周仲瑛教授慢性肝病濕熱瘀毒證治經(jīng)驗

周忠英教授是一位全國著名的中醫(yī)教授，對慢性肝炎做了深入的研究?；凇把稣摗?，他提出“濕熱郁結(jié)”是本病的基本特征。辨證分為濕熱阻絡證和正虛阻絡毒郁結(jié)。采用“祛瘀解毒法”和“調(diào)肝健脾、調(diào)理肝腎”除法”?？偨Y(jié)了慢性肝病的治療規(guī)律。最早提出對慢性肝炎應“祛邪重于扶正,清熱重于祛濕,涼血重于治氣,調(diào)養(yǎng)重于溫補,治肝重于治脾”五原則,至今仍為臨床應用要旨。筆者曾介紹了周老治療慢性肝炎經(jīng)驗特色,現(xiàn)將作者隨師伺診期間收集351例完整病例資料整理、分析如下,進一步探討周老臨證經(jīng)驗特色。1病例選擇選擇標準病例來源:全部病歷資料均來自2003年8月—2006年12月周仲瑛教授診治的門診患者,全部病案內(nèi)容均是周老本人口述,學生隨時電腦記錄存檔,內(nèi)容包括患者一般情況、病史、診斷、證型、治法、方藥和相關理化檢查等內(nèi)容。診斷標準:西醫(yī)診斷標準:參照2000年中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治法案》中慢性肝炎的診斷標準。中醫(yī)辨證標準:參照中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會制定的“病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準”(試行)、國家藥品監(jiān)督管理局頒布的“中藥新藥臨床研究指導原則”和《中醫(yī)征候規(guī)范》(鄧鐵濤)等文獻的基礎上,并依據(jù)周老經(jīng)驗制訂“濕熱瘀毒證”診斷標準。主證:①目黃、身黃、尿黃;②口干、口苦;③脅、脘脹痛;④肝脾腫大;⑤苔黃膩質(zhì)黯紅。次證:①頭身困重;②便溏不爽,或便秘;③納差惡心;④脘腹脹滿;⑤倦怠乏力;⑥肝掌蜘蛛痣;⑦鼻衄、齒衄;⑧面色晦黯;⑨舌或皮膚瘀點、瘀斑。辨證要求:具備主證3項以上,或主證2項、次證4項可確定本證。納入標準:①符合前述的病例中、西醫(yī)診斷標準者;②資料完整,至少包含臨床表現(xiàn)、病機分析和(或)治法、用藥等內(nèi)容者。排除標準:①合并肝癌者;②伴其它系統(tǒng)疾病(如心腦腎及精神病),有明顯的非本病之臨床癥狀和體征而影響證候類型確定者;③因各種因素而影響資料完整收集者;④年齡小于18歲、大于65歲者。入選病例一般情況:符合入選標準共計351例,其中男248例,女103例;年齡最小15歲,最大71歲,平均(37.5±13.2)歲;病程最短1.3年,最長26年,平均7.9年;就診1次36例,2~5次128例,6~10次116例,10次以上71例;慢性乙型肝炎323例,慢性丙型肝炎19例,慢性乙、丙混合感染8例,慢性乙、丁型混合肝炎1例;慢性肝炎125例,慢肝肝纖維化186例,肝炎肝硬化40例;合并膽囊炎29例,膽囊息肉9例,脂肪肝4例。2學習方法2.1輔助檢查報告、輔助用藥及輔助檢查報告病案信息采集:逐項記錄病案,包括患者的性別、年齡、西醫(yī)診斷、中醫(yī)證型、治法、合并用藥、主要輔助檢查報告、癥狀、體征、中藥及劑量等。將上述資料逐一輸入VisualFoxPro周仲瑛教授診療系統(tǒng)軟件存檔,然后將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為Excel數(shù)據(jù),進行歸類、統(tǒng)計分析,并將資料轉(zhuǎn)換為Word文件,打印備份、存檔。