第三節(jié)支氣管哮喘

第二章呼吸系統(tǒng)疾病

目的要求：識記：1、概念；2、常見病因及激發(fā)因素領(lǐng)會：1、哮喘的發(fā)病機制及病理生理改變2、哮喘的典型臨床表現(xiàn)3、診斷要點4、治療目標機常用措施應(yīng)用：難過按照護理程序哮喘患者病進行健康教育〔尤其是回避過敏原和正確使用定量吸入器〕

由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827概述哮喘:一個全球性的問題全球患者已達3億發(fā)病率和疾病嚴重度在上升每年死亡180000患者醫(yī)療資源的占用與花費很高GlobalBurdenofAsthma,GINA2004支氣管哮喘是由多種細胞〔如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等〕和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。定義病因和發(fā)病機制一、病因遺傳哮喘患兒雙親存在氣道反響性增高，親屬患病率高環(huán)境因素吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2感染∶如病毒、細菌、寄生蟲等食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿司匹林氣候變化、運動

二、發(fā)病機制發(fā)病機制不完全清楚多認為哮喘與變態(tài)反響、氣道炎癥、氣道反響性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)

上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.哮喘時的氣道形態(tài)學(xué)改變氣道平滑肌

速發(fā)性哮喘反響(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘到達頂峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常遲發(fā)性哮喘反響(lateasthmaticreaction,LAT)數(shù)10小時前方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天病理早期肉眼可無異常疾病開展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，杯狀細胞增殖反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化急性炎癥慢性炎癥氣道重塑支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷細胞增殖增加細胞外基質(zhì)氣道狹窄病癥氣道高反響性降低氣道可逆性哮喘惡化/加重臨床表現(xiàn)一、病癥典型表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，多在夜間或清晨發(fā)作和加重?？勺孕谢蚪?jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息

二、體征呼氣相延長伴廣泛哮鳴音重癥哮喘患者哮鳴音可消失〔沉默胸〕

實驗室和其它檢查1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動脈血氣分析5、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測診斷標準1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等有關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述病癥可經(jīng)治療或自行緩解4.病癥不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有以下三項中的一項陽性∶〔1〕支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；〔2〕支氣管舒張試驗陽性；〔3〕呼氣流量峰值〔PEF〕日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷(一)分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期〔exacerbation〕、慢性持續(xù)期〔persistent〕和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上(二)病情嚴重程度分級哮喘患者的病情嚴重程度分級應(yīng)分為三個局部

1、治療前哮喘病情嚴重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療見表1哮喘治療的目標是到達并維持

臨床控制〔6項〕哮喘臨床控制的定義：無〔或≤2次/周〕白天病癥無日?；顒印舶ㄟ\動)受限無夜間病癥或因哮喘憋醒無〔或≤2次/周〕需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重2006GINA評估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標的治療根據(jù)臨床控制狀況對哮喘分類，

分為控制，局部控制，未控制

2021GINA基于哮喘臨床控制的哮喘治療為到達哮喘控制的治療方案治療級別123452006GINA推薦首選用藥方案基于哮喘控制的治療策略為到達哮喘控制的治療方案控制：維持并確定最低控制治療級別局部控制：考慮升級治療以到達哮喘控制未控制：升級治療直至到達哮喘控制2006GINA根據(jù)哮喘控制水平調(diào)整治療方案基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療以達到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平哮喘治療模式2006GINA容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小并發(fā)癥氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病治療一、治療目標

1．有效控制急性發(fā)作病癥并維持最輕的病癥，甚至無任何病癥

2．防止哮喘加重

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平

4．保持正常活動〔包括運動〕的能力

5．防止哮喘藥物的不良反響

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

二、哮喘控制的標準

1．最少〔最好沒有〕慢性病癥，包括夜間病癥

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無需因哮喘而急診

4．最少〔或最好不〕按需使用β2受體沖動劑

5．沒有活動(包括運動)限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正?；蚪咏?/p>

8．最少或沒有藥物不良反響

三、治療原那么消除病因控制發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反響炎癥的藥物給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反響較少

2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)〔四級〕哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍3.靜脈用藥：嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松〔400～1500mg／d〕或甲潑尼龍〔80～500mg／d〕無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期〔3～5天〕內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘病癥后改為口服給藥，并逐步減少激素用量(二)β2受體沖動劑

近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體沖動劑治療哮喘(三)茶堿

舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用

1、口服給藥：包括氨茶堿和控〔緩〕釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6～l0mg／kg

2、靜脈給藥：氨茶堿參加葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人負荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反響較輕(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴張支氣管的作用比β2受體沖動劑弱起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好

(五)白三烯調(diào)節(jié)劑

包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑

半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：可減輕哮喘病癥、改善肺功能、減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可減少激素的劑量，提高激素療效

(六)其他治療哮喘藥物1．色甘酸鈉2．抗組胺藥物3．可能減少口服激素劑量的藥物4.變應(yīng)原特異性免疫療法〔SIT〕5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中〔成〕藥

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

2.中度規(guī)那么吸入β2受體沖動劑或口服長效β2受體沖動劑氨茶堿0.125～0.25g參加10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d3.重度至危重度靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d病情緩解改為口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入β2受體沖動劑，或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣注：*各級治療中除了規(guī)那么的每日控制藥物治療以外，需要時可吸入短效β2沖動劑以緩解病癥，但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于3～4次**其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效β2沖動劑、短作用茶堿***間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理

上述方案為根本原那么，必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，效果最正確為原那么每3～6個月對病情進行一次評估，然后根據(jù)病情進行調(diào)整治療方案，或升級或降級治療護理評估致病因素遺傳因素接觸過敏原的病史呼吸道感染史引起哮喘的其他因素：如情緒沖動等護理評估身體狀況病癥評估：哮喘發(fā)作時，表現(xiàn)為伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，嚴重者被迫呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰身體評估：哮喘發(fā)作時病人胸廓飽滿，呈過度充氣狀態(tài)，觸診語顫減弱，叩診呈過清音，聽診肺部有滿肺哮鳴音、呼氣音延長護理問題氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻塞有關(guān)清理呼吸道無效與無效性咳嗽、痰液粘稠、支氣管痙攣和疲乏有關(guān)恐懼與呼吸困難反復(fù)發(fā)作伴瀕死感有關(guān)知識缺乏缺乏正確使用霧化吸入器的知識潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、水電解質(zhì)失衡護理措施生活護理脫離過敏原，不宜在室內(nèi)放置花草臥床休息，使病人取舒適坐位或半臥位，以利呼吸忌食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等易過敏食物，鼓勵多飲水以補充喪失的水分病情觀察監(jiān)測呼吸音、哮鳴音變化，檢測動脈血氣分析結(jié)果、肺功能指標等識別重癥哮喘表現(xiàn)，如病人明顯氣促、發(fā)紺、意識障礙、呼吸及心率明顯加快、呼吸音及哮鳴音減弱或消失、血壓下降等護理措施用藥護理支氣管解痙藥β2一受體興奮劑常用沙丁胺醇〔舒喘靈〕、特布他林〔博利康尼〕等藥物茶堿類常用氨茶堿抗膽堿藥抗炎藥糖皮質(zhì)激素：目前治療哮喘最有效抗炎藥，可抑制炎癥細胞的遷移和激活，抑制炎性介質(zhì)的釋放，增強平滑肌細胞β2一受體的反響性色甘酸二鈉：能預(yù)防變應(yīng)原引起的速發(fā)