冠心病中醫(yī)證候特征的文獻(xiàn)研究

冠狀動脈硬化性心臟?。ü跔顒用}粥樣硬化）是臨床上最常見的心血管疾病。冠狀動脈粥樣硬化從心絞痛發(fā)展到急性心臟病，最終發(fā)展到室經(jīng)不全。在冠狀動脈疾病的整個發(fā)展過程中，死亡率逐漸增加，患者的生活質(zhì)量逐漸下降。近年來中醫(yī)藥在防治冠心病方面顯示出了良好的效果和前景,對于冠心病“本虛標(biāo)實(shí)”的中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識眾多醫(yī)家也達(dá)成共識。但目前的研究多集中于單個疾病的證、理、法、方、藥的研究,對于冠心病疾病發(fā)展鏈條中不同亞型的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)少有整體的比較與分析。因此深入研究冠心病疾病發(fā)展鏈條中個疾病的證候分布特點(diǎn)并探索其規(guī)律變化,對于提高冠心病的中醫(yī)辨治水平具有重要意義。本文回顧了近30余年來冠心病各亞型中醫(yī)證候研究相關(guān)文獻(xiàn),對上述三種疾病的中醫(yī)證候及證素變化規(guī)律進(jìn)行了初步的分析,以期為冠心病中醫(yī)臨床辨治提供參考。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床研究文獻(xiàn)本研究選擇近1970年來公開發(fā)表的與“冠心病證候/證素”相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn),包括臨床隨機(jī)對照試驗(yàn),臨床流行病學(xué)調(diào)查,臨床對照試驗(yàn),專家經(jīng)驗(yàn)等文獻(xiàn)。納入的文獻(xiàn)要求冠心病的診斷符合國內(nèi)外冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及指南,同時中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)明確,要有明確的辨證分型。1.2中醫(yī)證候/證素的歸類文獻(xiàn)檢索采用計(jì)算機(jī)檢索為主,手工檢索為補(bǔ)充,時間段從1970年1月到2009年12月。數(shù)據(jù)庫包括中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI),中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP),萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。檢索詞:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(或冠心病),證候,證素。對于上述文獻(xiàn)中出現(xiàn)的中醫(yī)證候/證素進(jìn)行歸類,采用EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和管理,按現(xiàn)行國家中醫(yī)臨床診療術(shù)語進(jìn)行術(shù)語的規(guī)范化,采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算各個證候/證素出現(xiàn)的頻數(shù),并計(jì)算其占各自總例數(shù)或例次的百分比。另外對各文獻(xiàn)中出現(xiàn)的證候/證素依據(jù)文獻(xiàn)進(jìn)行歸類,主要包括:血瘀(心血瘀阻)、痰濁(痰阻心脈、痰濁阻閉)、氣虛(心氣虛、脾氣虛、腎氣虛)、陰虛(心陰虛、腎陰虛)、氣滯(肝郁氣滯)、陽虛(心陽虛、腎陽虛、心陽不振)、寒凝(陰寒凝滯)、陽亢(肝陽上亢、陽亢)、熱(毒)、血虛、水飲等。根據(jù)上述證候/證素分類提取證候要素,以明確不同證素在上述疾病發(fā)病中所占的權(quán)重,分別統(tǒng)計(jì)該證素出現(xiàn)的頻數(shù),另外對復(fù)合證候的證素采取分別計(jì)數(shù)的辦法處理,如氣虛血瘀證頻數(shù)為12,則氣虛證素和血瘀證素的頻數(shù)分別計(jì)為12。2冠心病心絞痛相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表時間1970年以來發(fā)表的文獻(xiàn)中,共收集82篇冠心病無癥狀心肌缺血相關(guān)文獻(xiàn)(1992~2009年)(注:前面的年份是最早一篇文獻(xiàn)發(fā)表的時間);900篇冠心病心絞痛相關(guān)文獻(xiàn)(1980~2009年);81篇冠心病心肌梗死相關(guān)文獻(xiàn)(1973~2009年);319篇冠心病缺血性心肌病(心力衰竭)相關(guān)文獻(xiàn)(1980~2009年)。