。醫(yī)院糖尿病?？谱o(hù)士在社區(qū)門診對患者進(jìn)行飲食控制干預(yù),共3次,每次90min,采取一對一形式,分別是干預(yù)后1個月、6個月、12個月。在第1次隨訪時,專科護(hù)士根據(jù)加拿大糖尿病協(xié)會臨床實(shí)踐指南專家委員會推薦的手測量法則對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo),如告訴患者水果每天攝入量體積約為自己1個拳頭大小;瘦肉每天攝入量體積約為自己1個手掌大小,綠葉蔬菜每天攝入量體積約為自己雙手能捧起的量［11］。專科護(hù)士安排患者體驗(yàn)社區(qū)門診餐廳提供的1日3餐膳食標(biāo)準(zhǔn)餐,對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)餐講解飲食制作方法、食物交換份法、外出就餐方式等。3次隨訪時,?？谱o(hù)士均評估患者身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、勞動強(qiáng)度,計算每日個體化總熱量,制訂個體化飲食處方;檢查患者每日飲食日記的填寫情況。日記內(nèi)容為:血糖監(jiān)測時間及數(shù)值、進(jìn)餐時間及食物種類、進(jìn)食量、烹調(diào)方法、飲食結(jié)構(gòu)等,詢問在家期間有無精確、齊全的量具來稱量食物的熱量,每日總熱量、三餐搭配、食物間的等值交換是否正確等,對達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的患者予鼓勵肯定,對未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的患者,耐心分析原因,共同制訂需要配合完成的飲食方案及希望執(zhí)行后達(dá)到的目標(biāo),作為下一循環(huán)干預(yù)的重點(diǎn),讓其主動掌握并實(shí)施。社區(qū)全科醫(yī)護(hù)人員與患者家屬組成家庭干預(yù)小組,每3個月到家庭進(jìn)行監(jiān)督和協(xié)助患者執(zhí)行飲食計劃,面對面在廚房中實(shí)地操作演示及飲食指導(dǎo),解答患者及家屬的疑問,調(diào)動家庭支持系統(tǒng),鼓勵家庭成員一起監(jiān)督患者堅(jiān)持合理飲食,改變家庭不健康的飲食方式。所有干預(yù)措施均免費(fèi)提供。1.3評估方法1.3.1續(xù)3d的食物消耗量糖尿病專科護(hù)士及營養(yǎng)師分別在干預(yù)前和干預(yù)后1年,采用24h膳食回顧法對患者飲食行為進(jìn)行調(diào)查,記錄連續(xù)3d的食物攝入量,分為總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、鹽、禽肉類、豆類、乳類、魚蝦類和油脂類,共10個類別,以“克”為計量單位計算,分別將10個類別3d的攝入總量除以3,得到每個類別的日均攝入量,與“中國居民膳食寶塔”進(jìn)行比較,日均攝入量在推薦量的±10%以內(nèi)為達(dá)標(biāo),高于或低于10%為不達(dá)標(biāo)。1.3.2總膽固醇、三酰甘油、低密度膠原蛋白、高密度脂質(zhì)分子情況的測量和比較分別在干預(yù)前及干預(yù)后1年進(jìn)行BMI、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)的測量和比較。1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計量資料以ue0af±s表示,采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),等級資料采用秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1干預(yù)前后1年總熱量、魚類、藻類、魚隨訪前兩組的基線資料,總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、禽肉類、豆類、乳類、油脂類,魚蝦類、鹽類達(dá)標(biāo)率的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。干預(yù)后1年,干預(yù)組總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、禽肉類、豆類、乳類、油脂類,魚蝦類、鹽類的達(dá)標(biāo)率均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。2.2兩組干預(yù)前后的生物化學(xué)指標(biāo)的比較干預(yù)后1年干預(yù)組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。