慢性便秘診斷與治療福建省第二人民醫(yī)院柯曉大綱1.概述（6-7）2.流行病學(xué)（8-9）3.影響因素（10-14）4.病因病機（15－24）：西醫(yī)（15-22）中醫(yī)（23-24）5.診斷（25-34）6.診斷方法（35-46）7.診治分流（47-55）8.治療（56-87）：西醫(yī)（56-75）中醫(yī)（76-87）9.預(yù)防（88）10。展望（89）一、概述

慢性便秘(ChronicConstipation，CC)是臨床常見疾病，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，排便困難或排便不盡感，糞便干結(jié)。慢性便秘限定病程至少1年。一、概述

便秘是由多種病因引起的常見病癥，往往涉及多學(xué)科方面，如內(nèi)、外、兒、婦、老年病等。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理和社會因素的影響，便秘已嚴重影響了現(xiàn)代人的生活質(zhì)量，如便秘與結(jié)腸癌及老年性癡呆等發(fā)生有關(guān)，伴隨某些心、腦血管疾病如心肌梗死、腦血管意外發(fā)生時，嚴重者可危及生命；部分便秘與肛腸疾病的發(fā)生如痔、肛裂等有密切的關(guān)系。因此，早期預(yù)防和合理治療便秘將會大大減輕便秘帶來的嚴重后果和社會負擔(dān)。二、流行病學(xué)流行病學(xué)調(diào)查表明，慢性便秘與性別、年齡、職業(yè)、種族、飲食習(xí)慣、居住環(huán)境、遺傳、性格等密切相關(guān)，嬰幼兒、晚孕期、高齡、女性、低收入、工作壓力過大、缺乏運動、飲食習(xí)慣改變是便秘的易患因素。二、流行病學(xué)于普林等抽查北京、上海、廣州、西安、成都、沈陽6個地區(qū)老年人的便秘發(fā)生率為11．5％，且發(fā)病率隨年齡上升而增加，鄉(xiāng)村>城市，北方>南方，女性>男性。加拿大Pare等調(diào)查18歲以上健康人，有27％自述在過去3個月內(nèi)發(fā)生過功能性便秘，女性患病率是男性的2倍。郭曉峰等在北京地區(qū)對18-70歲成年人共2486名城鄉(xiāng)居民進行的一項整群、分層、隨機調(diào)查發(fā)現(xiàn)，6．07％的人群患有便秘，其中男性患病率為2．11％，女性為9．68％，男女之比為1：4．59(P<0．001)，且隨年齡增長而增多，精神因素是便秘的高危因素之一。三、影響因素1性別：便秘在女性人群中的發(fā)病率明顯高于男性。導(dǎo)致此結(jié)果的因素有：妊娠期女性性激素的變化、增大的子宮對腸管和血管的壓迫，使腸蠕動減弱；女性骨盆寬大、女性尿生殖三角區(qū)肌肉筋膜薄弱，易發(fā)生直腸前突；妊娠和分娩造成損傷可導(dǎo)致直腸內(nèi)脫垂和會陰下降；女性類固醇激素持續(xù)減少可能與頑固性便秘有關(guān)。三、影響因素2年齡：隨著年齡的增長，老年人消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，排便功能也受到影響，主要原因有：胃腸道分泌消化液減少、活動量少、液體量攝入不足、腹肌和括約肌松弛、慢性疾病、心理因素以及藥物副反應(yīng)。3職業(yè)：腦力勞力和活動量少的職業(yè)便秘的患病率高于體力勞動和活動量大的職業(yè)。4種族：在美國，非白種人的便秘發(fā)生率是白種人的1.3倍；在非洲和印度，當?shù)厝撕苌侔l(fā)生便秘三、影響因素5地區(qū)：國內(nèi)調(diào)查顯示便秘的發(fā)生有明顯的地域性。全國6個城市老年人便秘調(diào)查結(jié)果顯示：我國北方地區(qū)便秘患病率高于南方地區(qū)，便秘的患病率還顯示出城鄉(xiāng)差別，北京的結(jié)果顯示，農(nóng)村為23．0％，城市為18．2％。三、影響因素6飲食：①飲食量：米飯的攝入減少與便秘的發(fā)生呈劑量依賴關(guān)系，低熱量飲食兒童易發(fā)生便秘；②飲食中纖維素含量：既往研究表明便秘與膳食纖維量密切相關(guān)。但新近研究認為多吃粗糧、蔬菜、肉食、牛奶，與便秘不相關(guān)，國外Voderholzer等研究也發(fā)現(xiàn)，增加膳食纖維并無助于改善便秘情況。③進食習(xí)慣：進食無規(guī)律、不吃早餐和進食時做其他事者易發(fā)生便秘；④液體攝入量：液體的攝入量少是便秘的一個獨立的影響因素。天津的調(diào)查發(fā)現(xiàn)每日飲水量5OO～1000ml者便秘患病率高。三、影響因素7運動和日?；顒樱毫餍胁W(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，便秘的發(fā)生與運動量的多少有關(guān)；但在經(jīng)常運動的人群中，普通或劇烈的運動量與便秘發(fā)生無關(guān)。8排便習(xí)慣：不良的排便習(xí)慣，如不定時排便，長期摒便，人為抑制便意等易致便秘。9家族便秘史：家族性便秘史是便秘發(fā)生的危險因素。王崇文等調(diào)查發(fā)現(xiàn)便秘人群中有25．4％其一級、二級親屬同樣患有便秘，而非便秘人群中只有13．7％有便秘家族史。四、病因病機