2.1證候及證素分類統(tǒng)計(jì)對900篇冠心病心絞痛相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于證候進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì),各類關(guān)于冠心病心絞痛的文獻(xiàn)報(bào)道,涉及證型總計(jì)36種,經(jīng)規(guī)范化相似類合并后,為20種,頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。對相關(guān)文獻(xiàn)中相關(guān)的證候進(jìn)行證素拆分,出現(xiàn)一次證素即記1次,頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。在證候/證素分類統(tǒng)計(jì)中,包含兩個以上證素的證候出現(xiàn)343頻次,占14.16%;含有兩個證素的證候出現(xiàn)1440頻次,占59.43%;單一證素構(gòu)成的證候640頻次,占26.41%。2.2證候及證素拆分對82篇無癥狀心肌缺血相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于證候進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì),涉及證型總計(jì)9種,頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。對相關(guān)文獻(xiàn)中相關(guān)的證候進(jìn)行證素拆分,出現(xiàn)一次證素即記1次,頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表4。在證候/證素分類統(tǒng)計(jì)中,包含兩個以上證素的證候出現(xiàn)8頻次,占11.43%;含有兩個證素的證候出現(xiàn)45頻次,占64.29%;單一證素構(gòu)成的證候17頻次,占24.29%。2.3證候及證素拆分對81篇心肌梗死相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于證候進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì),涉及證型總計(jì)20種,頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表5。對相關(guān)文獻(xiàn)中相關(guān)的證候進(jìn)行證素拆分,出現(xiàn)一次證素即記1次,頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表6。在證候/證素分類統(tǒng)計(jì)中,包含兩個以上證素的證候出現(xiàn)38頻次,占15.90%;含有兩個證素的證候出現(xiàn)149頻次,占62.34%;單一證素構(gòu)成的證候52頻次,占21.76%。2.4證候及證素分類統(tǒng)計(jì)對319篇心力衰竭相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于證候進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì),涉及證型總計(jì)11種,頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表7。對相關(guān)文獻(xiàn)中相關(guān)的證候進(jìn)行證素拆分,出現(xiàn)一次證素即記1次,頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表8。在證候/證素分類統(tǒng)計(jì)中,包含有兩個證素的證候出現(xiàn)774頻次,占94.62%;單一證素構(gòu)成的證候28頻次,占3.42%。3冠心病證候分布冠心病心絞痛、無癥狀心肌缺血、心肌梗死是冠心病的常見分型,中醫(yī)藥防治冠心病在改善、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥、改善長期預(yù)后等方面,逐漸顯示出臨床優(yōu)勢。且對于冠心病“本虛標(biāo)實(shí)”的中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識眾多醫(yī)家也達(dá)成共識,對于冠心病的研究多集中于單個疾病的證、理、法、方、藥的研究。