冠心病由痰凝至痰瘀病性證素變化對(duì)冠心病形成的影響

一些研究表明，冠狀動(dòng)脈硬化是“粘液導(dǎo)致的血液抑制、粘液和血液抑制相結(jié)合，以及血液抑制”的必然趨勢(shì)。冠心病患者在由“痰凝心脈”發(fā)展成“痰瘀痹阻”的過(guò)程中,冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊亦逐漸形成。為了探討冠心病由“痰凝”至“痰瘀”證素變化對(duì)冠心病形成的影響,本項(xiàng)目在對(duì)冠心病患者“痰瘀”證素辨證的基礎(chǔ)上開展了血脂、血液流變學(xué)、血糖、胰島素敏感性指數(shù)及相關(guān)基因表達(dá)的分析比較,茲報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1湖南中醫(yī)藥第二附屬醫(yī)院心血管住院冠心病患者年齡分布湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院冠心病患者240例,其中男性168例,女性72例,年齡45～70歲,平均年齡(66.3±8.18)歲;湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院冠心病患者70例,其中男性40例,女30例,年齡42～72歲,平均年齡(65.23±8.32)歲。另從本校及冶金部長(zhǎng)沙冶金研究設(shè)計(jì)院篩選健康人30例為健康對(duì)照組,其中男17例,女13例,年齡44～70歲,平均年齡(64.86±7.91)歲,均經(jīng)體格檢查及有關(guān)理化檢查證實(shí)為健康人。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)冠心病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1979國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織(WHO)臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告及第一屆全國(guó)內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議心血管病專業(yè)組(1980年12月,廣州)關(guān)于冠心病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議所制定的標(biāo)準(zhǔn)。(2)中醫(yī)診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥組和中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)心病專業(yè)委員會(huì)制定的《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》所制定的辨證標(biāo)準(zhǔn)。1.3痰凝心脈證按上述辨證標(biāo)準(zhǔn),310例冠心病病人辨證分為3組:①痰瘀痹阻證組,120例,其中男性80例,女性40例,平均年齡(67.6±8.5)歲;②痰凝心脈證組,98例,其中男性65例,女性33例;平均年齡(66.2±7.9)歲;③非痰非瘀證組,92例,其中男性63例,女性29例,平均年齡(64.8±6.4)歲。④健康人對(duì)照組,30例,其中男性17例,女性13例,平均年齡(64.9±7.9)歲。4組受檢者性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,均無(wú)顯著差別(P>0.05)。1.4血清生化指標(biāo)于清晨空腹靜脈采血,離心(2000rpm/10min)分離收集血清,-20℃保存,應(yīng)用法國(guó)SECOMAE公司S500P型自動(dòng)生化儀檢測(cè)。其中:(1)血液中的血液(2)血糖fpg(3)血液流變(4)胰島素敏感性采用公式ISI=1/(空腹血糖×空腹血胰島素),因其為非正態(tài)分布,計(jì)算時(shí)取自然對(duì)然。胰島素敏感性越小,胰島素抵抗越大,反之亦然。參照《分子克隆實(shí)驗(yàn)指南》及相關(guān)資料進(jìn)行檢測(cè),取出凝膠,在凝膠成像系統(tǒng)中觀察結(jié)果,紫外254mm,并連接打印機(jī),得如下圖像(見圖1、圖2)。1.5均數(shù)比較和檢驗(yàn)全部數(shù)據(jù)均以ˉx±s表示。