（一）西醫(yī)認識1、病因：通常認為導(dǎo)致便秘的原因非常復(fù)雜，除結(jié)、直腸排空障礙引起的便秘外，主要需甄別器質(zhì)性疾病引起的便秘。四、病因病機

（一）西醫(yī)認識

1.病因1.1全身性疾病內(nèi)分泌或代謝性疾病：是器質(zhì)性便秘最主要原因之一。包括糖尿病、胰高血糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、卟啉病、電解質(zhì)紊亂（高鈣血癥、低鉀血癥）、全垂體功能減退、甲狀腺功能減低、甲狀旁腺功能亢進、假性甲狀旁腺功能減退。上述代謝性和內(nèi)分泌疾病主要是影響平滑肌功能而引起便秘。神經(jīng)系統(tǒng)疾病：中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)疾病與便秘關(guān)系最密切，神經(jīng)調(diào)節(jié)中斷是引起便秘的原因。有關(guān)的CNS疾病包括腦血管意外、腦腫瘤、脊柱損傷、脊柱結(jié)核、腰椎間盤疾病、馬尾腫瘤、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病如自主神經(jīng)疾病、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)瘤等。四、病因病機

（一）西醫(yī)認識

1.病因1.2消化道疾病腸管腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻；腸管平滑肌或神經(jīng)元性病變；結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、長期濫用瀉藥損害ENS等；直腸、肛門病變：直腸粘膜內(nèi)脫垂、直腸前膨出、潰瘍性直腸炎、恥骨直腸肌失弛緩癥、會陰下降、盆底疝、痔瘡、肛裂等；四、病因病機

（一）西醫(yī)認識

1.病因1.3精神及心理障礙：見于抑郁癥、精神性厭食、精神分裂癥等。1.4藥物性因素：作用于CNS或ENS的藥物：阿片類藥物如嗎啡和鴉片制劑能使腸肌松弛，并抑制中樞，降低對排便反射刺激的敏感性。直接作用于平滑肌的藥物：抗膽堿藥、神經(jīng)節(jié)阻斷藥以及抗憂郁藥能阻斷M膽堿受體．使腸肌松弛。改變腸腔內(nèi)容物成分的藥物：鋁抗酸劑、利尿劑。四、病因病機

（一）西醫(yī)認識

1.病因此外，便秘的發(fā)生可能和腸道菌群失調(diào)有關(guān)。龍澤榮等通過作大便細菌定量檢測了解健康人和IBS患者腸道菌群結(jié)構(gòu)情況，取當日首次定量大便作活性菌培養(yǎng)，檢測兩組相同菌種進行比較,得出結(jié)論：便秘型腸易激綜合征腸道菌群結(jié)構(gòu)的變化可能與梭狀芽胞桿菌類致病菌增高，雙歧桿菌類有益菌的降低有密切關(guān)系。張麗萍等用乳果糖氫呼氣試驗測定IBS患者49例探討小腸細菌過度生長與腸易激綜合征發(fā)病中的關(guān)系，得出結(jié)論小腸功能紊亂可導(dǎo)致小腸細菌過度生長，并可能是腸易激綜合征發(fā)病因素之一。其中含便秘型IBS13例。四、病因病機

（一）西醫(yī)認識

2.發(fā)病機制食物在空、回腸經(jīng)消化吸收后，余下的不能再度吸收的食糜殘渣隨腸蠕動由小腸排至結(jié)腸，結(jié)腸黏膜再進一步吸收水分及電解質(zhì)，糞便一般在橫結(jié)腸內(nèi)逐步形成，最后運送達乙狀結(jié)腸、直腸。直腸黏膜受到糞便充盈擴張的機械性刺激，產(chǎn)生感覺沖動，沖動經(jīng)盆腔神經(jīng)、腰骶脊髓神經(jīng)傳入大腦皮質(zhì)，再經(jīng)傳出神經(jīng)將沖動傳至直腸，使直腸肌發(fā)生收縮，肛門括約肌松弛、緊接著腹肌與膈肌同時收縮增加腹壓使糞便從肛門排出體外。以上即是正常的排便過程。如果著一排便反射過程的任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙時均可導(dǎo)致便秘。四、病因病機

