文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。#2020年4月19日醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

及持續(xù)改進方案XXXXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進一步強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實及持續(xù)改進。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員：院長副主任委員：副院長委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責：（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改進服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（二）質(zhì)量管理小組1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組組長：科室主任副組長：科室護士長成員：各科室成員科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責：（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。（2）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案一、成立組織機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃領(lǐng)導小組組長：院長副組長：副院長成員：各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。二、需要改進的內(nèi)容均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部；責任人：各科室負責人1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強全員培訓，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。5.完善技術(shù)準入制度，做好新技術(shù)審核準備和申請工作。（二）病歷書寫責任人：各科科主任.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的講解和學習；.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；.體檢的全面