用Levene法進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)兩獨(dú)立樣本均數(shù)間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);方差齊的樣本間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn),方差不齊的樣本兩兩比較采用Dunnett檢驗(yàn)。采用SPSS16軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1各組大鼠血清中hdc的變化310例冠心病患者痰瘀辨證與血脂的相關(guān)關(guān)系如表1所示,TC、TG、LDL值均呈現(xiàn)健康對(duì)照組<非痰非瘀證組<痰凝心脈證組的遞進(jìn)趨勢(shì),而HDC則相反,呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)。痰凝心脈證組與痰瘀痹阻證組比較,無(wú)顯著差異(P>0.05);而痰凝心脈證組與非痰非瘀證組、正常組均有顯著差異(P<0.01),提示血脂異?？赡転樘的拿}證物質(zhì)基礎(chǔ)。2.2痰瘀蚤證與血液流變學(xué)310例冠心病患者痰瘀辨證與血液流變學(xué)的關(guān)系如表2所示。全血高切、低切、血漿粘度、血小板粘附率均呈健康對(duì)照組<非痰非瘀證組<痰凝心脈證組<痰瘀痹阻證組的遞進(jìn)趨勢(shì),痰凝心脈證組與非痰非瘀證組比有顯著差異,痰瘀痹阻證組與痰凝心脈證組比較有顯著差異。由此可見冠心病存在血液流變學(xué)異常,證的變化與血液流變學(xué)相關(guān),且由非痰非瘀證→痰凝心脈證→痰瘀痹阻證血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均增加,提示AS痰瘀痹阻證與血液流變學(xué)關(guān)系密切。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致,說(shuō)明血液流變學(xué)異?？赡苁翘叼霰宰枳C的物質(zhì)基礎(chǔ)。2.3感指數(shù)的關(guān)系310例冠心病患者痰瘀辨證與空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、胰島素敏感指數(shù)(ISI)的關(guān)系如表3所示。FINS、ISI值呈健康對(duì)照<非痰非瘀證組<痰凝心脈證組<痰瘀痹阻證組遞進(jìn)趨勢(shì)(均P<0.01),說(shuō)明冠心病患者存在明顯的胰島素抵抗,隨著健康→非痰非瘀→痰凝心脈→痰瘀痹阻演變,胰島素抵抗的程度亦逐漸加重。2.4mrna和pdgf-aa的表達(dá)量冠心病痰瘀辨證與冠心病外周血單核細(xì)胞c-mycmRNA、c-mycmRNA表達(dá)的關(guān)系如表4所示。c-mycmRNA和PDGF-AmRNA的表達(dá)量均呈健康人對(duì)照組<非痰非瘀證組<痰凝心脈證組<痰瘀痹阻證組的遞進(jìn)趨勢(shì),且組間兩兩比較均有顯著差異。表明冠心病由非痰非瘀→痰凝心脈→痰瘀痹阻的病理演變中,患者c-mycmRNA和PDGF-AmRNA的表達(dá)量均逐漸增加。3討論3.1體現(xiàn)降壓藥的病理基礎(chǔ)本項(xiàng)血脂檢驗(yàn)結(jié)果表明,較之健康對(duì)照組和非痰非瘀組,痰凝心脈和痰瘀痹阻組病人的血清總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL)均增高,提示血脂升高是AS“痰凝心脈”病理的物質(zhì)基礎(chǔ),具有重要的辨證學(xué)意義。高血脂為“血中之痰濁”,痰濁留滯于血脈之中是引起高脂血癥的重要因素。痰瘀痹阻證血液流變學(xué)指標(biāo)均顯著高于非痰非瘀證、痰凝心脈證,提示血液流變學(xué)異常是血脈瘀阻的客觀指證。痰瘀痹阻證血脂的增高,提示痰瘀痹阻之“瘀”是由于痰濁阻滯于脈道,痰瘀痹阻,氣血運(yùn)行不暢所致,加之瘀亦可致痰,使痰凝更甚,故血脂紊亂更加嚴(yán)重,亦即唐容川《血證論》所謂:“血積既久,能化為痰水”。3.2血脂異常的發(fā)生機(jī)制從血胰島素水平看,冠心病患者存在高胰島素血癥(HIS)和胰島素抵抗(IR),且伴有血脂、血流變學(xué)異常,在由健康對(duì)照→非痰非瘀→痰凝心脈→痰瘀痹阻的演變過(guò)程中胰島素水平逐漸上升,胰島素敏感性逐漸下降,提示IR逐漸加重,HIS、IR在上述危險(xiǎn)因素中處于中心位置,這與文獻(xiàn)報(bào)道相符。