（一）西醫(yī)認識

2.發(fā)病機制2.1攝入的食物或水分過少，使腸內(nèi)的食糜殘渣或糞便的量亦減少，不足以刺激結(jié)腸的正常蠕動。2.2結(jié)腸運動功能異常：表現(xiàn)為運動亢進、減弱、不協(xié)調(diào)。結(jié)腸非推進性收縮幅度、頻率增加，腸傳輸時間延長，腸內(nèi)容物水分吸收過多，糞便干燥；結(jié)腸推進性收縮的幅度頻率減少、結(jié)腸蠕動無力，腸傳輸時間增加，腸傳輸時間增加，糞便無法正常推送至直腸；不協(xié)調(diào)運動，結(jié)腸某一部分收縮增強、逆向蠕動，影響傳輸時間。2.3直腸運動異常：直腸張力下降，順應(yīng)性增加，感覺功能下降。四、病因病機

（一）西醫(yī)認識

2.發(fā)病機制2.4腸腔有狹窄或梗阻存在，使正常的腸蠕動受阻，導(dǎo)致糞便不能下排。2.5盆腔神經(jīng)，腰骶脊髓神經(jīng)病變。2.6肛門擴約肌功能異常。2.7腹肌與膈肌收縮功能下降2.8盆底肌群收縮功能下降，持續(xù)收縮、不協(xié)調(diào)收縮或松弛。四、病因病機

（二）中醫(yī)認識歷代中醫(yī)文獻對便秘均有記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱“大便難”，《傷寒論》分“陽結(jié)”、“陰結(jié)”及“脾約”，后世有“風(fēng)、氣、寒、熱、濕秘”及“風(fēng)熱燥”等學(xué)說，至清代《雜病源流犀濁》才首見“便秘”病名?！秲?nèi)經(jīng)》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。祖國醫(yī)學(xué)認為其發(fā)病機制在于大腸傳導(dǎo)功能失常。過食辛辣香燥之品，飲酒過度，大腸積熱；或情志抑郁，或久坐少動，氣機不暢，腑氣不通；或年高體弱，陽虛陰盛，陰寒凝滯，陽氣不通，腑氣壅遏；或病后，產(chǎn)后，勞倦內(nèi)傷，氣血津液虧虛，腸道傳送無力或腸道干澀，失調(diào)難下。四、病因病機

