基于聚類分析的特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)證型研究

中醫(yī)證候的總結(jié)研究一直是近年來中醫(yī)臨床研究的熱點之一。隨著理氣分析技術(shù)在中醫(yī)證候研究中的應(yīng)用，除了傳統(tǒng)的定量分析外，對證候的研究還增加了許多新方法。聚類分析是指把相關(guān)或相似程度高的指標(biāo)歸為一類,能夠較為客觀地反映中醫(yī)證型特征。特發(fā)性肺纖維化(IPF),大致相當(dāng)于中醫(yī)肺痿或肺痹范疇,在間質(zhì)性肺疾病中是治療最為棘手的。為使IPF的辨證分型更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),筆者對131例IPF患者進(jìn)行了中醫(yī)辨證分型的調(diào)查研究和聚類分析,并對辨證分型的調(diào)查結(jié)果與聚類結(jié)果進(jìn)行比較?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。1對象和方法1.1數(shù)據(jù)來源2009年8月至2010年11月在中日友好醫(yī)院呼吸內(nèi)科和中醫(yī)呼吸科收住院的特發(fā)性肺纖維化患者。1.2標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含西醫(yī)診斷符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會IPF診斷標(biāo)準(zhǔn),病情嚴(yán)重程度屬輕中度患者。性別、年齡不限。1.3實時圖像信息,實時診斷利用2008年度國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項研究平臺,通過臨床信息采集系統(tǒng),由經(jīng)過培訓(xùn)考核合格的臨床研究人員實時采集患者的中醫(yī)四診信息及中西醫(yī)診斷,并輸入Epidata3.1數(shù)據(jù)庫。1.4數(shù)據(jù)處理方法將患者的中醫(yī)四診信息及中西醫(yī)診斷從Epidata3.1數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入到SPSS17.0數(shù)據(jù)庫。1.5中醫(yī)四診信息指標(biāo)篩選首先對所有癥狀、舌、脈進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計分析(frequenciesanalysis),刪除中醫(yī)四診信息指標(biāo)中出現(xiàn)頻率很小(小于2)的變量。1.6聚類參數(shù)類間相似系數(shù)的計算對患者的四診信息進(jìn)行分層聚類:變量(R型)聚類分析,根據(jù)聚類中心將其分為2-5類。聚類參數(shù)(類間相似系數(shù))選用最近鄰法(furthestneighbor)作為聚類方法,皮爾遜相關(guān)作為測度變量間相似性的方法,最小類數(shù)值選擇為2,最大類數(shù)值選擇為5。聚類完成后運用主成分分析進(jìn)行降維處理,以獲得主要聚類指標(biāo)。2結(jié)果2.1不同年齡罪犯的葉片至病料情況共收集病例131例,年齡最小33歲,最大80歲,平均(61.63±11.0)歲;其中男85人,占65.6%,女46人,占34.4%;平均病程(3.1±1.5)年;合并高血壓病26例,冠心病13例,糖尿病11例,其他疾病9例。2.2常見的中小型頻率調(diào)查收集的患者的癥狀共33個。癥狀頻率最高的是胸悶118例,占90.1%;其次是咯痰,占84.7%;其后依次是咳嗽、氣短、憋氣、胸悶等。2.3更薄、薄、色患者舌質(zhì)多見紫黯、黯紅、淡黯;從苔質(zhì)上看,苔膩多見,其次是薄、厚,苔色多見黃色,其次白色。脈象頻次>50次的依次是弦滑、弦、滑、弦細(xì)、沉細(xì)、細(xì)、結(jié)代、沉、沉弦。2.4血證型、痰濁證型患者臨床辨證診斷結(jié)果中,氣虛證最多,128例,占72.85%,其次是血瘀證型119例,占49.93%,痰濁證103例,占49.41%;其后依次是陰虛>陽虛>氣滯>寒凝。2.5臨床癥狀及病理變化指標(biāo)聚類結(jié)果顯示聚成2類時第1類有動喘、憋氣、胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、疲乏無力、唇甲紫暗、善太息、納呆、腹脹、腰膝酸軟、頭眩等癥狀,第2類有咯吐涎沫、發(fā)熱、咽癢、惡風(fēng)、汗出、心慌、煩躁、惡寒、咽燥而渴、脅痛等。