DOHaD學說在孕期體重

自我管理中的意義主要內(nèi)容：DOHaD學說孕期體重管理的國內(nèi)外現(xiàn)狀母乳喂養(yǎng)對嬰兒健康的遠期影響生命早期營養(yǎng)對成年疾病的影響

DOHaD

，音譯“都哈”

(DevelopmentalOriginsofHealthandDisease)

即“健康和疾病的發(fā)育起源”2000年國際上正式提出，使得醫(yī)學界對胎兒營養(yǎng)、代謝及發(fā)育方面的研究受到廣泛關(guān)注。GluckmanPD,HansonMA,etal.LivingwiththePast:Evolution,Development,andPatternsofDisease.Science.2004;305:1733-76.

DOHaD理論概述

人類生命早期發(fā)育過程中（包括胎兒、嬰兒、兒童時期）經(jīng)歷不利因素（營養(yǎng)不足、過剩、激素暴露等），均能影響胎兒期的生長編程，并可能產(chǎn)生持續(xù)性的結(jié)構(gòu)和功能改變，增加了成年期糖尿病、心血管疾病、癌癥、骨質(zhì)疏松、精神行為異常等慢性非傳染性疾病的發(fā)生的危險。DOHaD研究顯示：冠心病、糖尿病等眾多成人慢性疾病的發(fā)生與生命早期發(fā)育狀況相關(guān)1-6Iba?nezL,VallsC,PotauN,eral.Polycysticovarysyndromeafterprecociouspubarche:ontogenyofthelow-birthweighteffect.ClinicalEndocrinology.2001;55:667-72.BarkerDJ,ErikssonJG,ForsénT,etal.Fetaloriginsofadultdisease:strengthofeffectsandbiologicalbasis.IntJEpidemiol.2002;31:1235-9.HofmanPL,ReganF,JacksonWE,etal.Prematurebirthandlaterinsulinresistance.NEnglJMed.2004;351:2179-86.DennisonEM,ArdenNK,KeenRW,etal.Birthweight,vitaminDreceptorgenotypeandtheprogrammingofosteoporosis.PaediatrPerinatEpidemiol.2001;15:211-9.ThompsonC,SyddallH,RodinI,etal.Birthweightandtheriskofdepressivedisorderinlatelife.BrJPsychiatry.2001;179:450-5.WahlbeckK,ForsénT,OsmondC,etal.Associationofschizophreniawithlowmaternalbodymassindex,smallsizeatbirth,andthinnessduringchildhood.ArchGenPsychiatry.2001;58(1):48-52.這些時期是寶寶健康發(fā)育的可塑窗口期1-2！可塑窗口期內(nèi)營養(yǎng)不良可造成組織或器官的發(fā)育出現(xiàn)不可逆的改變，影響成年后的健康32006年聯(lián)合國營養(yǎng)執(zhí)行委員會提出，從妊娠到出生后2歲是通過營養(yǎng)干預預防成年慢性病的機遇窗口期。生命的可塑窗口期孕前期（卵母細胞成熟期）胎兒期

（孕期）

嬰幼兒期

（0-2歲）1.WatkinsAJ,WilkinsA,CunninghamC,etal.Lowproteindietfedexclusivelyduringmouseoocytematurationleadstobehaviouralandcardiovascularabnormalitiesinoffspring,JPhysiol.2008:586(8):2231-44.2.BarkerDJ,OsmondC,ForsenTJ,etal,Trajectoriesofgrowthamongchildrenwhohavecoronaryeventsasadults.NEnglJMed,2005:353(17):1802-93.BarkerDJ,Developmentaloriginsofadulthealthanddisease,JEpidemiolCommunityHealth,2004:58(2):114-5改變胎兒甲基代謝，從而影響DNA甲基化模式的形成調(diào)節(jié)胎兒基因表達調(diào)控器官形成與遠期疾病發(fā)生相關(guān)血壓膽固醇代謝胰島素應答宮內(nèi)營養(yǎng)ChmurzynskaA,etal..Fetalprogramming:linkbetweenearlynutrition,DNAmethylation,andcomplexdiseases.NutrRev.2010Feb;68(2):87-98.表觀遺傳學機制顯示