（二）中醫(yī)認識此外，便秘的基本病變雖屬大腸傳導(dǎo)失常，但與脾胃肝腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)．如陽明胃熱過盛，耗傷津液，腸道失潤；睥氣不足則氣虛而傳送無力；肝氣郁結(jié)，氣機壅滯則“氣內(nèi)滯而物不行”，或氣郁化火，耗傷津液，亦可使腸道失潤；腎司二便，腎氣不足則大腸傳導(dǎo)無力而便難，又主五液，腎陰不足則腸失濡潤．腎陽不足則陰寒凝滯，津液不通。倘四者功能失調(diào)，則皆為便秘之由。五、診斷現(xiàn)代對便秘的概念以羅馬Ⅱ為標準：便秘是指糞便干結(jié)、排便困難或排便不盡感和排便次數(shù)減少。從病因?qū)W上可分為器質(zhì)性和功能性便秘。從流行病學(xué)資料分析在具有便秘史的人群中，其中功能性便秘(functionalconstipation，F(xiàn)C)約占50％。五、診斷羅馬Ⅱ標準中功能性胃腸疾病(FGID)和慢性便秘有關(guān)的病癥包括功能性便秘、盆底排便障礙及便秘型腸易激綜合征(IBS)。其中,FC需排除腸道本身和全身器質(zhì)性病因以及其他因素導(dǎo)致的便秘，并符合以下標準：在過去的12個月中，持續(xù)或累積至少12周有以下2個或2個以上的癥狀：(1)>1／4時間排便費力；(2)>1／4時間糞便呈團塊狀或堅硬；(3)>1／4時間排便不盡感；(4)>1／4時間肛門有阻塞感或排出困難；(5)>1／4時間排便時需用手協(xié)助；(6)每周排便<3次。五、診斷而盆底排便障礙除符合功能性便秘的診斷標準外,需具備盆底排便障礙的客觀依據(jù)：(1)必須要有肛門直腸測壓、肌電圖或x線檢查的證據(jù)，表明在反復(fù)做排便動作時，盆底肌群不合適的收縮或不能放松；(2)用力排便直腸能出現(xiàn)足夠的推進性收縮；(3)有糞便排出不暢的證據(jù)。五、診斷在慢性便秘癥狀人群中，其中以便秘為主導(dǎo)型的腸易激綜合征(IBS)也是常見的,診斷標準應(yīng)依據(jù)羅馬Ⅱ標準，便秘型腸易激綜合征(constipation—predominantIBS，C—IBS)的基本條件如下：在過去12個月內(nèi)。至少12周(不一定連續(xù))有腹痛或不適癥狀并伴有以下3項中的2項：①上述癥狀排便后緩解；②發(fā)病時有排便次數(shù)的改變；③發(fā)病時伴有大便性狀的改變。支持C—IBS診斷應(yīng)具備以下3項中至少2項：①排便次數(shù)<3次／周；②大便呈團塊狀或硬結(jié)③排便費力，排便不盡感。診斷C—IBS必須排除腸道及全身器質(zhì)性病變.五、診斷對大便性質(zhì)的描述建議使用國際化的Bristol大便性狀分型標準包括(1)分散堅果樣大便；(2)硬結(jié)狀蠟?zāi)c樣大便；(3)表面有裂縫的蠟?zāi)c樣便；(4)表面光滑、柔軟樣蠟?zāi)c便；(5)分散團塊樣軟便；(6)糊狀便；(7)水樣便。這種將大便性狀分為7型的方法,有助于病人的描述和醫(yī)生評價。五、診斷凡因便秘來醫(yī)院就診者，首先應(yīng)進行仔細檢查，以除外全身性及器質(zhì)性疾病，必要時應(yīng)行肛門指診，以發(fā)現(xiàn)病變。有嚴重便秘的患者，大部分都有精神因素參與，這是一個不容忽略的發(fā)病因素，對提高治愈率和降低復(fù)發(fā)率有重要意義。除器質(zhì)性因素外，慢性便秘主要反映了結(jié)腸的動力障礙，因而臨床上按動力障礙的不同又將便秘分為慢傳輸型、出口梗阻型及混合型三大類型。五、診斷1.慢傳輸型便秘(STC)：

(1)癥狀特點：排便次數(shù)減少，缺乏便意或糞質(zhì)堅硬；

(2)肛門直腸指檢時無糞便或觸及堅硬的糞便，而肛門外括約肌的縮肛和排便功能正常；

(3)影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z測提示有全胃腸或結(jié)腸通過時間延緩或結(jié)腸動力低下。缺乏出口梗阻型便秘的證據(jù)。五、診斷2.出口梗阻型便秘(OOC)又稱為盆底功能障礙、排便梗阻、大便疼痛、肛門痙攣或盆底肌協(xié)調(diào)運動障礙，是指糞便堆積于直腸內(nèi),而不能順利地從肛門排出。(1)癥狀特點：排便不盡感、排便費力或排便量少，有便意或缺乏便意，肛門、直腸墜脹感；(2)肛門直腸指診時直腸內(nèi)存有不少泥樣糞便,排便時肛門外擴約肌呈矛盾性收縮；(3)全胃腸或結(jié)腸轉(zhuǎn)運通常正常，多數(shù)標志物可潴留在直腸內(nèi)，肛門直腸動力學(xué)檢測或排糞造影,恥骨直腸肌電圖顯示功能異常，如盆底肌失協(xié)調(diào)、直腸感覺閾值異常等。五、診斷3.混合型：在這一型中慢傳輸與功能性出口梗阻同時存在，且常常和腸易激綜合征相關(guān)聯(lián)?；颊呷粢愿雇礊橹饕憩F(xiàn)，應(yīng)考慮腸易激綜合征的可能。五、診斷STC與結(jié)腸運動障礙有關(guān)。在曼谷胃腸動力疾病新分類中,明確由于腸神經(jīng)病、腸肌病、帕金森病、內(nèi)分泌疾病或脊髓損傷等器質(zhì)性疾病可導(dǎo)致結(jié)腸傳輸延遲稱STC。直腸前突、直腸粘膜脫垂、直腸息肉等解剖異?？蓪?dǎo)致OOC。根據(jù)便秘的嚴重程度可分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕,不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù),患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則介于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無力以及重度便秘型IBS等。六、診斷方法慢性便秘的診斷方法包括病史、體格檢查、有關(guān)實驗室檢查、影像學(xué)檢查和特殊檢查方法。六、診斷方法

（一）病史詳細了解病史，包括有關(guān)便秘的癥狀及病程、胃腸道癥狀、伴隨癥狀和疾病以及用藥情況等常能提供十分重要的信息。問病史時應(yīng)注意下述情況：六、診斷方法