IR是導(dǎo)致脂肪代謝紊亂的中心環(huán)節(jié),且常先于脂質(zhì)代謝異常發(fā)生。IR和血脂異常存在著高度相關(guān)性,而且IR越嚴(yán)重,血脂異常的發(fā)生率越高,血脂異常隨著IR的改善而改善。由此可見IR可能是產(chǎn)生“痰瘀”并由“痰”到“瘀”演變的重要內(nèi)在生化物質(zhì)基礎(chǔ)。胰島素抵抗與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的相關(guān)研究證實(shí),胰島素敏感性降低與冠狀動(dòng)脈病變程度之間關(guān)系密切(P<0.005),無(wú)論男女,其胰島素敏感性均與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān),即IR與冠狀動(dòng)脈脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān),提示IR可作為預(yù)測(cè)冠心病嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)之一。3.3冠心病“痰瘀”病理變化的分子機(jī)制從分子生物學(xué)基因水平看,冠心病的形成與基因c-mycmRNA、PDGF-AmRNA異常表達(dá)關(guān)系密切。對(duì)細(xì)胞內(nèi)相關(guān)基因mRNA表達(dá)水平的檢測(cè),能了解該基因在細(xì)胞功能活動(dòng)中作用是否活躍。RT-PCR是對(duì)細(xì)胞內(nèi)某一特定基因序列進(jìn)行大量擴(kuò)增后,檢測(cè)該基因mRNA在細(xì)胞中的表達(dá)水平,在實(shí)驗(yàn)條件控制一致時(shí),可半定量對(duì)比細(xì)胞內(nèi)的mRNA含量的多寡,從而判斷細(xì)胞基因的表達(dá)水平。PDGF過(guò)量表達(dá),是內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起樣冠狀動(dòng)脈粥樣的中介和關(guān)鍵。本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,健康人c-myc和PDGF-A基因表達(dá)微弱,而冠心病由非痰非瘀→痰凝心脈→痰瘀痹阻變化中表達(dá)逐漸增加,比較有顯著差異,可知冠心病“痰瘀”病理變化的分子機(jī)制與c-myc、PDGF-AmRNA異常表達(dá)有關(guān)。中醫(yī)理論認(rèn)為,冠心病病變部位主要在心脈,氣血的運(yùn)行,又以經(jīng)絡(luò)血脈為通道,所謂“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”。濁氣、淫精也含有“痰”的成分。膏脂雖為正常營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),但過(guò)剩則為害,其主要病理變化在于清從濁化,變生痰濁,痰濁留滯心脈之中是冠心病的重要病理因素之一。如虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》所說(shuō):“津液稠粘,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁”。血中之痰濁是痰與血的混合物,是造成冠心病“痰瘀互結(jié)”的初始階段。這種病理狀態(tài)如持續(xù)發(fā)展下去,痰借血體,血借痰凝,凝血為瘀,痰瘀互結(jié),著于心脈。血脈中凝著之痰瘀結(jié)塊使脈管本身受損,局部氣血的運(yùn)行和溫煦功能受阻,日久膠結(jié)不解,凝之愈堅(jiān),這種痰濁瘀血相凝之結(jié)塊即是冠狀動(dòng)脈之斑塊。因此,“痰瘀痹阻證”的出現(xiàn),是冠心病進(jìn)一步發(fā)展,病情加重的重要標(biāo)志?？偰懝檀?TC)、甘油三脂(TG)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)采用酶法檢測(cè),試劑盒由溫州東甌生物工程有限公司提供。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)按Freidewald公式計(jì)算,即:LDL=TC-HDL-TG/2.2(mmol/L)。采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè),試劑盒由溫州東甌生物工程有限公司提供。①全血粘度(RBV)、②血漿粘度(BPV):均用肝素抗凝,放入LP