2.2數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析方法對符合入選條件的患者,只選錄首診病歷資料作為研究對象進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)的預處理內(nèi)容主要包括證型、癥狀、體征和藥物分類進行規(guī)范性處理。采用Excel數(shù)據(jù)庫并轉(zhuǎn)換至SPSS11.0統(tǒng)計軟件。以描述性統(tǒng)計方法(DescriptiveStatistic)分析周仲瑛教授對慢性肝病臨床辨證分型及用藥規(guī)律,并分析濕熱瘀毒證與其他證型間的相關性。3結(jié)果3.1慢肝對于不同原因周圍的一般病證的影響351例,證型經(jīng)過數(shù)據(jù)預處理,得到7個證型的不同表述(見表1)。其中肝脾不調(diào)包括肝脾兩傷、肝郁脾虛和土敗木賊3種表述方法;濕熱瘀毒包括濕熱瘀滯、濕熱瘀郁、濕熱毒瘀和濕熱郁滯4種不同表述。結(jié)果顯示,各證型出現(xiàn)頻率由高到低依次為濕熱瘀毒證>肝脾不調(diào)證>肝腎陰虛證>肝氣郁結(jié)證>肝膽濕熱證>氣陰兩傷證>腎虛肝郁證。表明周老臨證之際十分重視濕熱瘀毒郁結(jié)證,其次為肝脾不調(diào)證,這在慢肝中早期尤為常見之證。而肝腎陰虛證僅出現(xiàn)了25.36%,其他如肝膽濕熱、氣陰兩傷也出現(xiàn)更少。值得一提的是,一般而言,肝腎同源,肝腎同病常以肝腎陰虛型為主。而周老提出慢性肝病存在“腎虛肝郁證”符合肝病臨床實際,一則濕熱瘀毒久羈致使肝腎陰傷,再則濕熱瘀毒未盡,使得肝氣不得疏泄而郁結(jié),治療則滋養(yǎng)重于疏肝。此外,表1中還顯示,7個證型表述總數(shù)為741,表明每個患者擁有2.11個證型,顯示慢肝臨床病機的復雜性,這是與眾多學者的研究報道一致。3.2證型間的相互交叉合作慢性肝炎多種病理因素并存,涉及肝脾腎膽等多臟腑為患,其間的相互組合、演變的復雜性使得辨證應具有靈活性。表2顯示了濕、熱、瘀、毒、肝郁、脾虛、腎虛等主要證素與濕熱瘀毒證、肝脾不調(diào)證和肝腎陰虛證3個主要證型之間出現(xiàn)頻率及其間的關系。表明,這些證素之間是相互交叉為患的密切關系。這與慢性肝炎濕熱瘀毒久羈,各種病理因素之間相互孳生為患的特點,邪氣久留使得正氣愈虛,正氣虧損又使得邪氣更熾,加上濕熱邪氣或偏于中上焦,或偏于中下焦,或深伏血分,或出入于氣分、血分之間;瘀熱相搏于內(nèi),或停留于臟腑絡脈,或上擾神明等等,使得病情變得極為復雜,致使臨證難以準確識證。周老將之歸納為濕熱瘀毒證和正虛毒郁兩端,分濕熱瘀毒證為主、或伴肝脾不調(diào)、或伴肝腎陰虛三型論治,在臨證之際依據(jù)不同證素的程度和量的多寡分別施以不同輕重緩急的用藥,使得臨證執(zhí)簡馭繁,深得臨證要旨。3.3臨床癥狀各有特點證候分析結(jié)果顯示,經(jīng)周老診治的351例患者臨床癥狀出現(xiàn)頻率中,口干、口苦、乏力、納差、厭油、尿黃、脅肋脹痛不適癥狀、脘腹脹、苔黃膩舌質(zhì)紅、脈弦、血痣縷等出現(xiàn)頻率均超過50%,其次為惡心、口黏、大便干、大便溏、脅肋隱痛、衄血、寐差、舌質(zhì)黯紅、苔末黃膩、舌質(zhì)瘀點、脈細弦、舌質(zhì)齒痕等出現(xiàn)頻率均超過30%以上。消化道癥狀、濕熱相關癥狀、瘀熱相關癥狀最為常見,病位以肝脾所在部位為主,肝腎陰虛癥狀相對少見。隨周老臨診時,發(fā)現(xiàn)有時患者癥狀并不明顯,但B超、肝功能、病毒復制和病理學表現(xiàn)卻相當嚴重,尤其是丙型肝炎更是如此。所以周老告訴后學,邪毒瘀熱可以外達,更可以深伏血分,則癥狀不顯著,臨證不可因癥輕證隱而小覷病情的嚴重性。