此外近年來也有相關(guān)文獻(xiàn)對冠心病中醫(yī)證候變化規(guī)律進(jìn)行研究,但研究多數(shù)是對冠心病中醫(yī)證候進(jìn)行整體綜合總結(jié),少有對冠心病疾病發(fā)展鏈條中不同亞型的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)的比較與分析。鑒于近年關(guān)于中醫(yī)證候分類的研究中,以“證素”為基本單位進(jìn)行研究已逐漸成為共識。因此本課題組采用已被多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可和接受的證素進(jìn)行比較。從以上研究結(jié)果可見,冠心病臨床上常見的證候類型為氣虛血瘀、痰濁內(nèi)阻、心血瘀阻、氣滯血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)等證型。上述證型在冠心病心絞痛、無癥狀心肌缺血、心肌梗死及心力衰竭中的分布比例各有側(cè)重,心絞痛,無癥狀心肌缺血以氣虛血瘀、痰濁壅盛最為常見,隨著疾病的發(fā)生發(fā)展,心肌梗死以氣陰兩虛最為多見,而心力衰竭以陽氣虧虛最為多見。在相關(guān)證候要素的分布中,心絞痛、無癥狀心肌缺血和心肌梗死排名前三位的證素均為血瘀>氣虛>痰濁。心力衰竭的證素排位為陽虛>氣虛>血瘀>痰濁。且上述疾病的證素組合均以兩種證素的組合最為常見。通過對各疾病證候證素分類的比較分析,發(fā)現(xiàn)“本虛標(biāo)實(shí)”仍是心血管疾病的基本病機(jī),其中血瘀、痰濁和氣虛則是標(biāo)實(shí)和本虛中最常見的證候要素。有學(xué)者對近40年冠心病中醫(yī)證候特征研究文獻(xiàn)進(jìn)行了整理和分析,發(fā)現(xiàn)隨著人民物質(zhì)生活水平和醫(yī)療水平的不斷提高,冠心病心血瘀阻和痰濁內(nèi)阻證的比例逐漸增多。因此近年來對于冠心病的中醫(yī)治療從“痰瘀互結(jié)”角度論治,常能獲得較好的療效,研究結(jié)果顯示,心肌梗死與冠心病心絞痛在主要病機(jī)和證候分布一致,以氣虛和血瘀、痰濁為主,與之前文獻(xiàn)的結(jié)論基本一致。既往對于心力衰竭的中醫(yī)證候分布的報(bào)道不多,以往對于心力衰竭病機(jī)的認(rèn)識,多認(rèn)為本虛是指陰陽氣血虧虛,標(biāo)實(shí)指血瘀、水濕為患。以上研究盡管辨證分型有所不同,但結(jié)果均提示冠心病心力衰竭患者以氣虛、陽虛證素為多,值得注意的是除了血瘀、水濕為患,要注意到痰濁證素在心力衰竭的證素分布中也占有相當(dāng)大的比重。由于目前的中醫(yī)病名證候標(biāo)準(zhǔn)化尚待進(jìn)一步完善,因此需要更規(guī)范化的證候規(guī)范和整理,從而能提供更為準(zhǔn)確的結(jié)論。冠心病屬中醫(yī)學(xué)的胸痹心痛范疇,是在心的氣、血、陰、陽不足的基礎(chǔ)上,兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病理產(chǎn)物阻于心脈,使心脈攣急或閉塞而引起的膻中部及左胸膺部疼痛為主的疾病。本病為標(biāo)實(shí)本虛之證,心陽心陰、氣血不足是本病的本虛內(nèi)因,痰與瘀是冠心病標(biāo)實(shí)病因。痰瘀在胸痹的產(chǎn)生和致病方面互相關(guān)聯(lián),互相交結(jié)。歷代醫(yī)家都對此作過大量的論述,從不同的角度論述了痰瘀相關(guān)是冠心病主要病機(jī),因而治療上提倡將痰瘀并治之法貫徹始終。筆者所在的中醫(yī)臨床研究基地,根據(jù)任繼學(xué)教授的雜病伏邪理論,即“伏邪內(nèi)藏,營衛(wèi)不和,逆于肉腠”、“心病伏邪,蘊(yùn)結(jié)成毒”的病因理論,提出痰瘀伏邪(絡(luò)氣虛滯、痰瘀阻絡(luò))是冠心病主要病機(jī)關(guān)鍵。伏痰、伏瘀等后天伏邪內(nèi)藏,蘊(yùn)結(jié)成毒,伏于血絡(luò);臨床期(急性期或發(fā)作期)正不勝邪,觸動而發(fā)(痰瘀阻絡(luò));緩解期(穩(wěn)定期)正能勝邪,邪氣內(nèi)藏,伏而待發(fā)(痰瘀伏絡(luò))。這在以上冠心病各亞型的證候和證素分類中可以得到進(jìn)一步的確證,即痰濁血瘀貫穿于冠心病的各個亞型。心絞痛,無癥狀心肌缺血以氣虛血瘀、痰濁壅盛最為常見,隨著疾病的發(fā)生發(fā)展,心肌梗死以氣陰兩虛最為多見,而心力衰竭以陽氣虧虛最為多見。這提示冠心病發(fā)生發(fā)展的疾病鏈中,隨著氣虛,氣陰兩虛到陽氣虧虛,表明正氣逐漸虧虛,正不勝邪,而使得伏邪內(nèi)藏,而蘊(yùn)結(jié)成毒,而痰瘀伏邪,病性屬陰,易阻氣機(jī),損傷陽氣,使得心系通路的最后一類疾病即心力衰竭以陽氣虧虛最為多見。因此筆者認(rèn)為在從心絞痛到心肌梗死到心力衰竭這條疾病鏈中,應(yīng)該針對氣虛氣滯,痰瘀(伏)阻絡(luò)這條