職業(yè)病危害掌握效果評價資料清單一、文件及資質1、托付書〔1，2份〕2、托付申報證明〔2，2份〕3、申請建設工程職業(yè)病防護設施竣工驗收〔備案〕的公函〔3建設單位紅頭文件，2份〕4、建設工程職業(yè)病危害預評價報告?zhèn)浒竿ㄖ獣?審核批復文件〔復印件，2份〕5、建設工程立項審批文件〔政府紅頭文件復印件，2份〕6、建設工程職業(yè)病防護設施設計專篇/設計專篇審查批復文件〔安全局紅頭文件復印件，2份〕7、建設工程職業(yè)病防護設施竣工自行驗收狀況報告〔建設單位，2份〕8、建設工程職業(yè)病防護設施施工單位和監(jiān)理單位資質證明〔2份〕〔吻合〕二、建設單位須供給的資料1、設計文件〔可研報告、初步設計、職業(yè)衛(wèi)生專篇、施工設計說明、預評價報告〕3、工藝流程說明〔帶簡圖、設備明細〔包括除塵設備、通風設備、建筑物明細表；列出各種原料、輔料的名稱、規(guī)格、形態(tài)、包裝、儲存、運輸、年用量。明確油漆、稀釋劑以及膠黏劑等化學物品的組成成分、來源、化學品安全技術說明書〔MSDS〕5、職業(yè)衛(wèi)生治理制度、應急救援預案、崗位操作規(guī)程等；6、區(qū)域布置圖、工藝流程圖、設備平面布置圖；〔運行狀況、維護狀況；8、個體防護用品配置清單〔防護服、耳塞、防塵口罩等；何時竣工、試運行起止時間。其他需要現場調查1托付書大慶寶圓評價檢測：現托付貴公司對【工程名稱】進展職業(yè)病危害掌握效果評價，望你單位接到托付任務后，依據合同要求盡快開展工作。托付單位：×××××年××月××日2托付申報證明現授權大慶寶圓評價檢測代為我公司向市安全生產監(jiān)視治理部門履行申報【工程名稱】的職業(yè)病危害掌握效果評價的審查手續(xù)，特此證明。托付單位：×××××年××月××日？[2012]？號 簽署人：？職業(yè)病防護設施竣工驗收的申請伊春市安全生產監(jiān)視治理局：鐵力市恒輝木業(yè)有限責任公司已聘請大慶寶圓評價檢測完成了《鐵力市恒輝木業(yè)有限責任公司木制家具生產線擴建工程職業(yè)設施運行穩(wěn)定，個人使用的防護用品和應急救援設施處于正常使用狀態(tài)，到達了竣工驗收要求。為此特向伊春市安全生產監(jiān)視治理局提出職業(yè)病防護設施竣工驗收的申請，請賜予受理。二零一二年八月二十五日主題詞：竣工驗收申請20120825日發(fā)3建設工程職業(yè)病防護設施竣工驗收〔備案〕申請書建設工程名稱建設單位〔公章〕填 寫 說 明〕職業(yè)病防護設施竣工驗收〔備案〕的建設單位填寫，一式兩份。工整。四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設工程職業(yè)病防護設施竣工驗收〔備案〕的公函”由建設單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設工程，建設單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分〔子〕公司、〔總公司型的建設單位，其主管部門為建設單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設工程，建設單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。工程名稱工程地址工程性質建□改建□擴建□技術改造□技術引進□法定代表人工程負責人聯(lián)系人聯(lián)系總投資概算(萬元)萬元實際總投資(萬元)萬元建設單位地址郵政編碼職業(yè)病危害預評價報告編制單位審核或備案機關報告審核或備案審核或備案時間審核批準或備案文號職業(yè)病危害類別一般□較重□ 嚴峻□嚴峻職業(yè)病危害建設工程職業(yè)病防護設計單位審查機關設施設計審查職業(yè)病危害掌握效果評價單位申請類別

審查時間職業(yè)病危害接觸人數

審查批準文號備案□ 驗收□職工總人數 男 女職業(yè)安康檢查 上崗前體檢人數體檢合格人數職業(yè)禁忌癥人數職業(yè)衛(wèi)生培訓

受培訓負責人應培訓人數

培訓單位實際培訓人數職業(yè)病防治打算和實施方案 有□ 無□職業(yè)衛(wèi)生治理措施

設置或指定的職業(yè)衛(wèi)生治理機構職業(yè)衛(wèi)生治理制度和操作規(guī)程職業(yè)衛(wèi)生檔案和安康監(jiān)護檔案職業(yè)病危害事故應急救援預案

有□ 無□有□ 無□有□ 無□有□ 無□申報材料：□申報材料：□1.申請建設工程職業(yè)病防護設施竣工驗收〔備案〕的公函〔2份〕□2.審核批復文件〔復印件〔2份〕□3.建設工程立項審批文件〔復印件〕〔2份〕□4.設計專篇審查批復文件〔復印件〔2份〕□5.建設工程職業(yè)病危害掌握效果評價機構資質證明〔影印件〕〔2份〕□6.建設工程職業(yè)病危害掌握效果評價報告〔2份〕□7.建設單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害掌握效果評價報告的評審意見〔2份〕□8.建設工程職業(yè)病防護設施竣