（一）病史1、要注意有無報警狀況，報警狀況包括：(1)新近出現(xiàn)持續(xù)大便習(xí)慣改變；(2)發(fā)作形式發(fā)生改變或癥狀逐步加重；(3)有大腸癌家族史者；(4)年齡≥40歲；(5)體重下降≥3kg；(6)發(fā)熱、便血或黑糞、貧血、腹部包塊；(7)不能用功能性疾病解釋的癥狀和體征；(8)內(nèi)科治療效果差。六、診斷方法

（一）病史2、出現(xiàn)癥狀的年齡：如>50歲者近期出現(xiàn)的進行性加重的便秘，同時有報警癥狀，多提示器質(zhì)性原因；更年期女性由于卵巢功能減退導(dǎo)致內(nèi)分泌功能失調(diào)也可出現(xiàn)便秘癥狀，有的甚至很頑固。3、既往有無糖尿病、帕金森病等原發(fā)病變；4、家族史，尤其是有無腫瘤家族史；5、有無服用易導(dǎo)致便秘的藥物；六、診斷方法

（一）病史6、職業(yè)和生活習(xí)慣：如從事含鉛油漆與染料、鉛字排版等工作者，應(yīng)想到慢性鉛中毒的可能；食物攝人量及所含纖維素的多少等均可影響便秘的發(fā)生；7、精神、社會因素的影響和心理狀態(tài)等六、診斷方法

（二）一般檢查方法1、體格檢查：肛門直腸指檢常能幫助了解糞便嵌塞、肛門狹窄、痔或直腸脫垂、直腸腫塊等癥，也可了解肛門直腸括約肌功能狀況。2、實驗室檢查：血常規(guī)、便常規(guī)、糞便隱血試驗是排除結(jié)腸、直腸、肛門器質(zhì)性病變重要而又簡易的常規(guī)實驗室檢查項目。必要時進行有關(guān)生化和代謝方面的檢查，如電解質(zhì)、血糖和尿糖、甲狀腺功能等檢查。3、一般輔助檢查：對可疑肛門、直腸病變者，直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡／結(jié)腸鏡檢查，或鋇劑灌腸均能直視觀察腸道或顯示影像學(xué)資料。六、診斷方法

（三）特殊檢查方法1、結(jié)腸通過試驗結(jié)腸通過時間(colonictransittime，CTT)：是目前診斷STC胃腸動力異常的首選檢查方法。停用有關(guān)藥物至少48h后，早餐時隨試驗餐吞服20個不透X線標志，分別于48h、72h拍腹部平片l張，計算排出率。正常情況下排空率為48h≥75，72h≥90～95。一般根據(jù)腹部平片中的骨性標志判斷標志物在結(jié)腸中的位置。在脊柱的右側(cè)，第五腰椎與骨盆出口連線以上部位的標志物定位于右半結(jié)腸；在脊柱的左側(cè)，第五腰椎與左髂前上棘連線以上部位的標志物定位于左半結(jié)腸；上述連線以下部位的標志物則定位于乙狀直腸。標志物大部分存留在乙狀結(jié)腸以上者為慢傳輸型，位于乙狀結(jié)腸、直腸則為出口梗阻型。該法對區(qū)分功能性便秘和便秘型腸易激綜合征也有幫助。便秘型IBS的結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間延長主要在右半結(jié)腸，功能性便秘的各個節(jié)段結(jié)腸均有延長，以直腸乙狀結(jié)腸部位的延長更顯著。六、診斷方法

（三）特殊檢查方法此外，結(jié)腸通過時間測定方法還有:括核素法、超聲法、穩(wěn)定同位素法、呼氣試驗等。核素閃爍掃描術(shù)仍為結(jié)腸通過時間測定的“金標準”，但因其需要特殊設(shè)備且價格昂貴，臨床應(yīng)用不易推廣。核素法：采用l11In—DTPA作為示蹤劑，通過閃爍掃描測定結(jié)腸通過時間。正常人核素攝人后在結(jié)腸內(nèi)迅速擴散，在所有感興趣區(qū)內(nèi)存在低放射活性，24h排糞后活性消失，72h基本上消失(均值94％，71％～100％)。慢傳輸患者核素幾何中心及近端結(jié)腸排空速率顯著減慢，48h低于正常范圍。此項檢測可很好地區(qū)分慢傳輸型和出口梗阻型。六、診斷方法