3.4周老藥物分類分布周老臨證,用藥范圍相當廣泛,351例患者中所涉及到的藥物達157種之多。垂盆草、柴胡、赤芍、太子參、蒲公英、白術、藿香、厚樸、郁金、茵陳、葉下珠、丹參、苦參、虎杖、蒼術、酢漿草、夏枯草、老鸛草、黃芩出現(xiàn)頻率超過50%,茯苓、片姜黃、黃柏、半夏、甘草、田基黃、黃芪、白花蛇舌草、大黃、延胡索、香附、枳實殼、山楂、雞骨草、菊花、生地、鱉甲、夜交藤、女貞子、沙參、墨旱蓮、梔子、桑寄生、枸杞子出現(xiàn)頻率超過25%。周老應用藥物的分布情況,按藥物功效分類分布情況可見各類藥物出現(xiàn)頻率由高至低依次為:清熱利濕解毒>涼毒化瘀>疏肝理氣>健運脾胃>滋補肝腎。表明清化瘀毒、調(diào)養(yǎng)肝脾、滋養(yǎng)肝腎類藥物的確是常用之藥。但本結(jié)果尚不能充分體現(xiàn)周老辨證論治的靈活性,包括某一具體藥物用量、不同藥物的合理配伍、應用時機等均是擇證擇時而異。4肝功能檢測組封某,男,34歲,2004年8月2日初診,1年前因尿黃診為慢乙肝,肝功能異常,經(jīng)中西藥物反復治療病情不穩(wěn)定。刻診:面色稍黑,目黃,皮膚時癢,面部易生痤瘡,兩脅常痛,尿黃,口干苦,時有齒衄,舌苔中后部薄黃膩、質(zhì)偏紅,脈濡滑。最近肝功:TBiL29.38μmol/L,AST113U,ALT127U,G36.7g/L,GGT135U,總膽汁酸62.9μmol/L;B超:“肝區(qū)光點回聲粗,結(jié)節(jié)性肝硬化?膽壁毛糙”。證屬濕熱瘀毒久郁,肝脾兩傷。治予“清化”為主,藥用:熟大黃5g,茵陳20g,黑山梔10g,炒蒼術10g,黃柏10g,葉下珠20g,垂盆草30g,苦參10g,雞骨草20g,蒲公英20g,酢漿草15g,老鸛草15g,廣郁金10g,白茅根15g,藿香10g,車前草12g,赤芍10g。14劑。2診,自覺皮膚癢減,頭額部仍有癢疹,尿多,黃色轉(zhuǎn)淡,肝區(qū)隱痛,苔薄黃膩質(zhì)黯紅,脈弦。復查肝功:ALT87U,AST76U,AST76U余項均正常,HBV-DNA:3.44×104copy/mL,藥用:原方加白鮮皮15g,田基黃20g,21劑。3診,兩側(cè)胸脅脹痛,劍突下及臍上亦時有疼痛,面多痤瘡,目紅稍脹,口干苦,大便干,尿黃不重,苔中后稍黃質(zhì)偏紅有裂,脈弦。復查B超:“肝區(qū)光點較密,膽囊大,壁毛糙”。藥用:原方加柴胡5g,苦參9g,龍膽草5g,白鮮皮15g,地膚子15g,制香附10g。21劑。4診,脅肋劍突下疼痛間作,膚癢不顯,小便時黃腸鳴,大便有時偏爛,齒衄間作,苔薄黃膩質(zhì)稍紅,脈弦滑,復查肝功:AST52U,GGT77U,余項正常,病情明顯好轉(zhuǎn)。藥用:原方加柴胡4g,地膚子15g,夜交藤20g,田基黃15g,地錦草20g,龍膽草5g,制香附10g,28劑。5診,復查肝功能:ALT50U、AST47U、GGT72U,余項正常。乙肝兩對半1、5項陽性。惡心,納可,兩脅肝區(qū)疼痛,腹脹腸鳴,食道、胃脘部位有灼熱感,大便欠實,時爛,尿微黃,苔薄黃膩質(zhì)黯紅,脈細滑。證屬濕熱瘀毒互結(jié)、肝脾兩傷。藥用:醋柴胡5g,赤芍10g,制香附10g,片姜黃10g,炒蒼術10g,青皮6g,陳皮6g,老鸛草15g,炒芩10g,茵陳12g,葉下珠20g,垂盆草30g,雞骨草20g,酢漿草20g,苦參10g,藿香10g,白茅根15g,路路通10g,28劑。6診,脅時痛,雙目充血,偶發(fā)癢,尿黃,大便尚調(diào),苔黃薄膩,質(zhì)黯紅,脈細滑,肝功能各項基本正常。至此已治療4個月余,以此方為基礎加減,繼續(xù)鞏固調(diào)治半年,病情穩(wěn)定。