院感質(zhì)控評價考核細(xì)則_圖文2013年度沈陽市醫(yī)療質(zhì)量控制評價考核細(xì)則扣分及依實得重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容據(jù)分（八）認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。（150分）18.1（3分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度;不合格扣15分；18.2（3分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確;未設(shè)立，扣6018.建立醫(yī)院感染分;職責(zé)不符合醫(yī)院實際，扣30分，配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；（每250張床位配備1管理組織，并有工人），不合格，扣30分；（此項最多扣120分）作制度;獨立設(shè)置18.3（3分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結(jié)，無計劃或總結(jié)，扣15分;定期召開會議，醫(yī)院感染管理機工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進;1處不符合要求，扣5分；（此構(gòu)，配備專職人項最多扣60分）員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工18.4（1分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測并有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題采取的改進措施;未開展扣1分，無改進作符合《醫(yī)院感染措施扣0.5分;醫(yī)院感染的報告應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范》的有管理辦法》的要關(guān)要求;不合格，扣0.5分；求。（15分）18.5（1分）醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)當(dāng)及時與有關(guān)部門溝通、反饋;無記錄扣1分;未與相關(guān)（此項最多扣120部門溝通、反饋扣1分。分）18.6（3分）檢查醫(yī)院在過去3年時間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報告與處置總結(jié)，無相應(yīng)記錄，扣3分（如無相關(guān)記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報告與處置能力）；現(xiàn)場考核醫(yī)院感染管理部門處置不當(dāng)扣2分。118.7（1分）抽查2012年醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計劃、實施、總結(jié)。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣0.5分。19.1（6分）現(xiàn)場抽查大、中、小手術(shù)器械包各1件，觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等是否合格，不19.手術(shù)器械、用符合要求，每個扣15分;查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個扣15品的清洗、滅菌、分;滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不合格每個扣15分；（此項最多扣15分）包裝等過程符合19.2（6分）抽查腔鏡或心臟手術(shù)滅菌包2個，仔細(xì)查看鏡子的關(guān)節(jié)部位有無污垢，1處不合格，扣15規(guī)范。（15分）分；（此項最多扣15分）（此項最多扣3019.3（3分）一次性使用物品的使用及處理是否符合要求，重點查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不分）合格，扣15分；（此項最多扣15分）20.1（1分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，一項不符合扣1分；20.復(fù)蘇室的醫(yī)院感染管理（5分）20.2（1分）醫(yī)護人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，一項不符合扣1分；（此項最多扣10分）20.3（3分）具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣10分;現(xiàn)場觀察2名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣10分；（此項最多扣10分）21.1（3分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣30分；21.重癥監(jiān)護病房的醫(yī)院感染管理，21.2（3分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，不符合扣30分；器械用品的使用21.3（3分）抽查呼吸機的使用管理:呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒，每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣30分；（此管理情況，對特殊項最多扣30分）感染病人的感染控制措施等符合21.4（3分）抽查1名醫(yī)生、1名護士對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染要求?？刂拼胧┑牧私馇闆r，不掌握或掌握不清，扣30分/人；（此項最多扣30分）2（30分）21.5（3分）檢查上季度耐藥菌感染情況;抽查發(fā)熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離（此項最多扣60情況，如現(xiàn)場無感染病人，隨機考核醫(yī)護人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求;現(xiàn)場隨機考核分）2名工作人員MRSA或非結(jié)合分枝桿菌的控制措施，其中包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，未達(dá)到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求；1人不合扣30分；（此項最多扣30分）21.6（3分）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定，不符合要求扣3分；21.7（3分）醫(yī)護比大于2，護床比大于2.5，一項不達(dá)標(biāo)即扣30分；（此項最多扣30分）21.8（3分）醫(yī)療廢物的處置應(yīng)當(dāng)規(guī)范，不合格扣3分;21.9（3分）應(yīng)當(dāng)具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣30分;現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣30分；（此項最多扣30分）21.10（3分）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，不合格扣3分。