（三）特殊檢查方法2、肛門直腸測壓(anorectalnlanometry，ARM)：包括：(1)氣囊法；(2)導(dǎo)管法；(3)同時記錄結(jié)腸、肛、直腸壓力變化法(4)Gaeltec系統(tǒng)：用微型壓力傳感器導(dǎo)管，便攜式測定24h胃腸壓力信號。這一檢查提供有關(guān)肛門直腸肌節(jié)律和直腸與肛門括約肌之間協(xié)調(diào)性的信息。能測定肛管括約肌靜息壓、主動收縮壓、排便壓、直腸氣囊注氣后引出的肛門直腸抑制反射，以及對直腸氣囊注氣或注水后的感覺閾值、緊迫感和最大耐受量?？梢詭椭袛嘤袩o直腸、盆底功能異?；蛑蹦c感覺閾值異常。如肛門直腸抑制反射缺如。則提示有Hirschsprung’S??；六、診斷方法

（三）特殊檢查方法3、結(jié)腸壓力監(jiān)測：將傳感器放置到結(jié)腸內(nèi)，在相對生理的條件下連續(xù)24～48h監(jiān)測結(jié)腸壓力變化。確定有無結(jié)腸無力，對治療有指導(dǎo)意義。4、氣囊排出試驗(balloonexpulsiontest，BET)：在直腸內(nèi)放置氣囊，充氣或充水，并令受試者將其排出?？勺鳛橛袩o排出障礙的篩選試驗，對陽性患者需要做進一步檢查。六、診斷方法

（三）特殊檢查方法5、排糞造影(bariumdefecography，BD)：是應(yīng)用放射造影法研究和觀察排糞時的盆底肌和直腸動力活動的一種方法，即150～200mL的鋇劑，灌人直腸和乙狀結(jié)腸。然后用連續(xù)照相術(shù)，動態(tài)觀察靜息狀態(tài)和排便情況，并可測量肛門直腸角以及排便時肛門直腸角的變化。亦可測量盆底的下降，發(fā)現(xiàn)直腸脫垂、套疊、突出和功能性排出道梗阻。近年來，應(yīng)用同步視頻測壓和壓力描記檢測慢性便秘，其結(jié)果與排糞造影結(jié)果一致。六、診斷方法

（三）特殊檢查方法6、肌電圖利用直腸腔內(nèi)電極板或電極探頭，來記錄EAS和肛內(nèi)外排便肌和恥骨直腸肌的電活動，EMG可檢測這些肌群在排便時出現(xiàn)的任何增加的矛盾性活動。這一表現(xiàn)可對肛門痙攣、肛門疼痛造成的盆底肌功能障礙作出診斷。也可與肛門、直腸測壓同時進行，并作為生物反饋治療的監(jiān)測手段。7、其他陰部神經(jīng)潛伏期顯示神經(jīng)傳導(dǎo)異常；直腸超聲檢查可了解直腸器質(zhì)性病變及評估其功能；呼氣試驗可檢測口盲通過時間，評估小腸功能紊亂程度；肛管直腸感覺檢測可了解直腸肛管的感覺功能和敏感性。七、診治分流

1.診斷要點：

對慢性便秘的診斷應(yīng)包括便秘的病因(和誘因)、程度及類型。如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍(結(jié)腸、肛門直腸或伴上胃腸道)、受累組織(肌病或神經(jīng)病變)、有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的因果關(guān)系,則對制定治療方案和預(yù)測療效非常有用。七、診治分流

2.診治流程：對慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、誘因、便秘類型及嚴重程度，建議作分層、分級的三級診治分流(見下圖)。七、診治分流

2.診治流程：第一級診治分流：適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應(yīng)詳細了解有關(guān)病史、體檢，必要時作肛門直腸指檢，應(yīng)作常規(guī)糞檢(包括隱血試驗)，以決定采取經(jīng)驗性治療或進一步檢查。如患者有報警征象，同時對過度緊張焦慮以及4o歲以上，需進一步檢查以明確病因，并作相應(yīng)處理。否則可選用經(jīng)驗治療，并根據(jù)便秘特點，進行為時2～4周的經(jīng)驗治療，強調(diào)一般和病因治療，并選用膨松劑或滲透性通便藥。如治療無效，必要時加大劑量或聯(lián)合用藥；如有糞便嵌塞，宜注意清除直腸內(nèi)存積的糞便。七、診治分流

2.診治流程：第二級診治分流：主要的對象是經(jīng)過進一步檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病以及經(jīng)過經(jīng)驗治療無效的患者，可進行胃腸傳輸試驗和(或)肛門直腸測壓，確定便秘類型后進一步治療，對有出口梗阻型便秘的患者，選用生物反饋治療以及加強心理認知治療。七、診治分流