孕期營養(yǎng)影響子代遠期健康DOHaD相關(guān)假說代謝程序化（metabolicprogramming)1991年Lucas：率先提出此理論，即在生命早期的關(guān)鍵時期，機體有能力通過細胞、分子、生化水平的適應對環(huán)境刺激做出反應，這種對應激或刺激的適應將持續(xù)改變機體的生理和代謝，刺激即使撤銷，影響仍持續(xù)存在，并影響成年后一些慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展和嚴重程度.1992年Barker：等提出成年疾病的胎兒起源學說，明確指出胎兒期是代謝程序化的關(guān)鍵時期，胎兒為了能在不良的營養(yǎng)環(huán)境下生存，選擇性形成維持某些重要器官如腦的功能，而犧牲其他臟器如內(nèi)臟功能的適應性反應，這種適應性反應增加了成年時對某種疾病的易感性。1998年Lucas將生命早期營養(yǎng)對成年疾病的代謝化作用定義為“營養(yǎng)程序化”（nutritionalprogramming)Armitage等提出不僅在胎兒期，在出生后的發(fā)育可塑期間的營養(yǎng)狀況對代謝也有程序化影響，提出“發(fā)育程序化”（developmentalprogramming)節(jié)約表型假說針對營養(yǎng)不良，胎兒減少了胰島素分泌，選擇性地存活了胰島素抵抗和糖尿病的易感基因，以提高胎兒的存活率，并因此改變了胎兒生長和代謝模式；在缺乏營養(yǎng)的母體子宮中，為與有限的營養(yǎng)相適應而改變了自身的生理功能和代謝，“節(jié)儉型基因”或“節(jié)儉型表現(xiàn)”得以保留，出生后，食物攝入和營養(yǎng)狀況與母體子宮中缺乏狀況不同時，在胎兒時期所形成的程序性變化將觸發(fā)一些疾病。

預測性適應性反應（PredictiveAdaptiveResponses)自適應預測模型處于發(fā)育中的機體通過表觀遺傳的誘導、母體激素信號的利用（即胎盤和/哺乳），而具有對其未來生長環(huán)境的預測能力預測準確，疾病的風險就小預測錯誤，疾病的風險就大代表人物：Gluckman和Hanson

GodfreyKMetal.PediatrRes61:5R-10R,2007神經(jīng)內(nèi)分泌功能發(fā)育異常假說：

該假說認為中樞神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)是食物攝取和能量代謝的關(guān)鍵調(diào)控部位，其內(nèi)部神經(jīng)投射系統(tǒng)負擔著調(diào)節(jié)飲食及代謝的激素信號進入下丘腦的功能。孕晚期是靈長類動物胎兒下丘腦等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時期，如果此時母體營養(yǎng)及健康狀況改變，可影響胎兒調(diào)控系統(tǒng)的正常發(fā)育，同時影響后代外周組織中各種代謝相關(guān)基因的正常表達，從而可影響后代出生后的攝食行為及體重。DoHaD理論引發(fā)的思考DoHaD理論為成人期慢性疾病的預防提供了大量科學依據(jù)，從而提示我們慢性疾病的預防要從胎兒期開始，為慢性疾病發(fā)生機制的研究開辟了一個新的窗口。DoHaD理論也引導我們以新的視角來考慮孕期保健，新生兒出生狀態(tài)，兒童早期營養(yǎng)等問題，讓我們更多思考如何使每個生命有一個健康的開始。孕期體重管理的國內(nèi)外現(xiàn)狀孕期異常體重增長對母嬰健康的危害孕前體重過重、孕期增重過多的危害：巨大兒妊娠期高血壓增加難產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率胎兒窘迫和新生兒窒息晚期胎兒死亡新生兒死亡風險孕期增重過少：FGR早產(chǎn)國內(nèi)關(guān)于孕期增重的推薦尚無統(tǒng)一的推薦標準有學者推薦：孕前體重超過理想體重的120%，WG7-8kg;孕中期不宜>300g/w;孕前正常，WG12kg,孕中期400g/w;孕前體重低于標準體重的10%，WG14-15kg，孕中期開始500g/w北京學者：根據(jù)BMI<18.5,18.5-23.9,>23.9,WG推薦分別為14-19.5kg,13-19kg,11-18.5kg國內(nèi)關(guān)于孕期增重的建議尚無統(tǒng)一的標準孕期體重管理已成體系國外孕期體重管理已形成多項指南國外已形成依循IOM標準而發(fā)展的評估、干預體系

