阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南

成人睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）中樞性睡眠呼吸暫停綜合征睡眠低通氣綜合征臨床上以O(shè)SAHS最為常見,故本指南重點(diǎn)介紹OSAHS一、OSAHS相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義1.睡眠呼吸暫停(SA)是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流均停止10s以上。2.低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度(幅度)較基礎(chǔ)水平降低50%以上并伴有動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)較基礎(chǔ)水平下降≥4%。3.OSAHS是指每夜7h的睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上,或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea2hypopneaindex,AHI,即平均每小時(shí)睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數(shù))大于或等于5次/h。4.覺醒反應(yīng)是指睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺醒,它可以是較長(zhǎng)的覺醒而使睡眠總時(shí)間縮短,也可以引起頻繁而短暫的微覺醒,但是目前尚未將其計(jì)入總的醒覺時(shí)間,但可導(dǎo)致白天嗜睡加重。5.睡眠片斷是指反復(fù)醒覺導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。6.微覺醒是指睡眠過程中持續(xù)3s以上的腦電圖(EEG)頻率改變,包括θ波、α波和(或)頻率大于16Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。二、主要危險(xiǎn)因素1.肥胖:體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上,體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)≥25kg/m2。2.年齡:成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加;女性絕經(jīng)期后患病者增多,70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。3.性別:男性患病者明顯多于女性。4.上氣道解剖異常:包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等)、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長(zhǎng)過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等。5.家族史6.長(zhǎng)期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠藥物7.長(zhǎng)期重度吸煙8.其他相關(guān)疾病:包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其他神經(jīng)肌肉疾患(如帕金森病)、長(zhǎng)期胃食管反流等。三、臨床特點(diǎn)

夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律,呼吸及睡眠節(jié)律紊亂,反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒,或患者自覺憋氣,夜尿增多,晨起頭痛,白天嗜睡明顯,記憶力下降;并可能合并高血壓、冠心病、肺心病、卒中等心腦肺血管病變,并可有進(jìn)行性體重增加,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智能、行為異常。四、體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目

1.身高、體重,計(jì)算體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2(m2)。

2.體格檢查:包括頸圍、血壓(睡前和醒后血壓)、評(píng)定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查;心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。