22.1（1分）檢查結(jié)合本科實際制定的醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施；22.產(chǎn)房的醫(yī)院感22.2（1分）產(chǎn)房周圍無污染源，與母嬰室和新生兒室鄰近，相對獨立，并設(shè)有隔離待產(chǎn)室;布局合理，染管理，環(huán)境整嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)域之間標(biāo)志明確；潔、基本設(shè)施設(shè)備滿足工作需要，消22.3（1分）嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。現(xiàn)場抽查2名醫(yī)護人員無菌觀念掌握情況；毒隔離情況等符合要求。（8分）22.4（2分）抽查2個產(chǎn)科包，觀察產(chǎn)科包的外包裝、標(biāo)識等是否合格，不符合要求;查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡、敷料是否符合要求;滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求；322.5（1分）加強無菌物品的管理。無菌物品與非無菌物品分開放置，并有明顯標(biāo)志；22.6（1分）產(chǎn)房消毒滅菌效果監(jiān)測，監(jiān)測方法規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求；22.7（1分）醫(yī)療廢物的處置按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理，規(guī)范胎盤管理。23.1（2分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)，一項不健全扣20分；（此項最多扣20分）23.2（2分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。一項不符合要求扣20分；（此項最多扣20分）23.3（2分）質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯應(yīng)符合要求。不符合要求扣20分；23.加強對消毒供23.4（2分）實行集中供應(yīng)模式，未實行扣60分；應(yīng)中心的管理（20分）23.5（2分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。一項不符合扣0.5分；（此項最多扣8023.6（2分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測制度并落實，監(jiān)測方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。一項不符分）合扣1分；23.7（4分）現(xiàn)場提問消毒滅菌工作人員對滅菌監(jiān)測參數(shù)掌握情況，未掌握不得分，漏項的扣2分；23.8（2分）抽查器械清洗質(zhì)量、器械外包裝等是否符合要求，抽查一件不符合格扣1分；23.9（2分）抽查滅菌器裝載，裝載不符合要求扣2分。424.1（1分）口腔科各專業(yè)科室建筑布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求;抽查2個科室建筑布局，一處不合理扣0.5分；24.2（2.5分）診療過程中有避免交叉感染的措施，隨機觀察醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有無落實感染控制措施要求。查兩個患者治療間有無更換手套后洗手或手消毒;治療前和結(jié)束后有無沖洗內(nèi)部管路30秒;牙24.口腔科的醫(yī)院科綜合治療臺交叉接觸面，兩個患者間有無隔離消毒措施;一項不符合要求0.5分；感染控制工作符合衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)24.3（0.5分）患者的義齒或其它低度危險的診療器具，有無消毒措施;無消毒措施不得分；院感染相關(guān)法律的要求。（5分）24.4（0.5分）口腔診室內(nèi)器械儲存符合醫(yī)院感染控制要求。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣0.5分；24.5（0.5分）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中佩戴合適的職業(yè)防護用品。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣0.5分。25.1（1分）應(yīng)當(dāng)經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并進行執(zhí)業(yè)登記；25.2（1分）建立嚴(yán)格的接診制度，實行患者實名制管理；25.血液透析室的醫(yī)院感染管理，25.3（1分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施扣20分；消毒隔離、透析器復(fù)用情況符合《血液透析器復(fù)用操25.4（1分）制定并落實血液透析室的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)；作規(guī)范》的要求。