1泌尿系統(tǒng)癥狀學(xué)SymptomatologyofUrinarySystem泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖2泌尿系統(tǒng)組成：腎、輸尿管、膀胱、尿道及血管、神經(jīng)功能：尿液的生成、排泄、內(nèi)分泌器官，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，排泄廢物、毒素--維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定3教學(xué)目的和要求

泌尿系統(tǒng)疾病常見癥狀的概念、形成機(jī)制、病因。血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特點(diǎn)。鑒別腎小球源性與非腎小球源性血尿。蛋白尿的定義、分類。水腫的常見原因、發(fā)生機(jī)制、臨床特征、診斷要點(diǎn)。

4

主要內(nèi)容尿異常尿量異常排尿異常尿成分異常水腫腰痛

5尿量異常:少尿與無尿、多尿排尿異常:尿頻、尿急、尿痛尿成分異常:尿色異常（血尿）、蛋白尿尿異常6尿量異常少尿與無尿多尿7少尿與無尿OliguriaandAnuriaDefinition（定義）

Oliguria <400ml/d或<17ml/h Anuria <100ml/d或0ml/12h(正常人24小時(shí)尿量平均為1500ml）Classification（分類）腎前性 pre-renal 腎性 renal腎后性 post-renal8少尿與無尿的分類腎前性腎后性腎實(shí)質(zhì)性9

Pre-renalOliguria本質(zhì)：腎臟無器質(zhì)性損害腎臟灌注不足腎小球率過濾少尿

血容量不足絕對(duì)不足：大出血、脫水相對(duì)不足：嚴(yán)重的低蛋白血癥、敗血癥、休克心排出量減少：心力衰竭、心包填塞腎血管阻塞

10Post-renaloliguria本質(zhì)：尿路梗阻,雙側(cè)尿路腔內(nèi)阻塞：結(jié)石、血塊尿路管壁狹窄：腫瘤、瘢痕尿路腔外壓迫：前列腺病變、腫瘤11腎結(jié)石12Renaloliguria本質(zhì)：腎實(shí)質(zhì)器質(zhì)性病變

各種原因腎實(shí)質(zhì)疾病腎小球及腎小管損傷少尿或無尿腎小球疾病(RPGN)腎小管疾病(ATN)

腎間質(zhì)疾病(AIN)

腎血管疾病

13少尿的診斷思路(1)腎前性少尿 病史、體征：具有引起腎臟灌注不良的疾病 輔助檢查：尿常規(guī)比重高 腎小管功能良好 尿素氮(mg)/血肌酐(mg)20:1

證實(shí)：糾正原發(fā)?。ɑ蛘T因）后尿量、腎功能正常明確誘因尿量↓比重↑BUN/SCr↑血RBC壓積↑中心靜脈壓↓14少尿的診斷思路(2)腎性少尿特點(diǎn)：

病史、體征、輔助檢查腎實(shí)質(zhì)性疾病

水腫高血壓少尿無尿尿常規(guī)異常（蛋白尿血尿）腎功能檢查腎小管功能異常

基礎(chǔ)腎臟病病因小管功能損害血尿蛋白尿腎小管壞死腎炎綜合征腎衰竭15少尿的診斷思路(3)腎后性少尿特點(diǎn)： 突然完全無尿，可反復(fù)發(fā)作，尿常規(guī)可正常 尿路梗阻的形態(tài)學(xué)改變 （B超、腹平片、IVP、CT等）證實(shí)：糾正原發(fā)病，解除梗阻后，尿量正常

16多尿

Polyuria多尿：超過2500ml/d尿崩癥：超過4000ml/d17多尿

Polyuria水利尿：此型特點(diǎn)是低滲尿水?dāng)z入過多：腎臟排水過多：

中樞性尿崩癥：由于抗利尿激素（ADH）減少或缺乏，腎遠(yuǎn)曲小管重吸收水分下降所致

腎性尿崩癥：藥物、炎癥、代謝等因素?fù)p傷腎臟髓質(zhì)高滲狀態(tài)或破壞了腎小管上皮細(xì)胞對(duì)腎ADH的反應(yīng)所致18多尿

Polyuria溶質(zhì)利尿：此型特點(diǎn)是高滲尿或等滲尿有機(jī)物質(zhì)排泄過多：葡萄糖(糖尿病)電解質(zhì)排泄過多：梗阻后利尿、腎移植后利尿、急性腎衰恢復(fù)期利尿溶質(zhì)利尿藥：甘露醇等水和溶質(zhì)混合性利尿：此型特點(diǎn)是低滲尿，但溶質(zhì)排泄明顯增多19尿量異常:少尿與無尿、多尿排尿異常:尿路刺激征尿色異常:血尿尿異常20排尿異常