2.診治流程：第三級診治分流：主要的對象是那些對第二級診治分流無效的患者。應(yīng)對慢性便秘重新評估診治，注意有無特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關(guān)的結(jié)腸或肛門直腸結(jié)構(gòu)異常，有無精神心理問題，有無不合理的治療，是否已經(jīng)改變不合理的生活方式等，進行定性和定位診斷。這些患者多半是經(jīng)過多種治療后療效不滿意的頑固性便秘患者。需要進一步安排特殊檢查，甚至需要多學(xué)科包括心理學(xué)科的會診，以便決定合理的治療方案。臨床上，可以根據(jù)患者的病情、診治經(jīng)過，選擇進入以上診治分流程序。例如，對重癥便秘，無需接受經(jīng)驗性治療，可在一開始就進入第二級或第三級診斷程序。而那些在第一級診治分流中，對經(jīng)驗治療后無效或療效欠佳的患者，可進入進一步檢查；同樣地，對進一步檢查后顯示有器質(zhì)性疾病者，除針對病因治療外，同樣可根據(jù)便秘的特點，也可以給予經(jīng)驗治療，或進入第二級診治分流程序，確定便秘的類型。七、診治分流

2.診治流程：以上對慢性便秘的分級診治，將減少不必要的檢查和降低治療費用，但對其可行性、成本一效益比等需進一步獲得循證醫(yī)學(xué)的支持。七、診治分流

3.診療原則(1)詳細了解病史和查體，是選擇便秘流程的重要基礎(chǔ)。對多數(shù)便秘患者，盡量用非侵入性方法判斷便秘類型，根據(jù)經(jīng)驗治療的療效驗證臨床推斷。(2)便秘類型是選擇治療方法的重要依據(jù)。無論是經(jīng)驗治療或進一步檢查后治療，強調(diào)針對不同的便秘類型，予以相應(yīng)的治療對策。(3)對有報警征象的便秘患者，強調(diào)病因調(diào)查，而對難治性便秘又缺乏報警征象者，強調(diào)確定便秘類型的重要性。七、診治分流

3.診療原則(4)接受各種檢查手段的比例：對多數(shù)便秘來說，以經(jīng)驗治療為主，對難治性便秘則應(yīng)進一步檢查，少數(shù)患者尤其是需要外科手術(shù)的患者，需要更深入的檢查。(5)流程中幾條路線可以互相穿行。如對經(jīng)驗治療療效不佳者，應(yīng)行進一步檢查以了解病因和類型。八、治療治療目的：緩解癥狀、恢復(fù)規(guī)律排便習(xí)慣。慢性便秘患者需接受綜合治療，幫助患者恢復(fù)排便生理。需動員患者的積極因素，重視一般治療，加強對排便生理和腸道管理的教育。治療遵循以下原則：(1)個體化治療(2)早期治療；(3)綜合治療，避免濫用瀉藥。八、治療

（一）西醫(yī)治療

1、病因治療便秘作為一個癥狀，是人體發(fā)生病理生理改變的信息和反映，對便秘的治療，必須首先查明原因，對原發(fā)病因明確的便秘患者．應(yīng)針對病因進行治療。如甲狀腺功能低下者予調(diào)整內(nèi)分泌治療，結(jié)腸腫瘤、息肉患者予手術(shù)治療，痔瘡、肛裂所致的便秘應(yīng)作相應(yīng)處理。八、治療

（一）西醫(yī)治療

2、一般治療(1)飲食治療飲食治療是重要而簡便的方法。建立合理的飲食如增加膳食纖維含量、增加飲水量等，膳食纖維不被吸收，能改變糞便性質(zhì)和排便習(xí)慣，對于膳食纖維攝取少的便秘患者可能有效；腸梗阻或巨結(jié)腸以及神經(jīng)性便秘患者，則不能增加膳食纖維來達到通便的目的，而應(yīng)減少腸內(nèi)容物。含膳食纖維最多的食物是麥膚，還有水果、蔬菜、燕麥、膠質(zhì)、玉米纖維質(zhì)、大豆等八、治療

（一）西醫(yī)治療

2、一般治療(2)正常排便習(xí)慣的恢復(fù)訓(xùn)練多數(shù)患者都有排便習(xí)慣的改變，而對慢性便秘的治療最終目的是恢復(fù)正常排便習(xí)慣。要告訴患者不要“憋”大便，有大便就排。多鼓勵患者在餐后定時排便，必要時可在排便前清腸或給石蠟油、乳果糖口服，等恢復(fù)正常排便習(xí)慣后停止。對于腸梗阻或巨結(jié)腸以及神經(jīng)性便秘患者，即可加強排便訓(xùn)練，堅持良好的排便習(xí)慣。八、治療

