重點(diǎn)難點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)尿路感染是指患者在入院時(shí)沒(méi)有尿路感染的癥狀，而在其住院48小時(shí)后出現(xiàn)癥狀，尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。醫(yī)院內(nèi)尿路感染的定義上尿路感染（為腎盂腎炎）下尿路感染（為膀胱炎、尿道炎）復(fù)雜性尿感非復(fù)雜性尿感尿路感染的分類(lèi)40%

醫(yī)院獲得性的尿路感染的流行?

每年約有60萬(wàn)名患者發(fā)生醫(yī)院獲得性尿路感染?

尿路感染占醫(yī)院感染的40％?

導(dǎo)尿管相關(guān)感染占80％院內(nèi)感染40.00%尿路感染

80%

留置導(dǎo)尿引起

其它泌尿系統(tǒng)感染其他院內(nèi)感染?導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。臨床診斷病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：

清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml。

恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。

新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。

經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)。無(wú)癥狀性菌尿癥?

患者雖然沒(méi)有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄蛞号囵B(yǎng)G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無(wú)癥狀性菌尿癥。導(dǎo)尿管的種類(lèi)?

單腔導(dǎo)尿管：一次性非留置性導(dǎo)尿?

菌狀導(dǎo)尿管：恥骨上膀胱造瘺?

尖頭導(dǎo)尿管：前列腺肥大?

氣囊導(dǎo)尿管：臨床常用金屬導(dǎo)尿管：尿道口狹窄普通導(dǎo)尿失敗導(dǎo)尿管的種類(lèi)?

安全套導(dǎo)尿管安全套導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿路感染只有普通尿管的1/5倍——

僅能短時(shí)期內(nèi)使用——

不適合于癡呆患者使用?

一次性導(dǎo)尿?

留置導(dǎo)尿短期導(dǎo)尿（<7天）長(zhǎng)期導(dǎo)尿（>28天）?

間歇導(dǎo)尿?

恥骨上引流?

陰莖套引流導(dǎo)尿的方式?

約有15-25％的病人在住院期間留置尿管?

多數(shù)在ICU或者急診室使用（ICU：60-90％）?

我國(guó)ICU內(nèi)尿管平均使用率為86%?

40-50%的病人沒(méi)有留置尿管的指征置入尿管的適應(yīng)癥??????急性尿潴留或尿路梗阻手術(shù)期間的選擇性使用會(huì)陰和骶尾部傷口的尿失禁病人臨終關(guān)懷/安慰治療/姑息治療創(chuàng)傷/手術(shù)后需要制動(dòng)的患者入院前長(zhǎng)期留置尿管急性尿潴留或尿路梗阻?

急性尿潴留：可能是藥物治療引發(fā)，脊髓外傷或神經(jīng)性膀胱疾病。?

尿路梗阻：如前列腺肥大造成梗阻，尿路梗阻相關(guān)性全身水腫，尿血凝塊造成梗阻。手術(shù)期間的選擇性使用?

泌尿外科手術(shù)或其他靠近生殖泌尿道組織結(jié)構(gòu)的手術(shù)?

預(yù)期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，有大劑量液體的輸注，或在手術(shù)中需要對(duì)尿量進(jìn)行監(jiān)測(cè)?

脊柱或硬外膜麻醉可能造成尿潴留；應(yīng)預(yù)防性安置導(dǎo)尿管會(huì)陰和骶骨部位傷口的失禁病人治療?

該指征為相對(duì)性指征，當(dāng)認(rèn)為尿失禁可能增加傷口處的皮膚破損時(shí)選擇使用?

該指征為相對(duì)性指征。當(dāng)病人生命處于終點(diǎn)，可以根據(jù)病人的愿望給予最舒適的護(hù)理臨終關(guān)懷/安慰治療/姑息治療創(chuàng)傷/手術(shù)后需要制動(dòng)的患者胸廓或腰柱易變型復(fù)雜的搓傷如骨盆粉粹性骨折入院前長(zhǎng)期留置尿管病人在家或者其他護(hù)理機(jī)構(gòu)中長(zhǎng)期留置尿管不適當(dāng)?shù)陌仓?

重癥監(jiān)護(hù)外的尿量監(jiān)測(cè)?

尿失禁?

病態(tài)肥胖癥?

行動(dòng)不便?

意識(shí)錯(cuò)亂或癡呆?

病人要求重癥監(jiān)護(hù)外的尿量監(jiān)測(cè)包括:腎衰竭病人的尿量監(jiān)測(cè)充血性心衰竭病人使用利尿藥物的監(jiān)測(cè)解決方法:病人使用尿壺（男）/尿盆（女）計(jì)算尿量每日稱(chēng)量病人體重

尿失禁

尿失禁不應(yīng)該是安置留置尿管的理由。病人入院前在家或其他護(hù)理機(jī)構(gòu)留置導(dǎo)尿管來(lái)處理尿失禁是可以的。對(duì)尿失禁病人應(yīng)保持皮膚的完整性以及避免繼續(xù)留置尿管。

可能解決的方法???

涂抹油霜保護(hù)皮膚

進(jìn)行排便訓(xùn)練:(病人使用便盆或養(yǎng)成定時(shí)入廁的習(xí)慣)

隨時(shí)檢查床單，如有尿濕應(yīng)及時(shí)更換病理性肥胖和行動(dòng)不便病理性肥胖癥不是留置尿管的理由。病人在入院前可以正常排尿。病人肥胖和行動(dòng)不便造成更多不適當(dāng)?shù)牟迥蚬墁F(xiàn)象，可能造成患者行動(dòng)上

“雪上加霜”。意識(shí)錯(cuò)亂或癡呆精神意識(shí)混亂或癡呆的患者不應(yīng)該置入尿管,除非該名患者具有其他置入尿管的指征病人要求?