—尿路刺激征尿路刺激征:

尿頻：Frequentmicturition尿急：Urgentmicturition尿痛：Dysuria

正常人：4-6次/日間0-2次/夜間200-400ml/次尿量

21

尿路刺激征

—

Etiology

尿頻：指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)明顯超過正常生理性尿頻：精神緊張、飲水過多、氣候寒冷

特點(diǎn)：每次尿量不少，不伴隨其他癥狀病理性尿頻：可見以下二種臨床特點(diǎn)

22病理性尿頻排尿次數(shù)增多、排尿量正常、24小時(shí)總尿量增多。排尿次數(shù)增多、排尿量減少、甚至無尿排出。

尿崩癥糖尿病急性腎功能衰竭多尿期膀胱占位病變膀胱外腫塊壓迫、侵潤激惹膀胱-反射性尿頻下尿路梗阻 23排尿異常

—尿路刺激征尿急和尿痛尿急:指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制。尿痛：指患者排尿時(shí)感恥骨上區(qū)，會(huì)陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。24排尿異常

—尿路刺激征尿急和尿痛膀胱、尿道、前列腺炎癥結(jié)石腫瘤神經(jīng)源性膀胱（Nervousbladder)25尿路刺激征

—診斷思路(1)

病史采集：排尿情況伴隨癥狀診療經(jīng)過既往病史26尿路刺激征

—診斷思路(2)

體檢：各輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛腎區(qū)扣擊痛腹部有無包塊前列腺檢查27尿路刺激征

—診斷思路(3)輔助檢查：尿常規(guī)尿培養(yǎng)尿沉渣找結(jié)核桿菌、結(jié)核菌培養(yǎng)生化檢查B超膀胱鏡靜脈腎盂造影（IVP）28尿量異常:少尿與無尿、多尿排尿異常:尿路刺激征尿成分異常:尿色異常（血尿）、蛋白尿尿異常29尿色異?！騂ematuria

臨床常見的癥狀，雖病因復(fù)雜，主要還是由泌尿系統(tǒng)本身疾病引起。常由肉眼觀察、試條法檢測(cè)和顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)。

30尿色異?！騂ematuria

Definition鏡下血尿microscopichematuria:尿中RBC增多:

>3/HP(10ml,1500/min,5min)肉眼血尿（grosshematuria）：≥1ml血液/L 31血尿

—Etiology（1）泌尿系統(tǒng)本身疾病：（98%）腎內(nèi)科疾?。焊餍湍I小球腎炎、泌尿系感染、遺傳性腎炎等。泌尿外科疾?。好谀蛳到Y(jié)石、腫瘤、創(chuàng)傷、息肉等。

32血尿—Etiology（2）

全身性疾?。貉翰。哼^敏性紫癜、白血病

、血友病等免疫性疾?。篠LE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎感染性疾?。毫餍行猿鲅獰帷⊙Y心血管疾?。撼溲孕牧λソ?、感染性心內(nèi)膜炎藥物副作用：CTX、抗凝藥、水楊酸類、磺胺等非炎癥性：運(yùn)動(dòng)性血尿、直立性血尿33血尿—Etiology（3）

泌尿系統(tǒng)鄰近器官疾?。杭毙躁@尾炎盆腔炎結(jié)腸、直腸、盆腔腫瘤等34

確定是否真性血尿 紅色尿非血尿 血尿假性血尿 真性血尿腎小球性血尿 非腎小球性血尿紅色尿: 藥物：利福平 食物：甜菜 月經(jīng)

肌紅蛋白尿血紅蛋白尿血尿—診斷思路（1）35血尿—診斷思路（2）泌尿道基本構(gòu)成腎 上尿路輸尿管膀胱 下尿路尿道（后尿道、前尿道）

36血尿—診斷思路（2）

初步確定血尿部位尿三杯試驗(yàn)： 初段血尿：尿道病變 終末血尿：膀胱三角區(qū)、膀胱頸及后尿道 全程血尿：腎臟、輸尿管37血尿—診斷思路（3）病史：血尿是否與上呼吸道感染有關(guān)、家族史、伴隨癥狀血尿來源：內(nèi)科性血尿（腎小球源性）：紅細(xì)胞大小不等、形態(tài)多型、血紅蛋白分布不均一外科性血尿（非腎小球源性）：紅細(xì)胞大小一致、形態(tài)相似、血紅蛋白分布均一輔助檢查：尿蛋白定量沉渣查管型腎功能腎活檢尿脫落細(xì)胞膀胱鏡IVPB超、CT38血尿—診斷思路（4）