（一）西醫(yī)治療

2、一般治療(3)腹部按摩治療這是一種簡單、易行、容易掌握的治療方法。Ernst對臨床上對照試驗進行系統(tǒng)回顧分析，認為腹部按摩對慢性便秘是一個有效的治療方法。八、治療

（一）西醫(yī)治療

3、藥物治療對于較嚴重的便秘，可酌情應(yīng)用瀉劑和胃腸促動力藥。選擇藥物應(yīng)以盡量減少毒副作用和藥物依賴為原則，應(yīng)避免長期應(yīng)用或濫用刺激性瀉劑。在選擇便秘治療藥物時，僅考慮其療效和起效時間已不符合現(xiàn)代治療的要求，應(yīng)同時考慮該藥物能否長期使用，其安全性如何，以及患者對藥物是否有良好的耐受性。八、治療

（一）西醫(yī)治療

3、藥物治療3.1容積性瀉劑：容積性瀉劑能加速結(jié)腸和全胃腸道運轉(zhuǎn)，吸附水分，使大便松軟易排，緩解便秘和排便緊迫感。果膠、歐車前、燕麥麩等可溶性纖維素有助于保持糞便水分；植物纖維、木質(zhì)素等不溶性纖維素可增加大便量。纖維素制劑的優(yōu)點在于其經(jīng)濟、安全，適用于各級醫(yī)療機構(gòu)。服后1天至數(shù)天即起作用，無全身作用，可長期使用，尤在低纖維膳食、妊娠期、撤退刺激性瀉劑時應(yīng)用為宜。服用時注意多飲水；腸狹窄者應(yīng)慎用。歐車前制劑為天然纖維素，能被細菌降解，可引起產(chǎn)氣增加和腹脹，部分發(fā)生過敏和哮喘等不良反應(yīng)八、治療

（一）西醫(yī)治療

3、藥物治療3.2滲透性瀉劑：主要有鹽類和糖類滲透性瀉藥。3.2.1鹽類瀉劑：硫酸鎂、硫酸鈉、枸櫞酸鎂等。本類藥物是一些不易被腸道吸收而又易溶于水的鹽類離子，服后在腸內(nèi)形成高滲鹽溶液，能吸收大量水分并阻止腸道吸收水分使腸中容積增大，從而對腸黏膜產(chǎn)生刺激，引起腸管蠕動增強而排便。但臨床上多用于腸道檢查前的清腸準備。過量或反復(fù)服用鹽類瀉劑，可引起高鎂血癥、高鈉血癥以及高磷血癥。如有糞便嵌塞、腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、電解質(zhì)紊亂等情況時，應(yīng)避免長期使用。腎功能受損及兒童患者應(yīng)慎用。硫酸鎂可引起宮縮，故孕婦應(yīng)避免使用八、治療

（一）西醫(yī)治療

3、藥物治療3.2滲透性瀉劑：3.2.2糖類瀉藥：聚乙二醇4000(商品名：福松)、乳果糖、山梨醇等。3.2.2.1乳果糖，由于在腸腔內(nèi)被細菌酵解成單糖，增加滲透壓，而山梨醇本身呈高滲狀態(tài)，能攜帶大量水分，引起腹瀉。乳果糖和山梨醇糖漿可在腸道內(nèi)分解成短鏈有機酸而被吸收，分解過程中產(chǎn)生的二氧化碳和水可引起腹部膨脹。用量過大可引起惡心、腹脹、腹瀉和低鉀血癥、高鈉血癥等，禁用于胃腸道梗阻、糖尿病或低糖飲食者。3.2.2.2聚乙二醇4000是一種新的高滲性導(dǎo)瀉劑，其電解質(zhì)溶液難以吸收和分解，便秘患者每日攝人較小劑量即可產(chǎn)生有效的導(dǎo)瀉作用。其特點為：①具有純滲透作用，不引起結(jié)腸脹氣；②不影響電解質(zhì)平衡；③不影響腸黏膜的完整性；④不改變腸道內(nèi)正常的pH值；⑤不含有糖分，糖尿病患者亦可使用；⑥療效持久，耐受性良好。八、治療

（一）西醫(yī)治療

3、藥物治療3.3刺激性瀉劑：含蒽醌類瀉藥、比沙可啶、酚酞、蓖麻油等，這些藥物本身或其體內(nèi)代謝物能夠刺激腸壁，使腸蠕動和黏液分泌增加，減少吸收，促進排便。連續(xù)應(yīng)用這些刺激性瀉藥可引起水瀉和腹痛，出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。這一類藥物很少作為臨床試驗的觀察藥，但如仍不排便時，常用于臨時加用的通便藥物。濫用刺激性藥物，容易依賴和耐藥，造成便秘的頑固性和復(fù)雜性，引起“瀉劑結(jié)腸”。不主張將