3.血細(xì)胞計(jì)數(shù),特別是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)。4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.肺功能檢查6.X線頭影測(cè)量(包括咽喉部測(cè)量)及胸片7.心電圖(ECG)8.病因或高危因素的臨床表現(xiàn)9.可能發(fā)生的合并癥10.部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能五、主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法1.初篩診斷儀檢查:多采用便攜式,大多數(shù)是用多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中的部分進(jìn)行組合,如單純SaO2監(jiān)測(cè)、口鼻氣流+SaO2、口鼻氣流+鼾聲+SaO2+胸腹運(yùn)動(dòng)等,主要適用于基層單位的患者或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過多而不能在睡眠監(jiān)測(cè)室進(jìn)行檢查的一些輕癥患者,用來(lái)除外OSAHS或初步篩查OSAHS患者,也可應(yīng)用于治療前后對(duì)比及患者的隨訪。PSG監(jiān)測(cè)(1)整夜PSG監(jiān)測(cè):是診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。包括二導(dǎo)EEG多采用C3A2和C4A1、二導(dǎo)眼電圖(EOG)、下頜頦肌電圖(EMG)、ECG、口、鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、SaO2、體位、鼾聲、脛前肌EMG等,正規(guī)監(jiān)測(cè)一般需要整夜不少于7h的睡眠。適用指征①臨床上懷疑為OSAHS者②臨床上其他癥狀體征支持患有OSAHS,入夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠③難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥④原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓⑤監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)的低氧程度,為氧療提供客觀依據(jù)⑥評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)OSAHS的治療效果⑦診斷其他睡眠障礙性疾患夜間分段進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)在同一晚上的前2～4h進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè),之后進(jìn)行2～4h的持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)壓力調(diào)定。其優(yōu)點(diǎn)在于可以減少檢查和治療費(fèi)用,只推薦在以下情況采用:①AHI>20次/h,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的睡眠呼吸暫停或低通氣,伴有嚴(yán)重的低氧血癥;②因睡眠后期快動(dòng)眼相(REM)睡眠增多,CPAP壓力調(diào)定的時(shí)間應(yīng)>3h;③當(dāng)患者處于平臥位時(shí),CPAP壓力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件,應(yīng)進(jìn)行整夜的PSG監(jiān)測(cè),并另選整夜時(shí)間進(jìn)行CPAP壓力調(diào)定。午后小睡的PSG監(jiān)測(cè)對(duì)于白天嗜睡明顯的患者可以試用,通常需要保證有2～4h的睡眠時(shí)間(包括REM和非REM睡眠)才能滿足診斷OSAHS的需要,因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果嗜睡程度的評(píng)價(jià)嗜睡的主觀評(píng)價(jià):主要有epworth嗜睡量表(ESS)和斯坦福嗜睡量表(SSS)(表1)?，F(xiàn)多采用ESS嗜睡量表嗜睡的客觀評(píng)價(jià):應(yīng)用PSG對(duì)患者白天嗜睡進(jìn)行客觀評(píng)估。多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT):通過讓患者白天進(jìn)行一系列的小睡來(lái)客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。每2h測(cè)試1次,每次小睡持續(xù)30min,計(jì)算患者入睡的平均潛伏時(shí)間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù),睡眠潛伏時(shí)間<5min者為嗜睡,5～10min為可疑嗜睡,>10min者為正常。六、診斷根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。臨床上有典型的夜間睡眠時(shí)打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡,經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)提示每夜7h的睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上,或AHI大于或等于5次/h。SAHS病情分度根據(jù)AHI和夜間SaO2將SAHS分為輕、中、重度其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn),夜間最低SaO2作為參考病情分度

AHI(次/h)

夜間最低SaO2(%)

輕度

5～20

85～89

中度

21～40

80～84

重度

>40

<80對(duì)全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的危害(1)引起或加重高血壓(晨起高血壓);(2)冠心病、夜間心絞痛、心肌梗死;(3)夜間發(fā)生嚴(yán)重心律失常、室性早搏、心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯;(4)夜間反復(fù)發(fā)作左心衰竭;(5)腦血栓、腦出血;(6)癲癇發(fā)作;(7)癡呆癥;(8)精神異常:焦慮、抑郁、語(yǔ)言混亂、行為怪異、性格變化、幻視、幻聽;(9)肺動(dòng)脈高壓、肺心病;(10)呼吸衰竭;（11）夜間哮喘

(12)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、血液黏滯度增高;

(13)遺尿;

(14)性功能障礙:陽(yáng)痿、性欲減退;

(15)胃食管反流;

(16)神經(jīng)衰弱;(17)糖尿病;(18)肥胖加重;(19)小兒發(fā)育延遲;(20)重大交通事故八、簡(jiǎn)易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)用于基層缺乏專門診斷儀器的單位,主要根據(jù)病史、體檢、SaO2監(jiān)測(cè)等診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)至少具有2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素;尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短、或有小頜或下頜后縮,咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大,懸雍垂肥大,或(甲狀腺功能減退癥,以下簡(jiǎn)稱甲減)、肢端肥大癥,或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常。(2)中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律,或有屏氣、憋醒(觀察時(shí)間應(yīng)不少于15min)(3)夜間睡眠節(jié)律紊亂,特別是頻繁覺醒(4)白天嗜睡(ESS評(píng)分>9分)(5)SaO2監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖可見典型變化、氧減飽和指數(shù)>10次/h符合以上5條者即可做出初步診斷,有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)九、鑒別診斷(1)發(fā)作性睡病:主要臨床表現(xiàn)為白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺,多發(fā)生在青少年,主要診斷依據(jù)為MSLT時(shí)出現(xiàn)異常的REM睡眠。鑒別時(shí)應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測(cè)的結(jié)果,同時(shí)應(yīng)注意該病與OSAHS合并