雖然有可能被患者要求醫(yī)護(hù)人員為其置入尿管，但通常不要安置，除非患者已到了生命的終點(diǎn)。?

患者的方便:例如：病人使用利尿藥物不愿意頻繁起床教育是關(guān)鍵！告知患者置入尿管的危險(xiǎn)：尿路感染、皮膚破潰、形成深部靜脈血栓、行動(dòng)不便導(dǎo)致的肺炎?

導(dǎo)尿管的放置會(huì)破壞泌尿系統(tǒng)的防御

機(jī)制而引起尿路感染?

對(duì)尿道和膀胱的機(jī)械損傷?

行動(dòng)障礙

(限制患者行動(dòng))*壓迫性潰瘍?跌倒?

延長(zhǎng)住院時(shí)間?*Saint

S,Ann

Intern

Med

2002;

137:

125-7“

Catheterising

patients

places

them

in

significant

danger

of

acquiringa

urinary

tract

infection”接受尿路插管的患者都存在獲得尿路感染的顯著危險(xiǎn)！Pratt

et

al.,Journal

of

Hospital

Infection

(2001)

47:

S39-S4616-25%的住院患者有留置導(dǎo)尿管每天有3-10%的導(dǎo)尿患者獲得菌尿癥10-25%的菌尿癥患者將出現(xiàn)尿路感染尿路感染患者中有1-4%發(fā)展為菌血癥菌血癥患者中死亡率占13-30%來(lái)自美國(guó)的報(bào)道增加三倍發(fā)病率(Saint

et

al.,

2002)延長(zhǎng)至少三天的住院日(Plowman

et

al.,

1999)增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)(Salgado

et

al.,

2004)腎炎、尿道炎、前列腺炎、睪丸炎、附睪炎(Salgado

et

al.,

2004)50%40%30%20%10%

0%

(密閉排尿系統(tǒng))100%

90%

80%

70%

60%1st

week4th

week50%40%30%20%10%

0%100%

90%

80%

70%

60%At

Placement4th

dayBacteriuria發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)感染

（開(kāi)放排尿系統(tǒng)）

尿管使用天數(shù)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)

?

一天:

5%

?

一周:

25%

?

一月:

100%發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)感染CAUTI危險(xiǎn)因素?

患者方面

年齡

性別

基礎(chǔ)疾病

免疫力

其他健康狀況等?

導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面

導(dǎo)尿管留置時(shí)間

導(dǎo)尿管置入方法

導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量

抗菌藥物臨床使用等危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）插管時(shí)間>6天5.1-6.8女性患者2.5-3.7手術(shù)室外插管2.0-5.3泌尿診療2.0-4.0其他部位感染2.3-2.4糖尿病2.2-2.3營(yíng)養(yǎng)不良2.4氮質(zhì)血癥(肌酸酐>2.0mg/dl)2.1-2.6輸尿管支架2.5排出尿量2.0尿管放置低于膀胱且高于集尿袋1.9抗菌藥物治療0.1-0.4導(dǎo)尿管相關(guān)感染的危險(xiǎn)度分析Maki,

Emerg

Infect

Dis

2001;

7:

1-6更為少見(jiàn)通過(guò)淋巴管交通支?直接感染

十分罕見(jiàn)

外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時(shí)，細(xì)菌直接侵入腎臟

尿路感染途徑?上行感染（逆行感染）最常見(jiàn)

正常寄生菌

機(jī)體抵抗力下降或尿道粘膜損傷

細(xì)菌物毒力大?血行感染：

較為少見(jiàn)，比較多見(jiàn)于新生兒

感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟（敗血癥）?淋巴管感染導(dǎo)尿管伴隨性菌尿發(fā)生的途徑

腔外途徑感染–66%引起CAUTI的發(fā)生來(lái)自于腔外途徑–主要環(huán)節(jié)是細(xì)菌在尿道口的污染和定植–只要導(dǎo)管存在，細(xì)菌很難排除

腔內(nèi)途徑感染–導(dǎo)尿管與引流袋連接處細(xì)菌上行進(jìn)入膀胱–集尿袋放尿口污染–膀胱沖洗引起外源性感染，促進(jìn)耐藥菌群的生成

不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危險(xiǎn)因素Maki,

Emerg

Infect

Dis

2001;

7:

1-6病原體進(jìn)入留置尿?qū)Ч艿耐緩绞疽鈭D腔內(nèi)途徑密封管路的破損集尿袋的污染腔外途徑早期（插管時(shí)）晚期（毛細(xì)作用）男性常見(jiàn)女性常見(jiàn)CAUTI常見(jiàn)病原菌?

Escherichia

coli（大腸埃希菌）?

Klebsiella

pneumoniae（肺炎克雷伯菌）?

Proteus

spp.（變形桿菌）?

Enterococcus

spp.（腸球菌）?

Pseudomonas

spp.（銅綠假單胞菌）?

Enterobacter

spp.（腸桿菌）?

Serratia

spp.（粘質(zhì)沙雷菌）?

Candida

spp.（念珠菌）CAUTI置管前感染預(yù)防要點(diǎn)–

嚴(yán)格