內(nèi)科性血尿特點(diǎn)：

全程、無痛、不凝、伴蛋白尿/RBC管型、變形、具有腎病的其他表現(xiàn)39血尿—診斷思路（4）顯微鏡下尿紅細(xì)胞掃描電鏡下尿紅細(xì)胞4041424344

紅細(xì)胞容積分布曲線--微粒容積分析儀RBC數(shù)非腎小球 腎小球 混合性45尿量異常:少尿與無尿、多尿、夜尿增多排尿異常:尿頻、尿急、尿痛尿成分異常:尿色異常（血尿）、蛋白尿尿異常46蛋白尿Proteinuria

定義：正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg，若尿蛋白定性試驗(yàn)陽性或尿定量試驗(yàn)超150mg/24h，稱為蛋白尿。蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等價(jià)于++++5.047常見病因體位性蛋白尿:多見于青少年，立位出現(xiàn)、臥位消失。功能性:見于劇烈運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱或高溫。腎小球疾病:如急性、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、狼瘡腎炎等。腎小管間質(zhì)疾病:如腎盂腎炎、急慢性間質(zhì)性腎炎等。

48發(fā)生機(jī)制腎小球?yàn)V過膜損傷或通透性增加腎小管重吸收減少蛋白溢出增多腎小管和尿路細(xì)胞的排泄增多腎組織破壞體位和運(yùn)動(dòng)的影響49蛋白尿—診斷思路蛋白尿分辨真性與假性蛋白尿判斷蛋白尿是生理性或病理性確定蛋白尿的程度確定尿蛋白的選擇性蛋白尿定量確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病50分辨真性與假性蛋白尿假性蛋白尿常見于：尿中混入血液、膿液、分泌物等，致尿蛋白定性試驗(yàn)陽性。尿液長時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶、尿混濁，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清。藥物如利福平、山道年等可使尿色混濁，但蛋白尿定性反應(yīng)呈陰性。51判斷蛋白尿

是生理性或病理性真性蛋白尿生理性蛋白尿：功能性、體位性病理性蛋白尿：腎小球性、腎小管性、溢出性、組織性52生理性蛋白尿功能性蛋白尿一般為暫時(shí)性的，尿蛋白量＜1g/24h，以中分子白蛋白為主，見于劇烈運(yùn)動(dòng)后或發(fā)熱以及寒冷、高溫、精神緊張等交感神經(jīng)高度興奮等狀態(tài)，原因去除后，蛋白尿即可消失。53生理性蛋白尿體位性蛋白尿一般＜1g/24h，立位明顯，又稱為胡桃夾現(xiàn)象，多見于瘦長體型的兒童及青少年。系由于左腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的夾角在直立位時(shí)壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。54病理性蛋白尿指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病及遺傳性疾病所致的蛋白尿。特點(diǎn)：尿蛋白持續(xù)不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等；也可呈單純性蛋白尿。55病理性蛋白尿的類型腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿組織性蛋白尿56腎小球性蛋白尿

（glomerularproteinuria）由于腎小球?yàn)V過膜孔徑和（或）屏障電荷屏障損傷，而對(duì)血漿蛋白通透性增高所致。特點(diǎn)：蛋白量常較大，范圍1～3g/d；成分以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。見于各類腎小球疾病，如慢性腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等

57腎小管性蛋白尿（tubularproteinuria）腎小管損傷，對(duì)腎小球?yàn)V出蛋白質(zhì)的回吸收障礙所致。特點(diǎn)：尿蛋白總量較少，一般＜2g/d；且僅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結(jié)合蛋白等為主。見于各類腎小管間質(zhì)疾?。喝缒I盂腎炎、急性腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎等。

58溢出性蛋白尿

（overflowproteinuria）血循環(huán)中某些較小分子量的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，超過腎小管重吸收極限而出現(xiàn)的。特點(diǎn)：①有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)??；②尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質(zhì)；③早期腎小球功能正常。見于多發(fā)性骨髓瘤時(shí)的輕鏈蛋白尿、橫紋肌溶解的肌紅蛋白尿等。59組織性蛋白尿

（historiesproteinuria)