依據(jù)BMI標準進行孕期體重增長推薦

以IOM標準在整個孕產(chǎn)期進行宣教、運動、營養(yǎng)的全程

干預國外IOM1990孕期營養(yǎng):第一部分:體重IOM2009孕期體重增加:指南修訂孕期體重管理的飲食及運動干預的系統(tǒng)回顧2010循證營養(yǎng)實踐指南之體重管理2007國外體重管理實踐指南IOM1990孕期營養(yǎng):第一部分:體重IOM2009孕期體重增加:指南修訂孕期體重管理的飲食及運動干預的系統(tǒng)回顧2010循證營養(yǎng)實踐指南之體重管理200700Recommendedweightgainduringpregnancy(IOM,1990)

Totalgain12.5to18kg(28to40lbs)11.5to16kg(25to35lbs)7to11.5kg(15to25lbs)atleast6.0kg(15lbs)16to20.5kg(35to45lbs)Weightbeforepregnancy(BMI)<19.819.8to26.026.1to29>29Twinpregnancies依據(jù)不同孕前BMI的體重增長推薦WeightGainDuringPregnancy:ReexaminingtheGuidelines.IOM2009.BMI=體重(kg)/身高

(m)2

肥胖婦女的增重標準主要是5-9KG的增重會

不會導致低體重兒、早產(chǎn)兒？2009年IOM對肥胖孕婦（BMI≥30kg/m2）建議增加5-9kg，這個區(qū)間范圍的制定是對剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后體重恢復、早產(chǎn)、小于或者大于胎齡兒以及兒童肥胖等五項主要母嬰臨床結(jié)局的發(fā)生率最小化的綜合考量的結(jié)果研究顯示，肥胖孕婦增加5-9kg稍增加低體重兒發(fā)生率，減少早產(chǎn)的發(fā)生率,綜合考慮IOM委員會推薦此范圍供醫(yī)生參考肥胖孕婦在妊娠前體內(nèi)已儲存較多的脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì),需要增加的脂肪蛋白質(zhì)及水分的貯存小于正常體重孕婦美國目前孕期增重情況低體重女性的平均增長在新指南的推薦范圍內(nèi)對于正常體重女性來說，這是一個相對較少發(fā)生的事情，因為在一些婦女中平均體重增長處于或超過新指南的推薦上限。超重和肥胖婦女的平均妊娠期體重增長超出新指南推薦上限數(shù)公斤。IOM也在大力呼吁對孕婦的個體化關(guān)懷及社區(qū)行動。BMI:<18.5kg/m2BMI:18.5–24.9kg/m2BMI:25.0–29.9kg/m2BMI:≥30.0kg/m2根據(jù)不同的孕前BMI選擇相應的體重監(jiān)測圖IOM指南中的全程干預建議提供孕前服務，如飲食、運動、節(jié)育咨詢，使超重或肥胖的婦女在受孕前實現(xiàn)健康體重，以降低其生育風險、使新生兒體重正?；?、改善母嬰遠期健康提供孕期飲食、運動咨詢服務，幫助孕婦達到指南推薦的體重增長，以降低其生育風險、降低產(chǎn)后體重、使新生兒體重正?；?、改善母嬰遠期健康。并提供其他工具幫助控制兒童肥胖。提供產(chǎn)后飲食、運動咨詢服務，幫助其降低產(chǎn)后體重、維持健康體重、改善遠期健康遵循IOM標準，

減少剖宮產(chǎn)以及巨大兒的發(fā)生率NEStotland,etal..Gestationalweightgain,macrosomia,andriskofcesareanbirthinnondiabeticnulliparasObstetGynecol2004.Oct.104:(4)671-7.剖宮產(chǎn)巨大兒*P<0.001**P<0.05**出生體重>4000g出生體重>4500g****發(fā)生率（%）我院孕期營養(yǎng)指導及體重管理方面所做的工作群體宣教內(nèi)容孕期平衡膳食的重要性孕期營養(yǎng)學基本知識孕期營養(yǎng)狀況的評價孕期體重管理孕期不同時期膳食需要孕期常見合并癥的營養(yǎng)干預對策孕期膳食指南孕期的營養(yǎng)宣教一定突出科學性和實用性！

個體化營養(yǎng)指導食物交換份（FEL)結(jié)合膳食寶塔用于孕期正常孕婦的膳食指導的嘗試。FEL:是將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量內(nèi)，所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相似。不同類食物間所提供的能量大致相等。FEL將食物分為四大類（細分為八小類），每份食物所含熱量大致為90kcal，同類食物可以任意互換。同類食物或含營養(yǎng)素比例接近的食物可以互換。是目前國際上通用的糖尿病飲食控制方法之一，近年來，修訂后的FEL越來越