聚成3類分別為第1類包括動喘、憋氣、胸悶、氣短、咳嗽咯痰、疲倦乏力、唇甲色暗、善太息、納呆、腹脹、腰膝酸軟、頭眩等癥狀;第2類包括咯吐涎沫、發(fā)熱、咽癢、惡風(fēng)、煩躁、惡寒、咽燥而渴、脅痛、食少消瘦、面色萎黃、面色晄白、口渴欲飲等,第3類有汗出、面色晦暗。聚成4類時是第1類有動喘、憋氣、胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、疲倦乏力、唇甲紫暗、善太息、納呆、腹脹、頭眩燈,第2類有咯吐涎沫、發(fā)熱、咽癢、惡風(fēng)、惡寒、咽燥而渴、脅痛、食少消瘦、面色萎黃、口渴欲飲、小便赤;第3類有汗出、心慌面色晦暗、口粘膩;第4類有面色晄白、口淡、胸脅脹滿、小便清。聚成5類時第1類包括有動喘、憋氣、胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、疲倦乏力,類肺腎氣虛,肺失宣肅證候;第2類有咯痰涎沫、發(fā)熱、惡風(fēng)、煩躁(熱)、惡寒、咽燥而渴、脅痛、食少消瘦、面色萎黃、口渴欲飲、小便赤,代表肺氣陰兩虛證;第3類有汗出、心慌、面色晦暗,代表心氣虛證;第4類有唇甲紫暗、善太息、納呆、腹脹、腰膝酸軟、頭眩,代表氣滯血瘀證;第5類有面色晄白,口淡,胸脅脹滿、小便清,代表肺脾氣虛證。結(jié)合臨床實際及聚類分析結(jié)果,認(rèn)為聚為5類比較符合IPF中醫(yī)臨床實際。以5類為證候劃分標(biāo)準(zhǔn),131例患者經(jīng)主成分降維分析后,最終所占比例如表1。3中醫(yī)證型聚類分析特發(fā)性肺纖維化(IPF)是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病,主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化。迄今,對肺纖維化尚沒有一種令人滿意的治療方法。西醫(yī)臨床常用的藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑/細(xì)胞毒藥物和抗纖維化制劑。本課題組認(rèn)為,IPF屬中醫(yī)“肺痿”病范疇,對慢性進(jìn)展期IPF盡早采用中醫(yī)藥手段干預(yù)有利于患者癥狀的改善,筆者在進(jìn)行2008年度國家中醫(yī)藥管理局IPF多中心中醫(yī)臨床試驗的基礎(chǔ)上,利用課題平臺同期進(jìn)行了初步IPF證候規(guī)律觀察研究工作得出初步結(jié)論(見表1)。以往有不少學(xué)者對肺纖維化證候工作進(jìn)行了一些研究。如宋建平等按照《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學(xué)》癥狀計量辨證標(biāo)準(zhǔn),對408例肺纖維化患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行了中醫(yī)證型研究,結(jié)果表明基本證型多見肺氣虛、肺陽虛、腎氣虛、腎陽虛、肺腎氣虛、肺腎陽虛等,其中肺氣虛為最基本的證型;最終證型診斷中肺腎氣陽兩虛型比例最高,其次是肺氣陽兩虛兼痰濁、肺脾氣陽兩虛型。本課題組根據(jù)近些年出現(xiàn)的聚類分析等多元統(tǒng)計方法,對131例病情輕中度患者進(jìn)行了證型研究。結(jié)果初步表明,穩(wěn)定期特發(fā)性肺纖維化患者可分為肺腎氣虛證、肺氣陰兩虛證、心氣虛證、氣滯血瘀證及肺脾氣虛證等5類較為合適,這樣既符合統(tǒng)計學(xué)要求,也較符合臨床實際,聚類分析后主成分降維處理,可見肺腎氣虛證比例最高,約35.1%,這些結(jié)果與上述研究有一定吻合;差別較大處提出心氣虛證,可值得進(jìn)一步商榷;但I(xiàn)PF確實在病情進(jìn)展中會出現(xiàn)肺動脈高壓、肺源性心臟病等病理改變。另外,課題組多年前曾提出,“肺痿無論虛寒、虛熱或寒熱錯雜,其病久必有瘀血”,其因缺氧所致的瘀血見癥極為普遍,故其治療?！安捎没钛?佐以補(bǔ)虛(或滋陰,或溫肺等)”。觀之目前中醫(yī)臨床,仍廣泛采用活血益氣等法治療IPF。本研究顯示,氣滯血瘀證約占IPF穩(wěn)定期的17.6%,基本符合臨床實際情況,值得進(jìn)一步探討。但本組觀察為單中心資料,樣本量偏少,地域代表性也不夠廣。影響中醫(yī)證候表現(xiàn)因素眾多,如合并癥、年齡、疾病程度等都可能對證候觀察收集造成偏倚,而中醫(yī)證候是由不同的證素(維),在疾病不同的階段,通過不同形式和強(qiáng)度的關(guān)聯(lián)(階),形成一個動態(tài)的復(fù)雜巨系統(tǒng),一種方法難以窺其全貌。多元統(tǒng)計分析善于對多個因素同時進(jìn)行研究,不易遺漏主要信息,便于控制干擾因素對結(jié)果所造成的影響,從而有利于從不同角度揭示疾病的證候分類特點。但在其單獨運用時都存在