按本例為慢性活動性乙型肝炎,首次B超曾示“肝硬化?”,結(jié)合肝功能中ALT/AST倒置、GGT增高等,臨床診斷為慢肝肝纖維化。其癥特點包括:口苦口干、脅脹痛、目黃、尿黃、大便干、齒衄、苔黃膩質(zhì)黯紅、脈濡滑等,屬于濕熱瘀毒證,并且以濕熱、瘀熱為主。其伴有上半滲皮膚瘙癢和面部痤瘡,周老常視之為濕熱偏于中上焦的證據(jù),而目脹、充血則為肝熱之征;病程已久,先后出現(xiàn)納差、惡心、脅肋脘脹,以及給予清化法治療后出現(xiàn)大便偏爛等,均顯示肝脾不調(diào)證存在,但在前四診時仍主濕熱瘀毒邪盛,故周老用藥仍以清化瘀毒法方藥為主,肝功能和濕熱瘀毒證得以改善。五診時脈細滑,大便偏爛,則加上炒蒼術、青皮、陳皮、路路通等以兼顧運脾祛濕,至6診即得到改善;本案始終存在目紅充血,肝功能近乎正常,而肝熱依然未盡,故周老始終選用清肝熱藥物如茵陳、龍膽草、郁金,表明中醫(yī)治病必須針對不同患者具體情況選擇針對性方案,這正是辨證論治的優(yōu)勢所在。5慢肝證候分布規(guī)律和中醫(yī)臨床職能的重新探討如何對慢性肝病進行能夠切實指導臨床應用的辨證分型,一直是肝病臨床關注的重要問題,也是中醫(yī)藥防治本病的難點之一。國內(nèi)多次學術會議制定了不盡相同的多種分型標準和指導原則,導致臨床醫(yī)生難以操作而混亂,缺乏臨床實用的指導價值。常潔曾查閱近10余年慢性肝炎中醫(yī)辨證分型客觀化研究的文獻近100篇,發(fā)現(xiàn)幾乎沒有辨證分型一致;呂文良就1984年-2001年國內(nèi)公開發(fā)表的涉及慢肝證治分型的論文及專著進行了分析,總結(jié)出的證型有71種不同表達。這些結(jié)果表明對慢肝的辨證分型尚需在實用上進行探討。筆者在臨床應用時深刻體會到,本病以單一證型表現(xiàn)的情況極少。文獻報道中也常見有辨證分型與具體用藥不一致,不少醫(yī)家在辨患者屬于某一證型的同時,卻總是加用其他治法的藥物,這是否從另一個側(cè)面反映了肝病各種證型之間、各種病理因素之間存在相互轉(zhuǎn)化、相兼為患的事實?基于此,筆者認為,有必要對慢性肝炎病機轉(zhuǎn)化和證治分型等方面重新進行深入研究,以利于臨床療效的提高,方便更多臨床醫(yī)生的學習、應用。通過本項研究發(fā)現(xiàn),周仲瑛教授臨床對慢性肝病證治分型主要有濕熱瘀毒證和正虛毒郁兩端,包括濕熱瘀毒證為主、或伴肝脾不調(diào)、或伴肝腎陰虛三型論治,使得醫(yī)生能夠執(zhí)簡馭繁,深得臨證要旨。在具體運用時,針對不同患者及其不同病程階段濕熱瘀毒證各組分的量的多寡和比例又不盡相同,周老喜用濕熱瘀滯、濕熱瘀郁、濕熱毒瘀、濕熱郁滯、濕熱毒蘊等不同表述,其實質(zhì)是在抓住濕熱瘀毒為病共性的基礎上,區(qū)分不同患者不同時間的個性,或熱重,或濕重,或濕熱并重;或濕熱輕血瘀重,或濕熱和瘀熱并重,或郁重于瘀,或以瘀熱相搏為主,或濕熱瘀毒并隱,等等。從證候分布規(guī)律和用藥頻次統(tǒng)計分析結(jié)果,也均反證了上述結(jié)論。筆者認為,濕熱瘀毒證可以理解為是濕熱證和血瘀證合并為一,其基礎是慢性肝病濕、熱、瘀、毒等重要證素之間“密切相關、相互轉(zhuǎn)化、相互孳生”為患的關系,因此,“濕熱瘀毒”既是慢肝的基本病理特點,又作為一個獨立證型而存在,并作為其他復合證型的基礎證,從而使得中醫(yī)對本病辨證分型更加簡單、實用。在此基礎上,周老提出“清化瘀毒”法是治療慢性肝病的基本原則,“清化扶正(調(diào)養(yǎng)肝脾、滋養(yǎng)肝腎)法”是慢性肝病的主要治法,筆者將這些經(jīng)驗驗之于臨床,確實使得療效提高。本項研究