3討論3.1干預(yù)組患者的飲食改善情況多學(xué)科團(tuán)隊(duì)教育可以更好地幫助患者控制血糖、降低住院率、降低糖尿病治療費(fèi)用、增加患者依從性［12-13］。有研究［14］對糖尿病患者飲食知識、態(tài)度及行為調(diào)查結(jié)果顯示,糖尿病患者飲食治療態(tài)度普遍積極,但部分患者嚴(yán)重缺乏糖尿病飲食知識。本研究中,糖尿病?？谱o(hù)士每次隨訪時,對干預(yù)組患者制訂個體化膳食處方,結(jié)合“標(biāo)準(zhǔn)餐”實(shí)物的教育,并利用飲食日記指導(dǎo)其正確飲食控制,從而達(dá)到預(yù)期目標(biāo),有助于患者建立正確的飲食行為。表2結(jié)果顯示,干預(yù)組總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、禽肉類、豆類、乳類、油脂類,魚蝦類、鹽類的達(dá)標(biāo)率明顯優(yōu)于對照組(P<0.01),干預(yù)組患者油脂、食鹽、魚蝦類、谷類的日均攝入達(dá)標(biāo)率明顯提高,飲食結(jié)構(gòu)和行為更符合糖尿病飲食治療要求。對照組患者盡管在住院期間均接受了常規(guī)飲食健康教育,能提高對糖尿病飲食治療重要性的認(rèn)知,但出院后仍會遇到影響飲食行為改變的各種因素,比如:年輕的患者受工作的影響,在外應(yīng)酬不能按時進(jìn)餐,獨(dú)居老年患者營養(yǎng)攝入不全面等,體現(xiàn)在總進(jìn)食量、蔬菜及肉類的減少。對照組飲食控制管理手段在認(rèn)知改變和食譜落實(shí)上存在明顯局限,這與趙婷等［15］研究結(jié)果一致。3.2社區(qū)護(hù)理干預(yù)模式對患者飲食的影響糖尿病是一種與生活方式有關(guān)的慢性終身性疾病,患者大多數(shù)時間需要在社區(qū)、家庭治療與調(diào)適。有研究［16］表明,目前糖尿病患者自我管理水平普遍偏低,需要社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、家屬參與管理。家屬的理解、支持配合在糖尿病的治療過程中起著至關(guān)重要的作用［17］。表3結(jié)果顯示,干預(yù)后1年干預(yù)組BMI、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C的指標(biāo)優(yōu)于對照組,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。這表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理干預(yù)模式管理可有效促進(jìn)患者飲食行為改變,與張靖等［18］的研究結(jié)果一致。應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理干預(yù)模式發(fā)現(xiàn),患者出院后,醫(yī)院?？谱o(hù)士定期在社區(qū)對患者使用“手測量法則”飲食教育,教會患者把自己的手作為一桿隨身攜帶的“秤”,可直觀地為患者提供各類飲食食量的參考用具,在生活中隨時靈活運(yùn)用。同時,由社區(qū)醫(yī)護(hù)組成的家庭干預(yù)小組,每3個月到家庭對患者進(jìn)行病情、飲食情況的評估,將復(fù)雜的飲食問題簡單化,讓患者、家屬均參與進(jìn)來,患者更易改變不正確的飲食習(xí)慣。如:隨訪中發(fā)現(xiàn)較多的患者認(rèn)為增加蔬菜的攝入量,就可以減少谷類攝入量,血糖不會升高。針對此問題,我們通過發(fā)放飲食日記本,讓患者自我分析血糖數(shù)值與進(jìn)餐食物種類、量、烹調(diào)方法等的相關(guān)性,改變了錯誤飲食認(rèn)知及習(xí)慣,對飲食健康教育的內(nèi)容真正做到了知、信、行［19］。3.3將對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的飲食教育進(jìn)行加強(qiáng)本研究在實(shí)施中,由于醫(yī)院的糖尿病?？谱o(hù)士及營養(yǎng)師人員經(jīng)常集體到社區(qū),會導(dǎo)致醫(yī)院的工作安排困難、人員緊張。干預(yù)后部分患者仍存在依從性差、不配合等問題,我們積極找出對策解決問題,如:醫(yī)院3名糖尿病?？谱o(hù)士計劃性排班,每人與1名營養(yǎng)師輪流到社區(qū)門診1個月;醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)護(hù)成員每個月與患者電話溝通,建立信任關(guān)系;對病程長的患