（20分）25.5（1分）應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求配備血液透析室負(fù)責(zé)人、護士長或護理組長；（此項最多扣10025.6（1分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求;傳染病患者透析應(yīng)當(dāng)分區(qū)、分）分機;一項不符合要求即扣20分；25.7（1分）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測；525.8（2分）建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度，透析液和透析用水保證質(zhì)量和安全;檢查透析液配制是否合格；25.9（2分）水處理質(zhì)量檢測應(yīng)當(dāng)按要求進行前處理檢測（細(xì)菌培養(yǎng)每月檢測一次，內(nèi)毒素每三個月檢測一次，化學(xué)污染物監(jiān)測是否合格）；25.10（1分）對初次透析患者進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次;沒按要求檢查扣100分；25.11（1分）應(yīng)當(dāng)制定透析室工作人員的培訓(xùn)計劃并認(rèn)真落實；25.12（1分）為醫(yī)務(wù)人員提供必要防護用品；工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，采取相應(yīng)措施并及時報告機構(gòu)內(nèi)相關(guān)部門；25.13（1分）隔離措施應(yīng)當(dāng)符合要求，傳染病患者應(yīng)當(dāng)有專用的透析用品車，護理傳染病患者同時不能護理其他非傳染病患者；25.14（1分）兩班透析之間應(yīng)當(dāng)對透析區(qū)內(nèi)的透析機、物體表面及地面等進行消毒，并更換床單、被單；25.15（1分）現(xiàn)場查看護士手衛(wèi)生狀況:護理不同患者時應(yīng)當(dāng)更換手套，換手套前應(yīng)當(dāng)洗手或用手消毒劑擦手，接通管路和回血應(yīng)當(dāng)符合操作規(guī)范；25.16（1分）如復(fù)用血液透析器，應(yīng)當(dāng)有復(fù)用知情同意書、不能復(fù)用傳染病患者的透析器，抽查1名復(fù)用透析器的工作人員的操作；25.17（1分）使用反滲水沖洗透析器殘血、透析器復(fù)用消毒劑使用應(yīng)當(dāng)符合要求;25.18（1分）使用前應(yīng)當(dāng)進行痕量消毒劑殘留檢測并進行破膜試驗。626.1（6分）胃鏡及腸鏡設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)符合《規(guī)范》要求，1處不合格，扣2分;現(xiàn)場查看手工清洗消毒流程，不符合要求，扣2分;檢查活檢鉗滅菌，不合格扣2分；26.內(nèi)鏡（胃鏡及腸鏡）清洗消毒符26.2（2分）現(xiàn)場查看清洗消毒人員的防護用品與使用方法，1處不正確，扣2分；合規(guī)范。（10分）26.3（2分）查閱有內(nèi)鏡清洗消毒登記本，無登記本扣2分;雖有登記本，但記錄不規(guī)范，1處扣1分。27.1（1分）二級以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)置感染性疾病科（發(fā)熱門診），否則扣60分。二級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診應(yīng)設(shè)置獨立的掛號收費室、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間;三級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診還應(yīng)設(shè)置處置室和搶救室。1處不合格扣1分。27.2（1分）感染性疾病科門診和病區(qū)應(yīng)設(shè)在醫(yī)院相對獨立的區(qū)域，設(shè)單獨入、出口，病區(qū)還應(yīng)有入、出院處理室。分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，設(shè)立兩通道和三區(qū)之間的緩沖間。各區(qū)之間界線清楚，標(biāo)27.感染疾病科（5識明顯。。病室內(nèi)應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)施。各區(qū)應(yīng)安裝適量的非手觸式開關(guān)的流動水洗手池。1處不合格扣分）1分。（此項最多扣6027.3（1分）建立各項規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和病人就診流程。分）科室應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。1處不合格扣1分。27.4（1分）醫(yī)務(wù)人員實行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加額外預(yù)防措施，正確使用個人防護用品。遵守手衛(wèi)生規(guī)范;病區(qū)、病房內(nèi)應(yīng)設(shè)置速干手消毒液。出病區(qū)時應(yīng)進行衛(wèi)生通過。1處不合格扣1分。27.5（1分）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定，1處不合格扣1分。28.1（2分）科室應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、手衛(wèi)28.普通病房（10生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳染病分）病例及時填卡、報告。1處不符合要求，扣1分；（此項最多扣7028.2（4分）治療室、換藥室、注射室分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，嚴(yán)格基礎(chǔ)操作，復(fù)用醫(yī)療器械和用品消毒滅分）菌處理、一次性無菌醫(yī)療用品使用管理、消毒藥、械管理規(guī)范，1處不合格扣4分.28.3（2分）手衛(wèi)生:手衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備齊備。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行。1處不合格扣1分。全院每床每月手消毒液消耗量小于5毫升，扣60分。28.4（2分）醫(yī)療廢物處置規(guī)范，不合格扣2分。29.1（1分）建立健全并落實本科室醫(yī)院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度。1處不合格扣0.5分。29.2（2分）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶;微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片（玻片）。1處不合格扣1分。29.采血室（5分）29.3（1分）保持室內(nèi)清潔，每天對操作臺、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。1處不合格扣0.5分。29.4（1分）醫(yī)療廢物管理符合要求，能正確使用利器盒，醫(yī)療廢物不隨意丟棄