腎組織被破壞釋放入尿或腎小管分泌蛋白增多所致蛋白尿特點(diǎn)：一般尿蛋白＜0.5g/d，很少>1.0g/d多見于腎盂腎炎、尿路腫瘤等60確定蛋白尿的選擇性測(cè)定尿中的IgG和轉(zhuǎn)鐵蛋白

IgG/轉(zhuǎn)鐵蛋白<0.1稱選擇性蛋白尿IgG/轉(zhuǎn)鐵蛋白>0.2稱非選擇性蛋白尿61確定蛋白尿的選擇性選擇性蛋白尿：腎小球受損較輕，中、小分子量白蛋白濾出，說明腎小球?yàn)V過膜的選擇性好，預(yù)后較好。常見于微小病變型腎病和糖尿病腎病早期。非選擇性蛋白尿：腎小球損傷嚴(yán)重，合并有大分子量的蛋白質(zhì)濾出，說明腎小球的濾過膜的選擇性差。如增殖性、局灶性硬化型、膜型和膜增殖型腎小球腎炎。62蛋白尿定量腎小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上時(shí)常為腎小球病變引起的當(dāng)尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血癥時(shí)稱為腎病綜合征63確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過低、高血壓、血脂升高常見于腎病綜合征如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等--多為急、慢性腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球疾病，腎動(dòng)脈硬化等如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細(xì)胞增多，出現(xiàn)膿尿、白細(xì)胞管型，尿培養(yǎng)有致病菌--見于腎盂腎炎64確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病應(yīng)用抗菌藥物、鎮(zhèn)痛藥或其它化學(xué)藥品后出現(xiàn)蛋白尿--藥物性腎損害如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史--Alport綜合征（遺傳性腎?。?5水腫

Edema

66水腫Edema

定義:

指過多的液體積聚在血管外的組織間隙中，使組織腫脹。67

68

水腫Edema局部性水腫：毛細(xì)血管通透性

組織間隙淋巴回流局部靜脈回流全身性水腫：水鈉潴留

毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓

血漿膠體滲透壓69局部性水腫—下肢靜脈曲張70幾種常見全身性水腫

腎源性水腫

Renaledema心源性水腫

Cardiacedema肝源性水腫

Hepaticedema營養(yǎng)不良性水腫

Nutritional

edema粘液性水腫

Myxedema藥物性水腫

Pharmacaledema特發(fā)性水腫

Idiopathicedema71

病因慢性腎小球腎炎腎病綜合癥急性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球疾病

腎源性水腫

RenalEdema水鈉潴留毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓

血漿膠體滲透壓72腎源性水腫

RenalEdema臨床特點(diǎn)晨起有眼瞼及面部水腫水腫部位與體位關(guān)系不大同時(shí)伴高血壓、尿改變、腎功能損害7374757677心源性水腫

CardiacEdema臨床特點(diǎn)水腫首先出現(xiàn)在機(jī)體的下垂部位水腫可隨體位的改變而改變基礎(chǔ)心臟疾病全身靜脈淤血的表現(xiàn) 心臟增大頸靜脈怒張肝腫大頸靜脈回流征+78

肝源性水腫

HepaticEdema臨床特點(diǎn)腹水，門靜脈高壓表現(xiàn)水腫常見于踝部頭部和上肢一般無水腫肝功能異常、門靜脈高壓門靜脈高壓低蛋白血癥繼發(fā)醛固酮

肝淋巴液生成

79

全腹膨?。ǜ顾└共客庑?0營養(yǎng)不良性水腫NutritionalEdema臨床特點(diǎn)消瘦體重下降水腫見于踝部及下肢嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)漿膜腔積液低蛋白血癥維生素B1缺乏組織松弛組織壓低81粘液性水腫

Myxedema病理特征：粘多糖在組織和皮膚堆積臨床特點(diǎn)水腫呈非凹陷性顏面及雙下肢較明顯伴甲狀腺功能減退表現(xiàn)8283藥物性水腫

PharmacalEdema臨床特點(diǎn)水腫發(fā)生在藥物治療過程中停藥水腫可逐漸消退各種激素、胰島素、降壓藥84特發(fā)性水腫

IdiopathicEdema臨床特點(diǎn)臨床幾乎僅見于婦女水腫常見于機(jī)體下垂部位月經(jīng)期或勞累后加重常伴心悸、焦慮、失眠等85水腫—診斷思路（1）病史采集水腫發(fā)生的快慢、部位和時(shí)間水腫的伴隨癥狀診治經(jīng)過既往史86水腫—診斷思路（2）體檢皮膚和水腫：部位、有無凹陷、皮膚情況。注意